李閃閃，張新慶,溫春峰**

(1 西安醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院，陜西 西安 710021，lxsslove@163.com；2 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京 100005)

1 問題的提出

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如新發(fā)重大傳染病大流行給各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致了呼吸機(jī)、危重病床和其他可能挽救生命的醫(yī)療資源的短缺。各國(guó)將不得不作出誰(shuí)將優(yōu)先獲得救治的艱難決定，由此就需要制定稀缺資源分配指南以求擺脫困境[1]。

毫無(wú)疑問，明確分配標(biāo)準(zhǔn)是必要的，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合乎道德的臨床抉擇。不過，這些稀缺醫(yī)療資源應(yīng)該優(yōu)先分配給誰(shuí)，依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)，誰(shuí)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)，不同國(guó)家的分配指南給出的解答有差異。這反映了在不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景下，不同國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系的多元化，也意味著不同國(guó)家的人們對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和短期利益、利己和利他、強(qiáng)與弱、群體利益與個(gè)體利益的不同價(jià)值取向。

新冠肺炎全球大流行也引發(fā)了各國(guó)人民對(duì)稀缺醫(yī)療資源分配問題的關(guān)注與深思。國(guó)外大多數(shù)分配標(biāo)準(zhǔn)都源于新冠疫情發(fā)生前專家們的系統(tǒng)研究，公眾的觀點(diǎn)是系統(tǒng)研究中至關(guān)重要的組成部分[2]。新發(fā)傳染病大流行中稀缺醫(yī)療資源的分配影響到每一位公眾的切身利益，因此，了解公眾對(duì)稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度至關(guān)重要，可為制定大流行中稀缺醫(yī)療資源的分配標(biāo)準(zhǔn)提供參考，為未來(lái)制定分配標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估我國(guó)公眾態(tài)度差異提供參考[3-4]。

基于此，本研究通過針對(duì)我國(guó)公眾的全國(guó)性抽樣調(diào)查，分析公眾在新發(fā)傳染病大流行中稀缺醫(yī)療資源分配問題上的態(tài)度，為制定我國(guó)新發(fā)傳染病大流行時(shí)稀缺醫(yī)療資源的分配標(biāo)準(zhǔn)提出針對(duì)性建議。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

2020年5月，中國(guó)科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院開展了一項(xiàng)關(guān)于公眾傳染病防治的認(rèn)知和態(tài)度的問卷調(diào)查。問卷調(diào)查開始于2020年5月6日，結(jié)束于2020年5月15日。調(diào)查對(duì)象是全國(guó)公眾。在不同省份通過滾雪球式網(wǎng)絡(luò)抽樣調(diào)查方式，共回收問卷23482份，其中有效問卷16517份，有效回收率為70.3%。

2.2 調(diào)查內(nèi)容與分析方法

調(diào)查問卷中，涉及公眾對(duì)新發(fā)傳染病中稀缺醫(yī)療資源分配問題的態(tài)度共兩題：①“您認(rèn)為，在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，抗疫一線醫(yī)護(hù)人員該不該優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施？”，對(duì)應(yīng)選項(xiàng)為“應(yīng)該”“不應(yīng)該”“說(shuō)不好”；②“在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，您認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治？”，對(duì)應(yīng)選項(xiàng)為“年齡大小”“救活概率高低”“救治后的預(yù)期壽命”“先到先得”“抽簽決定誰(shuí)獲得治療”“其他”。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果與討論

3.1 調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

性別方面：男性占50.2%，女性占49.8%；年齡方面：30歲以下的占43.5%，30～39歲的占33.2%，40歲及以上的占23.3%；學(xué)歷方面：初中及以下的占11.4%，高中/中專/技校的占29.2%，大學(xué)?？茖W(xué)歷的占18.4%，本科及以上學(xué)歷的占41.0%；職業(yè)分類方面：政府及事業(yè)單位人員占13.7%，國(guó)有/私營(yíng)企業(yè)人員占41.5%，學(xué)生占22.1%，自由職業(yè)者占11.7%，農(nóng)民占3.9%，退休人員占1.4%，無(wú)業(yè)人員占2.0%，其他職業(yè)者占3.7%。

