叢日坤，崔瑞蘭

(山東中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，山東 濟南 250355，ayangfeng163@163.com)

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式是將醫(yī)療、養(yǎng)老及護理資源整合為一體，從而為老年群體提供更具實用性的新型養(yǎng)老服務模式，成為推動我國健康老齡化事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略性舉措。習近平同志在黨的十九大報告《決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利》中指出要“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展?！盵1]因此，在國家相關政策的推動下，未來醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展前景可期。當前，學術界針對各地區(qū)進行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式探索的相關研究較多，但多數(shù)未能系統(tǒng)總結我國養(yǎng)老服務面臨的問題以及實踐政策的需要。因此，有必要分析當前我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展現(xiàn)況及其所面臨的制度困境，并在此基礎上給出優(yōu)化策略，不僅能為國家相關部門制定合理的養(yǎng)老模式政策提供參考，還能對解決當前人口老齡化帶來的健康治理困境，對改進老年群體健康福利、實現(xiàn)健康養(yǎng)老的重要舉措具有重要現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的模式內涵及現(xiàn)狀闡述

1.1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的內涵

“醫(yī)養(yǎng)結合”是指實現(xiàn)養(yǎng)老護理與醫(yī)療服務的有機融合，是為了應對人口老齡化帶來的沖擊，實現(xiàn)養(yǎng)老資源合理配置的一種有益探索[2]?！搬t(yī)養(yǎng)結合”中的醫(yī)療服務同傳統(tǒng)針對疾病進行綜合性治療不同，其更專注于老年人疾病的預防及其愈后的護理康復。養(yǎng)老服務則涉及對老年人的精神疏導、精神娛樂活動及其日常起居的照顧等。因此，醫(yī)養(yǎng)結合區(qū)別于傳統(tǒng)居家、社區(qū)及機構的養(yǎng)老模式，并非是一種獨立的養(yǎng)老模式，其通過將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老服務，實現(xiàn)老年人的生活照料、疾病預防、病后護理療養(yǎng)、保健康復等整合服務持續(xù)性、體系化供給[3]。醫(yī)養(yǎng)結合通過將優(yōu)質的醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務進行有機整合，實現(xiàn)了“醫(yī)”“護”“養(yǎng)”三者策略性協(xié)同，能夠顯著提高養(yǎng)老和醫(yī)療機構的服務能力，促進老年個體實現(xiàn)健康養(yǎng)老，優(yōu)化養(yǎng)老服務產業(yè)鏈，努力實現(xiàn)健康老齡化。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展現(xiàn)狀

從表現(xiàn)形式來看，當前我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式主要分為以下幾種:一是在養(yǎng)老機構內增設醫(yī)療服務點，為老年人提供醫(yī)療服務。此方面上海市的養(yǎng)老機構表現(xiàn)突出，截至2018年底，上海市的720家養(yǎng)老機構中已有178家內設了醫(yī)療機構。此外國家衛(wèi)生健康委員會于2019年10月舉行新聞發(fā)布會，會上表示當前全國有近4000家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構，有超9成養(yǎng)老院提供醫(yī)療服務[4]。二是養(yǎng)老服務植入醫(yī)療機構模式[5]。將養(yǎng)老中心植入醫(yī)療機構，納入醫(yī)療機構體系，能夠充分利用醫(yī)療機構的設備資源及護理人才優(yōu)勢，從而為老年人提供養(yǎng)老服務。如重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的青杠老年護養(yǎng)中心，重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院是由全國大型公立醫(yī)院主辦且國家發(fā)改委批準的第一家醫(yī)療養(yǎng)老機構，并首創(chuàng)“5+2”養(yǎng)老服務模式(養(yǎng)老中心度過5天工作日，周末2天由家人陪伴)。三是醫(yī)療與養(yǎng)老機構實現(xiàn)有機結合或醫(yī)療機構深入社區(qū)提供養(yǎng)老服務，通過醫(yī)療與養(yǎng)老機構的優(yōu)勢互補來實現(xiàn)資源共享[6]。此機構聯(lián)盟合作模式，如中南大學湘雅三醫(yī)院與當?shù)乜的塑袄夏瓴♂t(yī)院簽訂合作協(xié)議，共同成立醫(yī)院管理委員會，湘雅三醫(yī)院派出醫(yī)療專家和經(jīng)營管理團隊入駐康乃馨老年病醫(yī)院，打造以老年保健、治療一體的綜合醫(yī)院。通過綜合當前各地區(qū)開展的“醫(yī)養(yǎng)結合”實踐，表1歸納出現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的主要運營情況。

