廖煬，侯海峰*，楊小康，劉穎，陸虹兵，韓振華，劉川

（1.江津區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 402260）

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我科2017年5月至2019年9月之間輸尿管下段結(jié)石135例，患者年齡21-55歲。隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組66例，男32例，女34例；左側(cè)29例，右側(cè)36例，雙側(cè)1例，橫徑3-10mm，縱徑4-10mm；對照組69例，男34例，女35例，左側(cè)38例，右側(cè)31例，橫徑4-9mm，縱徑5-11mm。術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、CT等證實(shí)為輸尿管下段結(jié)石。2組患者年齡、性別、結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 儀器

5F輸尿管插管，巴德雙J管及導(dǎo)絲，WOLF F9.5/8輸尿管硬鏡，碎石器械為EMS第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法

選擇同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師操作手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組：靜脈麻醉下，頭高腳低截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在輸尿管插管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，將結(jié)石向輸尿管近心端輕輕推，控制沖水壓力，以能看到結(jié)石為宜，氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊碎成2mm大小顆粒，較大的結(jié)石碎塊用輸尿管鉗取出，然后置入輸尿管插管，輸尿管插管進(jìn)入輸尿管開口8-10cm即可，留置導(dǎo)尿，將輸尿管插管固定于尿管上引流。對照組：靜脈麻醉下，頭高腳低截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在輸尿管插管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，將結(jié)石向輸尿管近心端輕輕推，控制沖水壓力，以能看到結(jié)石為宜，氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊碎成2mm大小顆粒，較大的結(jié)石碎塊用輸尿管鉗取出，術(shù)后常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管。術(shù)后復(fù)查彩超或CT，若結(jié)石直徑≥5mm，即為殘余結(jié)石[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征發(fā)生率、血尿發(fā)生率、腰部脹痛發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)（χ2），手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成且成功碎石，實(shí)驗(yàn)組：平均手術(shù)時(shí)間(26.50±3.72)min，住院時(shí)間為(4.98±0.38)d，術(shù)后出現(xiàn)下尿路癥狀（LUTS）[2]2例，肉眼血尿1例，腰部脹痛2例，術(shù)中1例因輸尿管狹窄損傷嚴(yán)重， 1例輸尿管中段扭曲，留置雙J管；對照組：平均手術(shù)時(shí)間(26.51±4.03)min，住院時(shí)間為(5.04±0.36)d，術(shù)后出現(xiàn)下尿路癥狀10例，肉眼血尿12例，腰部脹痛13例，2組術(shù)后均未出現(xiàn)殘余結(jié)石，2組術(shù)后出現(xiàn)下尿路癥狀（χ2=5.227，P=0.022）、血尿（χ2=9.433，P=0.002）、腰部脹痛（χ2=8,195，P=0.004）的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均手術(shù)時(shí)間（t=0.011，P=0.991）、住院天數(shù)（t=0.923，P=0.358）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組臨床指標(biāo)見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)對比分析

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，在住院患者中居首位，我國泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率1%-5%，南方高達(dá)5%-10%，年發(fā)病率為（150-200）/10萬人，其中25%的患者需要住院治療[3]，最新的調(diào)查顯示，約1/17的中國成年人有腎結(jié)石[4]。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上三大結(jié) 石高發(fā)區(qū)之一。

近年來，隨著光電技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科腔鏡手術(shù)器械也隨之改進(jìn)，越來越多的泌尿外科疾病可以通過微創(chuàng)的方式解決。目前輸尿管中下段結(jié)石的主要治療方式為輸尿管鏡碎石[2,5]，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。輸尿管鏡利用人體自然腔道，逆行進(jìn)入輸尿管，通過氣壓彈道或激光碎石，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，成為治療輸尿管中下段結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。

輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙J管，其主要作用為：（1）支撐輸尿管，引流尿液[6]；（2）預(yù)防輸尿管狹窄；（3）糾正輸尿管扭曲；（4）促進(jìn)排石及輸尿管黏膜的修復(fù)；（5）緩解因輸尿管水腫引起的腰部脹痛[7-8]。

同時(shí)，留置雙J管有以下并發(fā)癥：（1）抑制輸尿管的抗反流機(jī)制，憋尿就會(huì)引起腰部脹痛；（2）活動(dòng)時(shí)反復(fù)摩擦輸尿管壁，引起黏膜水腫出血；（3）刺激膀胱三角區(qū)，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀；（4）長時(shí)間留置支架管可能引起輸尿管支架結(jié)石，降低患者生活質(zhì)量及增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]；（5）支架管移位，有些需輸尿管鏡取出或行經(jīng)皮腎鏡取出[11]。

有文獻(xiàn)研究表明[12-14]，輸尿管結(jié)石術(shù)后無管化配合藥物治療，能達(dá)到相似效果，但仍存在結(jié)石殘留、腎絞痛、腎積水、發(fā)熱、膿毒血癥等可能。本次研究嚴(yán)格遵守納入指標(biāo)，即為無高血壓、高血脂、高血糖及其他基礎(chǔ)疾病，且發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)間不超過1周，輸尿管無明顯狹窄，輸尿管水腫輕微。術(shù)中無輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷的患者，術(shù)后一般經(jīng)過2天的抗感染治療，輸尿管水腫減輕，結(jié)石碎屑排出，血尿癥狀消失，再拔除輸尿管插管，逐漸恢復(fù)輸尿管的抗反流機(jī)制，出現(xiàn)腎絞痛及腎積水的概率就會(huì)明顯減少。且出院后無需繼續(xù)服藥，較無管化效果更優(yōu)。

本次研究實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，術(shù)后下尿路癥狀、血尿、腰部脹痛發(fā)生率明顯減少，并且節(jié)約雙J管及導(dǎo)絲費(fèi)用，無需二次手術(shù)取出支架管，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦[15]，出院后即恢復(fù)正常生活、工作狀態(tài)，無需限制活動(dòng)，同時(shí)也避免術(shù)后雙J管遺忘形成支架管結(jié)石，導(dǎo)致拔除困難。

本研究對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行對比分析，對于有以下情況的患者 :（1）輸尿管狹窄；（2）輸尿管扭曲；（3） 輸尿管結(jié)石嵌頓處息肉；（4）輸尿管穿孔；（5）輸尿管損傷出血；（6）輸尿管水腫嚴(yán)重；（7）腎積膿；（8）輸尿管黏膜撕脫；（9）輸尿管斷裂；（10）孤立腎；（11）輸尿管先天畸形或占位性病變；（12）腎功能不全；（13）孕婦；結(jié)石較大，需繼續(xù)治療的病例，術(shù)后不適合應(yīng)用輸尿管插管，仍需留置雙J管。

綜上所述，輸尿管鏡下碎石術(shù)后置入輸尿管插管，是與術(shù)后常規(guī)留置雙J管治療輸尿管下段結(jié)石不同的一種選擇，避免了后期取出雙J管、術(shù)后并發(fā)癥等一系列的問題，而輸尿管鏡碎石術(shù)后是否選擇輸尿管插管替代雙J管，這就需要我們嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，以達(dá)到較好的術(shù)后恢復(fù)效果。