3.2 公眾普遍認(rèn)為抗疫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施

調(diào)查顯示：94.3%的被調(diào)查者認(rèn)為在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，抗疫一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施。僅2.7%的被調(diào)查者認(rèn)為抗疫一線醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)該優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施，另有3.0%的被調(diào)查者表示說(shuō)不好。這表明對(duì)我國(guó)絕大多數(shù)公眾而言，他們支持抗疫醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施。

支持醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施的理由是，醫(yī)護(hù)人員所具有的救死扶傷的專業(yè)知識(shí)和技能在短時(shí)間內(nèi)難以被培訓(xùn)，在救治患者過程中，醫(yī)護(hù)人員是不可替代的。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員處于高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)之中，使他們優(yōu)先獲取資源可以防止他們曠工。因此，對(duì)于口罩、防護(hù)服或疫苗等，這些防護(hù)設(shè)施可以優(yōu)先提供給醫(yī)護(hù)人員。

值得注意的是，在重癥監(jiān)護(hù)資源的分配中，是否也應(yīng)給予醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先地位，仍值得深入探討。若醫(yī)護(hù)人員可以重返工作崗位，那么他們可以繼續(xù)發(fā)揮作用。但對(duì)于需要使用重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)務(wù)人員而言，尚不確定其是否能夠重返工作崗位，這是賦予醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先使用重癥監(jiān)護(hù)資源的權(quán)利所面臨的最大挑戰(zhàn)。也有研究[5]指出，應(yīng)賦予醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先使用呼吸機(jī)等搶救設(shè)施的權(quán)利，這是對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的高風(fēng)險(xiǎn)性的承認(rèn)。舉例來(lái)說(shuō)，一地區(qū)發(fā)生地震，余震導(dǎo)致一名醫(yī)生和一名參與救援的普通群眾同時(shí)受傷，他們受傷程度及預(yù)后評(píng)估均相同，且都需要重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備，但已有設(shè)備僅能搶救一人，這時(shí)醫(yī)生可以因他的職業(yè)而享有優(yōu)先權(quán)嗎？大多數(shù)人的回答可能是否定的，因?yàn)樵诘卣鹬?，醫(yī)生并沒有承擔(dān)高于其他人的風(fēng)險(xiǎn)。但在重大疫情中，醫(yī)護(hù)人員是逆行者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員高風(fēng)險(xiǎn)工作的承認(rèn)或許要求我們給予醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先使用呼吸機(jī)的權(quán)利。

需要指出的是，在抗疫醫(yī)護(hù)人員該不該優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施問題上，調(diào)查顯示：在無(wú)業(yè)人員中，9.6%的被調(diào)查者表示說(shuō)不好，農(nóng)民群體中，6.8%的被調(diào)查者表示說(shuō)不好，政府及事業(yè)單位人員群體中，1.4%的被調(diào)查者表示說(shuō)不好，國(guó)有企業(yè)人員群體中，0.9%的被調(diào)查者表示說(shuō)不好。而無(wú)業(yè)人員與農(nóng)民，這兩類群體整體學(xué)歷較低，政府及事業(yè)單位人員或國(guó)有企業(yè)人員，這兩類群體整體學(xué)歷則相對(duì)較高。類似地，在表示沒聽說(shuō)過《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的被調(diào)查者中，在該問題上表示說(shuō)不清的占比高達(dá)24.2%。而表示非常了解《傳染病防治法》的被調(diào)查者，在該問題上表示說(shuō)不清的占比僅為1.2%。這提示，低學(xué)歷者、知識(shí)匱乏者，對(duì)相關(guān)問題的看法更為模糊。

3.3 公眾對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇與國(guó)外推薦不完全一致

在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，應(yīng)根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治方面，調(diào)查顯示：73.0%的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)“救活概率高低”來(lái)判斷，該項(xiàng)選擇比例最高。這表明，對(duì)于我國(guó)絕大多數(shù)公眾而言，他們首先傾向于采用最優(yōu)原則的思想進(jìn)行資源分配。這與絕大多數(shù)國(guó)家應(yīng)對(duì)新冠肺炎困境而制定的分配標(biāo)準(zhǔn)中的首要考慮因素相同。在此種類型的重大公共衛(wèi)生事件中，生命至上，為最大多數(shù)的公眾謀求最大利益的原則往往壓倒其他一切。在此新冠肺炎疫情防控過程中，我國(guó)采取“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”的策略，充分體現(xiàn)了中國(guó)共產(chǎn)黨以人民為中心的價(jià)值追求。