表1 現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的主要運營情況

2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務面臨的供給瓶頸與需求困境

2.1 管理“多龍治水”，政策支持不足

社會治理結構在很大程度上影響政策落實效果。立足基本國情，我國醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式管理受歷史沿革的影響存在“多龍治水”的現(xiàn)象[7]。從業(yè)務范圍看，在我國的現(xiàn)行部門行政管理體制中，負責養(yǎng)老保障業(yè)務的主管部門是民政、人力資源及社會保障部門，而負責醫(yī)療保障業(yè)務的主管部門除以上三個部門外，還歸屬于各級衛(wèi)健委等部門。由此可見，醫(yī)養(yǎng)結合所涉及的業(yè)務主管部門眾多。從管理機構看，各類型養(yǎng)老機構大多由民政部門主管，醫(yī)療機構由衛(wèi)生部門主管，而醫(yī)療保險報銷事宜則由人社部門主管，在個別地區(qū)的試點中醫(yī)養(yǎng)結合還涉及發(fā)展和改革委員會等部門。多個部門交叉重疊管理，并且各部門之間的職責界定不明確，導致分工混亂、責任推諉，最終使得當前醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式處于“多龍治水”的局面，阻礙了當前醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的健康可持續(xù)發(fā)展[8]。再者，相關配套措施如土地規(guī)劃、稅收減免等落實不足，政策協(xié)同性差[9]，相關部門缺乏約束力，很難為“醫(yī)養(yǎng)結合”的全面發(fā)展提供有效的政策支持。

2.2 資金投入不足，社會參與性低

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的完善定型、落實推廣和健康發(fā)展，迫切需要政府不間斷、多元且有效的資金支持。這不僅是醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老服務機構能夠正常運營及順利轉型的重要條件，更是激發(fā)養(yǎng)老服務市場活力的內在要求。此前國家雖出臺政策支持，但財政分配方案的不完善，從國家層面來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比例僅為5.5%，遠低于發(fā)達國家水平。具體到各地市，據(jù)2019年調整各地市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險基礎養(yǎng)老金的數(shù)據(jù)來看，2019年各地的平均養(yǎng)老金為2804元，同比上年增長5.68%。盡管養(yǎng)老金相比去年有了一定增長，但從整體來看，我國用于養(yǎng)老服務建設的資金占全國公共財政支出的比重不足3‰[10]。因此，政府在養(yǎng)老資金方面的投入比例較小，且在衛(wèi)生領域方面的支出增長緩慢，難以滿足全面養(yǎng)老所需。

政府鼓勵公辦、民營和社區(qū)養(yǎng)老機構要不斷健全醫(yī)療功能，創(chuàng)新養(yǎng)老服務模式變革。但由于上級建設標準高、財政補貼少、服務供給成本大，又未能通過有效的政策引導眾籌社會力量，致使醫(yī)養(yǎng)結合資金鏈供應的完整性和持續(xù)性不足，難以提高決定資源配置的醫(yī)養(yǎng)服務市場主體的積極性，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的開展和創(chuàng)新。

2.3 服務保障體系建設滯后，專業(yè)人才隊伍供給不足

當前，我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務行業(yè)未建立標準化的準入門檻，缺少硬性的政策法規(guī)支撐，行業(yè)服務能力參差不齊，基礎服務人員供給總量不足，導致供需結構嚴重失衡。一方面，政策落實難。方向指引僅存于宏觀層面，缺乏實際展開的細則。不同機構間服務內容和范圍冗雜、服務能力參差不齊，且不同機構間合作交流較少，容易出現(xiàn)資源不匹配、惡性競爭等現(xiàn)象，誘導醫(yī)養(yǎng)社會服務保障圈呈現(xiàn)惡性循環(huán)態(tài)勢；另一方面，高校對具有醫(yī)學保健知識、掌握臨床治療能力的專業(yè)性人才輸出有限，高校在人才培養(yǎng)方面本身缺乏臨床規(guī)范化培養(yǎng)、專業(yè)性人才的就業(yè)選擇大多以醫(yī)院為主，導致醫(yī)養(yǎng)服務行業(yè)人員社會供給匱乏，行業(yè)從業(yè)人數(shù)緊張。再者，當前未能創(chuàng)造有利于行業(yè)發(fā)展的穩(wěn)定環(huán)境，從業(yè)資格認證門檻不具體，從業(yè)人員薪酬體系、職稱評定發(fā)展體系不完善，導致醫(yī)養(yǎng)結合相關專業(yè)人才供給出現(xiàn)功能性失衡和斷層[11]。

