莊彩娟，林莉珍，明建青，梁小娟

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

心源性休克(PCCS)，雖發(fā)生率較低約為0.5%~2.0%，但由于預(yù)后較差，因此需要積極治療[1]。而常規(guī)藥物和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)效果較差，機(jī)械循環(huán)輔助裝置如體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)，治療PCCS為ECMO循環(huán)輔助的治療，效果顯著[2]。作為一種有效的體外心肺支持治療體系，通常采用血管位置表淺、容易暴露、操作便捷的股動(dòng)、靜脈插管，選取此方法得優(yōu)勢(shì)為，易于通路建立和管路撤除[3]。并可有效地避開(kāi)患者的重要地區(qū)，如頸部及胸部，因此對(duì)于PCCS的患者而言，可以達(dá)到不妨礙施行心外按壓操作的效果[4]。但是股動(dòng)脈插管有可能阻塞股動(dòng)脈灌注下肢血流，造成下肢缺血。因此雖然實(shí)施ECMO輔助治療達(dá)到治療疾病效果的同時(shí)，也使得患者成為了下肢壓力性損傷的高發(fā)人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及檢查結(jié)果均符合心源性休克相關(guān)指征；年齡≥18歲；患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療未見(jiàn)明顯效果；符合ECMO相關(guān)治療指征；患者及家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重大出血；伴有惡性腫瘤；伴有重癥顱腦損傷或多臟器功能衰竭等危重疾病；治療前即伴有凝血功能異常。將在我院（2019年1月至2020年12月時(shí)期）收治以心源性休克患者實(shí)施體外膜肺氧合ECMO治療的患者總計(jì)48例，根據(jù)治療后是否發(fā)生下肢缺血性損傷為分組標(biāo)準(zhǔn)，將7例發(fā)生損傷的患者納入損傷組，另41例未發(fā)生損傷的患者則納入非損傷組。

1.2 方法

常規(guī)麻醉，患者保持仰臥位，將肝素涂抹在ECMO套裝管路上，以經(jīng)皮穿刺動(dòng)靜脈插管置管法 留置導(dǎo)管，具體方法：于患者股骨溝韌帶處做一縱行切口，逐層將患者股動(dòng)脈及股靜脈游離，行股動(dòng)脈及股靜脈插管，根據(jù)患者具體情況，對(duì)其采取股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管等預(yù)防性治療措施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組差異性，分析下肢缺血性損傷的危險(xiǎn)因素及防控護(hù)理措施。調(diào)查方法 根據(jù)患者治療后是否出現(xiàn)下肢缺血性損傷將其分為損傷組及未損傷組，比較兩組患者性別、年齡、體重、是否放置旁路、ECMO治療前心臟驟停情況、平均動(dòng)脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、血乳酸水平、ECMO插管時(shí)間、ECMO輔助治療時(shí)間及ECMO插管深度等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩組差異性比較

兩組患者在性別、平均動(dòng)脈壓、ECMO插管深度相比，差異（P>0.05）無(wú)意義。而損傷組患者的年齡高于未損傷組，體重重于未損傷組、放置旁路例數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)低于未損傷組，而心臟驟停發(fā)生率、乳酸血氧指標(biāo)高于未損傷組，且未損傷組插管時(shí)間與輔助治療時(shí)間更短，差異（P<0.05）有意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者兩組差異性比較 （±s） [n，(%)]

表1 兩組患者兩組差異性比較 （±s） [n，(%)]

因素 損傷組（7例） 未損傷組（41） χ2/t P性別 男/女 4/3 23/17 0.000 0.986年齡（歲） 56.05±3.73 49.76±1.44 8.086 0.000體重（kg） 61.17±4.94 57.43±2.61 3.030 0.004放置旁路 3（42.86） 38（92.68） 9.959 0.002心臟驟停 4（57.14） 8（19.51） 4.516 0.034平均動(dòng)脈壓（mmHg） 62.67±4.17 64.13±4.38 0.820 0.416左室射血分?jǐn)?shù) 0.16±0.03 0.24±0.09 2.312 0.025血乳酸指標(biāo)（mmol/L） 15.05±2.73 5.61±1.57 13.078 0.000 ECMO指標(biāo)插管時(shí)間（min） 22.17±4.84 16.53±3.71 3.558 0.001輔助治療時(shí)間（h） 96.36±4.18 79.94±3.75 10.542 0.000插管深度（cm） 14.85±2.06 15.67±2.58 0.796 0.430