調(diào)查顯示：排在第二位的為“年齡大小”，選擇比例為54.4%；排在第三位的為“救治后的預(yù)期壽命”，選擇比例為40.9%。從被調(diào)查者的角度來(lái)看，“年齡大小”這一分配標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先于“救治后的預(yù)期壽命”。不可否認(rèn)，當(dāng)醫(yī)療資源尤為稀缺，決策時(shí)考慮年齡可能是合適的。國(guó)外有研究[6-7]顯示支持年齡成為分配標(biāo)準(zhǔn)的理由是生命周期原則，即每個(gè)人都應(yīng)有平等的機(jī)會(huì)去度過生命的每個(gè)階段。而不是因?yàn)槟贻p人未來(lái)對(duì)社會(huì)可能有更高的效用或價(jià)值，一位60歲的頂級(jí)科學(xué)家與一位30歲的普通職員在未來(lái)創(chuàng)造的價(jià)值大小可能無(wú)法比較。需要注意的是，我國(guó)有尊老敬老傳統(tǒng)，從該角度出發(fā)，被調(diào)查對(duì)象選擇“年齡大小”這一標(biāo)準(zhǔn)，可能認(rèn)為年齡大的患者比年齡小的患者更應(yīng)得到衛(wèi)生資源，而非基于生命周期原則的考慮。這提示我們?cè)谖磥?lái)研究中應(yīng)更加明確分配標(biāo)準(zhǔn)的含義。

但從效用原則出發(fā)，公共衛(wèi)生中利益最大化還應(yīng)包括盡可能地延長(zhǎng)個(gè)體救治后的壽命?！熬戎魏蟮念A(yù)期壽命”這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先于“年齡大小”得到考慮。從預(yù)期壽命角度來(lái)說(shuō)，年齡小的人應(yīng)該有更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，但“救治后的預(yù)期壽命”這一標(biāo)準(zhǔn)并不等同于“年齡小者優(yōu)先得到資源”。例如，在呼吸機(jī)設(shè)備僅一臺(tái)可用的情況下，現(xiàn)有兩位患者甲(60歲無(wú)基礎(chǔ)性疾病)和乙(45歲有多重基礎(chǔ)性疾病)，均是符合使用呼吸機(jī)指征的重癥患者，甲、乙具有相同的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，但甲出院后預(yù)期生存時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于乙，許多人的道德直覺將優(yōu)先考慮原本將失去10年生命的甲，而不是出院后僅有1個(gè)月生存期的乙，即使從年齡上看乙應(yīng)優(yōu)先于甲。在國(guó)外的一些研究中，“救治后的預(yù)期壽命”是優(yōu)先于“年齡大小”這一標(biāo)準(zhǔn)的[8-9]。

調(diào)查顯示：排在第四位的為“先到先得”，占32.6%；排在最后的為“抽簽決定誰(shuí)獲得治療”，占4.6%。這說(shuō)明“先到先得”這一標(biāo)準(zhǔn)更容易受到被調(diào)查者的認(rèn)可。在同樣面臨稀缺資源分配問題的器官移植中，移植等待時(shí)間是重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。但在新發(fā)傳染病暴發(fā)期間，研究[5]則推薦采用隨機(jī)分配方式，如抽簽來(lái)公平分配而非先到先得。理由是不同于器官移植需長(zhǎng)期等待的特性，新發(fā)傳染病更多為緊急需求，采用先到先得的分配方式將對(duì)居住地距醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)以及嚴(yán)格遵守自行隔離建議的公眾造成不公平，同時(shí)“先到先得”極有可能造成大量無(wú)癥狀或輕癥患者等提前涌入醫(yī)院，造成不必要的混亂。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布本不均衡，“抽簽決定誰(shuí)獲得治療”作為分配標(biāo)準(zhǔn)更能實(shí)現(xiàn)公平。