2.4 缺乏支付保障，醫(yī)保支付未全面落實

醫(yī)保政策不涉及、醫(yī)保報銷范圍窄使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式面臨瓶頸?！搬t(yī)養(yǎng)結合”作為新推行的一種養(yǎng)老服務模式，國家在醫(yī)療與養(yǎng)老保險方面的資金投入比例不夠科學，且商業(yè)保險占比極低，使得老年人的多項養(yǎng)老服務費用無法報銷，導致家庭承擔整個養(yǎng)老過程中的大部分費用，加重了沉重的經(jīng)濟負擔[12]。

此外，由于衛(wèi)生部門對醫(yī)保定點單位申請要求高，如申請單位需要具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，具備與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼對接的條件并能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方等信息，申請條件復雜，使得養(yǎng)老機構較難達到申請條件，程序上無法逾越申請壁壘。因此，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式下的支付保障機制不完善，未將提供供給服務的養(yǎng)老機構納入醫(yī)保定點的報銷范圍，造成老年人購買醫(yī)養(yǎng)服務費用與政府報銷衛(wèi)生服務費用不匹配的局面。

2.5 醫(yī)療資源集中，醫(yī)養(yǎng)互動難度大

目前我國的大批優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中在一線城市，因此會有大批從外地轉診的重癥患者前往大城市就醫(yī)，使得原本針對本城市服務的醫(yī)療資源被擠壓。因此，盡管大中型醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，但是利用率較高，已經(jīng)沒有多余的能力來開展養(yǎng)老服務。加之醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛風險較大，大中型醫(yī)院缺乏將其優(yōu)質有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機構的動力。與此同時，地方基層醫(yī)療機構本身就面臨著基礎醫(yī)療設施不足、老齡診療專業(yè)護理人員缺失、財政壓力大等問題，其醫(yī)療機構更加難以承擔起內設養(yǎng)老院的基礎條件。綜合來看，受當前自身醫(yī)療資源條件的限制，當前我國城市養(yǎng)護型醫(yī)療機構、醫(yī)護型養(yǎng)老機構嚴重不足，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的實施和推廣，短時期老年人難以享受全面優(yōu)質的養(yǎng)老服務[13]。

3 加快醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式發(fā)展的應對措施

3.1 強化政府職責，落實服務政策

醫(yī)養(yǎng)結合作為推進健康老齡化進程中的一項重要制度創(chuàng)新，是健康和養(yǎng)老兩個領域的深度融合，其長久的發(fā)展需要統(tǒng)一、完整的政策鏈條以及科學、有效的管理結構。政府應貫徹落實好養(yǎng)老服務模式發(fā)展的頂層制度設計，致力于構建完善統(tǒng)一的政策體系，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展提供協(xié)調有序的服務環(huán)境。

為防止政府服務范圍內出現(xiàn)交叉重疊的混亂局面，應明確政府各部門權責界限，厘清衛(wèi)生部門、民政部門及財政部門在養(yǎng)老服務供給中的具體職責和管理范疇。例如上述部門可以針對醫(yī)養(yǎng)結合在不同服務方面的相應需求來發(fā)揮各自作用。如衛(wèi)生部門的服務重點應依照醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的具體情況，制定更加規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的建設標準和服務標準。同時，還應制定內容更加詳細全面的管理標準，執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結合機構的準入退出機制，以此來促進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的規(guī)范化標準化。民政部門要有計劃的引入市場力量，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務市場化，同時還要促進簡化相關審批手續(xù)，逐步擴大醫(yī)療及養(yǎng)老保險的覆蓋范圍；人社與財政部門則是要落實好相關人才的培養(yǎng)，同時保障好機構內資金流動。各部門之間相互協(xié)調，明確分工，建立協(xié)同管理運營體系，從而有助于促進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的順利開展和持續(xù)發(fā)展[14]。