2.2 兩組治療后下肢缺血性損傷多因素logistic回歸分析

比較高齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO插管時(shí)間及輔助治療時(shí)間較長(zhǎng)，則對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有促進(jìn)作用，而放置旁路、左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有抑制作用，差異（P<0.05）有意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后下肢缺血性損傷多因素 logistic回歸分析比較

3 討論

心源性休克為臨床危重癥，患者預(yù)后普遍較差。ECMO作為體外循環(huán)支持治療的一種，幫助維持患者心功能，為治療贏(yíng)得時(shí)間[6]。但患者心功能降低，加之治療時(shí)間較長(zhǎng)，操作相對(duì)復(fù)雜，極易出現(xiàn)下肢缺血性損傷等并發(fā)癥。本研究中，納入48例患者中，其中的7例出現(xiàn)下肢缺血性損傷，概率為14.58%，表明目前心源性休克患者經(jīng)ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷頻率較高。兩組患者在性別、平均動(dòng)脈壓、ECMO插管深度相比，差異（P>0.05）無(wú)意義。而損傷組患者的年齡高于未損傷組，體重重于未損傷組、放置旁路例數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)低于未損傷組，而心臟驟停發(fā)生率、乳酸血氧指標(biāo)高于未損傷組，且未損傷組插管時(shí)間與輔助治療時(shí)間更短，差異（P<0.05）有意義?？紤]患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要受心臟射血能力及插管干預(yù)等因素影響[7]。其中隨著年齡的增加，心臟射血功能出現(xiàn)退行性改變，遠(yuǎn)端循環(huán)功能降低[8]。在治療期間，患者的制動(dòng)狀態(tài)，極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，影響下肢血運(yùn)。放置旁路夠滿(mǎn)足遠(yuǎn)端肢體對(duì)血液及養(yǎng)分需求。

結(jié)合本研究中相關(guān)結(jié)果，高齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO插管時(shí)間及輔助治療時(shí)間較長(zhǎng)，則對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有促進(jìn)作用，而放置旁路、左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有抑制作用，差異（P<0.05）有意義?？紤]到王躍堂研究指出[9]，患者ECMO治療的配合程度對(duì)治療效果存在決定性影響，因此對(duì)配合度低者，在取得家屬同意后，適當(dāng)約束其肢體，以免因躁動(dòng)等原因影響流量，甚至出現(xiàn)管道脫落、出血等嚴(yán)重癥狀。并在此過(guò)程中，需要密切觀(guān)察患者的情緒，待其穩(wěn)定后，及時(shí)撤除約束帶，以免加重[10]。治療初期將流量調(diào)至最大限度，以利于癥狀改善，縮短輔助治療時(shí)間。密切監(jiān)測(cè)凝血功能，在無(wú)明顯出血時(shí)，靜脈持續(xù)泵入肝素?？勺襻t(yī)囑適當(dāng)降低正性肌力藥物使用劑量，降低心臟后負(fù)荷。密切監(jiān)護(hù)左心室射血功能，以保證遠(yuǎn)端循環(huán)功能正常。及時(shí)建立遠(yuǎn)端插管，以保證下肢血運(yùn)能夠滿(mǎn)足肢體需求。已建立者，肝素鹽水沖洗旁路管道，每日4次，以保證管道通暢，對(duì)已出現(xiàn)堵塞的導(dǎo)管及時(shí)更換。插管后密切觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及趾尖血液充盈情況、下肢皮溫、皮色及是否出現(xiàn)腫脹。根據(jù)病房環(huán)境溫度及患者具體情況，保障室內(nèi)溫濕度，尤其是患者的下肢，可于穿刺側(cè)肢體下方放置軟枕，將腳跟懸空，每隔8h按摩1次。

綜上所述在心源性休克患者接受體外膜肺氧合ECMO治療，則極易導(dǎo)致下肢缺血性損傷，與高齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO 插管時(shí)間及輔助治療時(shí)間較長(zhǎng)則起到誘發(fā)作用，且放置旁路，提升左心室射血分?jǐn)?shù)可以起到積極作用。因此在護(hù)理中應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及自身情況，開(kāi)展鎮(zhèn)靜、控制流量，積極開(kāi)展抗凝、遠(yuǎn)端插管干預(yù)，并在治療期間加強(qiáng)下肢皮溫、皮色觀(guān)察。