分析被調(diào)查者對(duì)不同分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇情況，發(fā)現(xiàn)公眾對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇與國(guó)外推薦并不完全相同。由于新發(fā)傳染病暴發(fā)期間，稀缺醫(yī)療資源的分配標(biāo)準(zhǔn)會(huì)直接影響到相當(dāng)多的公眾，調(diào)查結(jié)果表明，公眾對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的偏好也可能與我國(guó)未來(lái)的分配標(biāo)準(zhǔn)存有分歧，有必要提前制定面向公眾的政策干預(yù)措施，讓公眾了解分配標(biāo)準(zhǔn)背后的倫理理由，以避免不公平感的產(chǎn)生。需要指出的是，本研究為滾雪球式網(wǎng)絡(luò)調(diào)研，由于不同年齡層的網(wǎng)民群體占比不同[10]，將有效數(shù)據(jù)全部納入分析導(dǎo)致被調(diào)查者的年齡構(gòu)成與我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)不完全一致，總體數(shù)據(jù)可能更主要反映40歲以下公眾的觀點(diǎn)。但需要指出的是，單獨(dú)分析年齡40歲及以上被調(diào)查者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該群體數(shù)據(jù)與總體數(shù)據(jù)的差異僅體現(xiàn)在“救治后的預(yù)期壽命”與“先到先得”兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先性上，尚不能確定增加40歲以上人群的樣本后是否會(huì)導(dǎo)致總體數(shù)據(jù)發(fā)生較大變動(dòng)。而問卷調(diào)查僅為被調(diào)查者簡(jiǎn)單思考的結(jié)果，有必要提供公眾公開討論的平臺(tái)，深入調(diào)查了解公眾的觀點(diǎn)和態(tài)度，為政策干預(yù)提供更全面的參考意見。

3.4 不同特征群體對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇各有側(cè)重

在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，應(yīng)根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治方面，不同職業(yè)類型、年齡的被調(diào)查者的作答情況見表1。對(duì)不同分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇情況進(jìn)行排序：在不同職業(yè)分類下，政府及事業(yè)單位人員、私企人員、農(nóng)民、自由職業(yè)、學(xué)生的選擇情況排序結(jié)果與總體排序一致；在不同年齡分類下，30歲以下、30～39歲人群的選擇情況排序結(jié)果也與總體排序一致。

表1 不同特征群體對(duì)疫情期間稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇情況

需要指出的是，“救活概率高低”的選擇比例穩(wěn)居第一位，說(shuō)明不論哪一特征的群體均首先傾向于生命至上的原則。在農(nóng)民群體中，對(duì)“年齡大小”標(biāo)準(zhǔn)的選擇比例高于其他群體，幾乎與其對(duì)“救活概率高低”標(biāo)準(zhǔn)的選擇比例相同。這可能與農(nóng)民掌握信息少、資源少，在分配標(biāo)準(zhǔn)中較為確信的是年齡有關(guān)，而年齡無(wú)法造假，從自身利益出發(fā)，農(nóng)民可能認(rèn)為以年齡為標(biāo)準(zhǔn)最能保護(hù)到自身。

值得注意的是，在退休人員對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇情況中，“先到先得”的選擇比例為50.2%，遠(yuǎn)超對(duì)“救治后的預(yù)期壽命”28.7%的選擇比例。與之相對(duì)應(yīng)，40～49歲及50歲及以上兩年齡段的人群對(duì)“先到先得”標(biāo)準(zhǔn)的選擇比例也高于“救治后的預(yù)期壽命”，尤其50歲及以上年齡段的人群，兩種標(biāo)準(zhǔn)的選擇比例相差更多。這說(shuō)明相比“救治后的預(yù)期壽命”，年齡大者更偏好“先到先得”標(biāo)準(zhǔn)。相比年齡小者，特殊情況除外，年齡大者被救治后的預(yù)期壽命極有可能是低于年齡小者的，采用“先到先得”的分配方式更有利于在分配中維護(hù)他們的自身利益，但這卻與公共衛(wèi)生中的效用原則不符。這里體現(xiàn)出公共衛(wèi)生中維護(hù)最大多數(shù)人的利益與保護(hù)部分群體利益間的沖突。未來(lái)在制定具體分配標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，或許無(wú)法真正滿足年齡大者的利益訴求，但應(yīng)注意采取措施降低年齡大者的不公平感。