3.2 拓寬資金鏈條，完善籌資機制

持續(xù)且穩(wěn)定的資金支持是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式健康發(fā)展的重要保障。各級政府應準確落實財政責任，穩(wěn)定財政供給，拓寬資金渠道，延長供應鏈條，出資設立醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)引導基金，建立完善的資本準入機制和投資機制，從而使財政基金發(fā)揮公共基金的杠桿作用，引導基金吸引社會資本向醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)發(fā)展[15]。政府應采取有效措施充分調動社會慈善機構及非營利組織等社會力量的積極性，鼓勵社會資本涌入，引導民間資本強化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式發(fā)展的資金鏈條。在財政補貼方面，政府可以向社會資本普及醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)的優(yōu)勢，通過采取經(jīng)濟運作模式來提高財政資金的利用率，從而為醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的持續(xù)運作提供強有力支撐。

3.3 制定服務的標準，轉變養(yǎng)老理念

建立與醫(yī)養(yǎng)結合相關的服務政策支撐體系，督促相關部門盡早出臺醫(yī)養(yǎng)結合服務標準指南，制定醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的準入、退出標準，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境[16]。為避免醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構資質參差不齊，政府可以建立第三方醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務評估機制，同時邀請具有評估資質經(jīng)驗的機構專業(yè)人員對醫(yī)養(yǎng)結合服務對象進行評估分類，從而有效地保證養(yǎng)老機構的質量。目前，大部分老年人在對養(yǎng)老服務的整體訴求以及保健意識存在顯著層次差異，因此，可以通過新聞媒介等有效的宣傳推廣方式來提升老年人的健康養(yǎng)老理念，增強老年群體對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的認知，從而為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的進一步推進創(chuàng)造有利條件[17]。

3.4 引導專業(yè)人才培養(yǎng)，互通合作，促進人才輸出

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式持續(xù)有效發(fā)展的關鍵在于促進專業(yè)養(yǎng)老服務人員培養(yǎng)及輸出。重視專業(yè)人才培養(yǎng)，打造全新的專業(yè)養(yǎng)老服務人才隊伍，確保醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務領域的人力資源保持充足供給。一方面，高校可以與醫(yī)養(yǎng)機構簽訂合作培養(yǎng)協(xié)議，不僅為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展儲備和輸送高素質人才，還能解決應屆畢業(yè)生的就業(yè)問題，緩解就業(yè)壓力[18]；另一方面，養(yǎng)老機構可以從加強服務人員的專業(yè)、體系化技能培訓入手，通過加強其護理知識的掌握提升服務水平。此外，養(yǎng)老機構還可以根據(jù)行業(yè)需要建立規(guī)范統(tǒng)一的從業(yè)標準，拓寬醫(yī)養(yǎng)結合服務行業(yè)的發(fā)展路徑，制定合理的績效考核制度和薪酬調整機制，從而吸納更多具備豐富管理經(jīng)驗、專業(yè)護理技術和一定醫(yī)療水平的人才進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務行業(yè)，促進人才的自由流動。

3.5 推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險機制

有效且合理解決老年人的社會保障問題是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式所遵循的重要原則。這就要求相關部門積極制定有關老年人的長期護理保障制度，從而有效推動老年長期護理保險制度框架的建立。同時鼓勵已具備社會經(jīng)濟基礎條件的地區(qū)積極開展長期護理保險試點探索，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制創(chuàng)新與改革。由于長期護理保險制度還未完全建立，這就要求政府提供積極的政策引導與穩(wěn)定的資金支持，鼓勵有關部門致力于養(yǎng)老保險收費標準的研究，建立合理統(tǒng)一的價格標準。此外，還應落實政府在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構中的相關職責。醫(yī)療保險政策應有側重點地向醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務機構傾斜，逐步擴大涉及醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，適當放寬對醫(yī)養(yǎng)結合服務模式中符合醫(yī)療保險的報銷條件，為老年人的醫(yī)保報銷開通綠色通道，簡化手續(xù)，提高報銷比例。探索開發(fā)護理保險，鼓勵老年人購買，減輕老年人自身及其家屬的經(jīng)濟負擔。

4 總結

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展對解決我國老年人的醫(yī)療養(yǎng)護問題具有深遠意義，而當前我國進行的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實踐仍面臨諸多困難，模式探索任重道遠，通過強化政府職責，落實服務政策等幫助解決模式所處困境，以期更好地推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的探索。