吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科 宮路路，鄭 戈，曲宏圖，姜偉棟

自1991年荀祖武醫(yī)師在云南曲靖開展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)已開展30年，得益于前輩們不懈的努力與推廣，隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的更新，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用更加廣泛，從簡(jiǎn)單的膽囊切除，到復(fù)雜的胰十二指腸切除等,以往禁忌證有逐漸成為適應(yīng)證，使患者有了更大的獲益。腹腔內(nèi)出血性疾病，多以腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷或破裂為主，常見有外傷性脾破裂、外傷性肝破裂或肝癌自發(fā)破裂等。以往認(rèn)為，腔鏡器械不能及時(shí)有效地達(dá)到止血目的，沒有術(shù)者手的觸覺，且腹腔出血多合并循環(huán)血量不足，多年來仍以開腹手術(shù)為主。隨著手術(shù)技巧的提升，手術(shù)設(shè)備及器械的進(jìn)步，腹腔出血性疾病不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。2016年5月至今筆者收治了6例脾破裂患者，均行急診腹腔鏡脾切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹；其中男3例，女3例；26～55歲。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)研討會(huì)脾破裂分級(jí)，Ⅰ級(jí)為脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)性輕度損傷，裂傷長(zhǎng)度<5 cm，深度<1 cm；Ⅱ級(jí)為脾裂傷長(zhǎng)度>5 cm，深度>1 cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)為脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)為脾廣泛破裂，或脾蒂脾動(dòng)靜脈主干受損?；颊叻旨?jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前通過CT檢查，提示脾周、肝周或盆腔積血，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，或經(jīng)擴(kuò)容治療生命體征平穩(wěn)。參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，排除有上腹部手術(shù)史的患者[1]?；颊呷∮倚迸P位[2]，游離脾蒂后采用腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂。切割閉合器離斷脾蒂安全性高，胰瘺發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間短。其中1例車禍外傷患者合并小腸破裂，同時(shí)行腸修補(bǔ)術(shù)。1例肝癌破裂，行急診腹腔鏡左外葉加部分S4a切除術(shù)(圖1、圖2)?；颊呔谛g(shù)后6～7 d出院，或轉(zhuǎn)其他科室治療骨折等。如脾破裂嚴(yán)重、出血迅速、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹[3]。

圖1 合并肝癌破裂 圖2 術(shù)中同時(shí)行左外葉及部分S4切除術(shù)

討 論 我國(guó)腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過30年的發(fā)展，進(jìn)步極大，手術(shù)范圍已覆蓋幾乎所有傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其中胃腸、結(jié)直腸外科已非常成熟。腹腔鏡在肝臟胰腺外科起步晚，手術(shù)難度大，解剖關(guān)系更加復(fù)雜，但經(jīng)過近十年的發(fā)展，包括腹腔鏡胰十二指腸切除、肝切除、膽管癌包括肝門部膽管癌根治性切除，均可采用腹腔鏡完成。大流量腹部外科中心，腹腔鏡手術(shù)率超過60%，甚至達(dá)80%。熟練的鏡下縫合技術(shù)是瓶頸，突破鏡下縫合技術(shù)是完成復(fù)雜手術(shù)的技術(shù)支撐與保障。

腹腔出血性疾病具有起病急、病情進(jìn)展快、患者多合并循環(huán)血量不足甚至休克等情況，臨床處理較緊急，因此許多外科醫(yī)生懼怕腹腔鏡下失去手的觸感，擔(dān)心手術(shù)難以完成，或不具備熟練的鏡下縫合技術(shù)，而選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。同時(shí)雖然部分研究顯示，腹腔鏡在鈍性腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用前景良好，但缺乏隨機(jī)對(duì)照研究[4]，也是腹腔鏡診治腹腔出血性疾病的缺憾。

腹腔鏡手術(shù)在腹腔出血性疾病的診斷與治療中具有很大優(yōu)勢(shì)，診斷的同時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)治療；如果治療困難，確診后再轉(zhuǎn)手輔助或開腹手術(shù)，會(huì)更加有目地性。腹腔鏡脾切除術(shù)最初由Delaitre完成[5]，脾破裂的腔鏡治療則開展較晚。在外傷性脾破裂中，患者生命體征平穩(wěn)，或經(jīng)過積極擴(kuò)容處理平穩(wěn)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌，可行腹腔鏡脾切除術(shù)[6]。而腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后康復(fù)、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。

外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)，宜采用右下斜臥位;也可選擇右側(cè)臥位，但體位擺放較右下斜臥位略顯繁瑣。入腹后用超聲刀迅速切斷脾胃韌帶，顯露脾，如能顯露破裂出血處，可采用紗布?jí)浩妊泳彸鲅Ｑ杆俅蛲ㄆ⒌俸蠓剿淼?，用腔鏡切割閉合器切斷脾蒂。如脾蒂游離困難，可不必強(qiáng)求一次性完成切割閉合。有條件的醫(yī)院也可嘗試行部分脾切除術(shù)。合并肝癌破裂時(shí)，肝癌破裂出血多較緩慢。對(duì)于左外葉、左半肝、肝臟邊緣或表面的腫瘤，腹腔鏡下肝癌切除或區(qū)段切除仍具有較大優(yōu)勢(shì)。超聲刀的熟練使用、鏡下縫合技術(shù)是手術(shù)成功的保障。但對(duì)于巨大肝癌、右半肝肝癌破裂的患者，手術(shù)切除難度大，不宜常規(guī)行腹腔鏡下切除,但腔鏡探查可作為常規(guī)檢查方式。