4 建議

第一，“生命至上”理念應(yīng)貫穿于整個(gè)分配標(biāo)準(zhǔn)制定和具體的分配方案實(shí)施過程中。在新冠肺炎疫情暴發(fā)之初，習(xí)近平同志強(qiáng)調(diào)要“始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。短短兩三個(gè)月，絕大多數(shù)省份實(shí)現(xiàn)確診病例和新增病例“雙清零”。正是堅(jiān)守著不放棄任何一個(gè)生命，有一線希望就付出百分之百的信念并付諸行動(dòng)，才創(chuàng)造了高治愈率和低病亡率的中國(guó)奇跡。生命至上就是偉大抗疫精神的真實(shí)寫照。被調(diào)查者對(duì)“救活概率高低”的選擇比例最高，體現(xiàn)了人們對(duì)生命至上的認(rèn)可。當(dāng)然，在實(shí)際優(yōu)先救治過程中，生命至上的理念乃至救治成功率、預(yù)后存活時(shí)間等看似具體的指標(biāo)均需要進(jìn)一步的客觀量化。例如，美國(guó)醫(yī)院通過采用打分評(píng)級(jí)系統(tǒng)[11]，根據(jù)對(duì)患者的順序器官衰竭評(píng)估評(píng)分來(lái)決定誰(shuí)獲得使用呼吸機(jī)的資格，由于順序器官衰竭評(píng)估評(píng)分的四分位數(shù)可基于文獻(xiàn)中的住院死亡率獲得，具有可操作性。

第二，抗疫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)享有優(yōu)先獲得防護(hù)設(shè)施的權(quán)利。守望相助、命運(yùn)與共，在疫情暴發(fā)期間，做好重點(diǎn)人群的醫(yī)療保健和安全防護(hù)尤為重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，94.3%的公眾支持抗疫醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施，表明公眾普遍認(rèn)可抗疫醫(yī)護(hù)人員的工作價(jià)值或抗疫工作的高風(fēng)險(xiǎn)性。在抗擊新冠肺炎中，醫(yī)護(hù)人員群體表現(xiàn)出舍生忘死的抗疫精神。基于醫(yī)護(hù)人員在抗疫工作中的不可替代性及其承擔(dān)工作的高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)優(yōu)先獲得傳染病防護(hù)設(shè)施。但在醫(yī)護(hù)人員是否應(yīng)優(yōu)先獲得重癥監(jiān)護(hù)資源方面，此次調(diào)查未能涉及，國(guó)外的研究也沒有一致意見，該方面仍值得在加入公眾觀點(diǎn)后進(jìn)行深入探討。

第三，重視社會(huì)公眾對(duì)分配標(biāo)準(zhǔn)的選擇偏好，為舉國(guó)同心抗疫夯實(shí)群眾基礎(chǔ)。疫情期間，成功的分配工作需要公眾的信任與合作，如果制定分配標(biāo)準(zhǔn)的過程是公開、透明且包容的，則未來(lái)更易得到公眾的信任和合作。在工作中當(dāng)秉承人民至上的理念，通過公開、透明的討論使公眾理解決策背后的倫理依據(jù)，尤其需要注意教育和引導(dǎo)知識(shí)匱乏群體，幫助他們理解政策。

綜上，任何人都不希望再有新發(fā)傳染病暴發(fā)，更不愿遭遇疫情期間稀缺醫(yī)療資源分配的困境，但當(dāng)未來(lái)人們必須要面對(duì)此困境時(shí)，需要一個(gè)切實(shí)可行的分配標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)司于2020年10月2日發(fā)布了《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》(修訂草案征求意見稿)：根據(jù)患者疾病分型和病情進(jìn)展情況進(jìn)行分級(jí)、分層、分流的救治。而如何分流關(guān)乎每一位公眾的利益，公眾的態(tài)度應(yīng)得到重視。筆者希望此研究能為未來(lái)決策者提供參考。