葉麗頻，林財興，陳 旻

(1 福建省婦幼保健院醫(yī)務(wù)科，福建 福州 350001，ylp121006@163.com；2 福建醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心，福建 福州 350122)

臨床研究以維護健康為導(dǎo)向，其社會使命是預(yù)防及減輕人類因疾病和損傷造成的痛苦。為了保障受試者(或患者)的權(quán)利和福祉，需要倫理審查委員會對所有以人作為受試者的生物醫(yī)學和健康相關(guān)研究項目進行審查，在研究的科學、倫理和規(guī)范方面發(fā)揮監(jiān)督作用[1]。在新時代背景下，生物醫(yī)學領(lǐng)域加速改革創(chuàng)新，對醫(yī)院倫理委員會提出新的挑戰(zhàn)。以福建省婦幼保健院(以下稱“該院”)倫理委員會為例，對其如何提升倫理審查效率進行實踐探索，引入“一動力三循環(huán)”創(chuàng)新管理模式，通過“三化”舉措，優(yōu)化倫理委員會體系，引導(dǎo)臨床及科研行為規(guī)范，滿足受試者權(quán)益及研究者的工作需求。

1 新時代背景下醫(yī)院倫理委員會的挑戰(zhàn)

1.1 項目數(shù)量顯著增長

隨著各方面對醫(yī)學倫理問題關(guān)注度的攀升，不論是申請課題或是發(fā)表文章，均要求研究者提交倫理委員會的審查意見，這在一定程度上促進了研究者對倫理審查工作的重視[2]。自2018年以來，在加速建設(shè)研究型醫(yī)院的進程中，該院加大力度支持科研創(chuàng)新，鼓勵成果轉(zhuǎn)化。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2018—2020年該院倫理委員會受理的項目數(shù)量呈現(xiàn)顯著的增長趨勢：2018年受理項目209項，2019年受理項目221項，而2020年1—5月受理項目已經(jīng)達到293項。由于課題申報具有周期性，項目受理數(shù)量并非分散增長，而是集中在某些固定時間段內(nèi)集中受理。省級以上的課題要求申請者在提交課題申請的同時隨附倫理委員會的審查意見，這使得申請者常常在申報即將截止時集中提交倫理審查申請，導(dǎo)致倫理委員會面臨審查時間緊、任務(wù)重的情況。

1.2 受理項目類型多樣化

進一步分析該院倫理審查的項目發(fā)現(xiàn)，受理項目的性質(zhì)大致包括科研課題、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用、臨床事件。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2019—2020年該院倫理審查項目中醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用的項目占比提升顯著。據(jù)統(tǒng)計，該院倫理委員會2019年受理的新技術(shù)、新項目僅26項，占該年度受理項目整體的11.76%，而2020年上半年的新技術(shù)、新項目受理量為172項，占該時間段內(nèi)受理項目整體的58.7%。同時，根據(jù)國家衛(wèi)健委于2018年頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[3]：未經(jīng)本機構(gòu)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。隨著相關(guān)文件的落實，醫(yī)務(wù)人員對倫理審查的認識加深，開始逐步完善對于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理。在推進新技術(shù)、新項目管理程序化的同時，實現(xiàn)有針對性的倫理審查成為管理規(guī)范的重要條件。

1.3 專業(yè)水平面臨挑戰(zhàn)

2017年10月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳(以下稱“兩辦”)印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(以下簡稱《意見》)[4]?！兑庖姟奉C布以來，該院積極籌備臨床試驗機構(gòu)建設(shè)，實現(xiàn)“從無到有”的突破。同時，《意見》中明確將提高倫理審查效率作為優(yōu)化管理的目標之一，這就意味著倫理委員會需要具備較高水平的審查能力。然而，作為首次建設(shè)臨床試驗機構(gòu)的醫(yī)療單位，該院倫理委員會對于藥物/醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查經(jīng)驗幾乎是空白的。

同時，根據(jù)《意見》指示，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局對于臨床試驗方案的審批模式由明示許可變更為默示許可。在明示許可的模式中，醫(yī)院倫理委員會可以根據(jù)對于藥品/醫(yī)療器械的審批意見進行風險規(guī)避，但默示許可也就意味著食藥監(jiān)管部門不再出具相應(yīng)的審批意見。這一舉措的實施顯然對倫理委員會的審查能力提出了更高的專業(yè)要求。

2 “一動力三循環(huán)”管理模式的創(chuàng)新改革思路

隨著倫理委員會工作任務(wù)的加重、申請項目的性質(zhì)不斷拓展與延伸，倫理委員會需要通過改制創(chuàng)新，提高倫理審查效率，才能在保障受試者權(quán)益的同時推進醫(yī)療發(fā)展。醫(yī)院的管理模式具有互通的性質(zhì)，該院倫理委員會的改革受“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式啟發(fā)，在保留模式框架的基礎(chǔ)上進行適應(yīng)性實踐探索。

“一動力三循環(huán)”管理模式由一個動力源、三個循環(huán)(創(chuàng)新環(huán)、決策環(huán)、目標環(huán))構(gòu)成，以人體血液循環(huán)理論為模型，創(chuàng)新性構(gòu)建互聯(lián)互通、不斷迸發(fā)活力的管理模式。“動力源”對應(yīng)人體的心臟，是所有力量的發(fā)源，即指管理工作中發(fā)揮主體作用的部分。“創(chuàng)新環(huán)”對應(yīng)人體的肺循環(huán)，能夠發(fā)揮自我革新、內(nèi)外交流的作用。“決策環(huán)”對應(yīng)人體的腦循環(huán)，能夠起到引導(dǎo)和協(xié)調(diào)的作用?！澳繕谁h(huán)”對應(yīng)人體的主要循環(huán)，為人體主要功能服務(wù)，即達成管理目標[5]。

在“一動力三循環(huán)”管理模式理念的指導(dǎo)下，該院倫理委員會著眼于以提高審查效率為導(dǎo)向的改制創(chuàng)新。“動力源”是倫理委員會辦公室與委員的協(xié)同作用；“決策環(huán)”是醫(yī)院倫理委員會建設(shè)指南以及各專業(yè)領(lǐng)域提出的倫理審查指導(dǎo)原則。為了使這些指導(dǎo)規(guī)范落地，可以通過院內(nèi)的秘書群以及院際之間的密切溝通和聯(lián)系，達成對政策的正確理解與有效執(zhí)行；“目標環(huán)”就是在推進倫理委員會的審查在符合相關(guān)規(guī)范的條件下，既快捷又具有專業(yè)水平；“創(chuàng)新環(huán)”是改制舉措的主要體現(xiàn)，通過逐步實現(xiàn)程序化、類別化、專業(yè)化，最終達到提高倫理審查效率的目標。

3 “三化”方法有效提升倫理委員會審查效率

3.1 程序化梳理審查關(guān)鍵步驟

盡管有相關(guān)的規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)院倫理委員會建設(shè)一套標準操作規(guī)程，但是受限于諸多因素，出現(xiàn)了規(guī)程不完善、執(zhí)行力不足等問題。在實踐過程中，把握關(guān)鍵的審查環(huán)節(jié)、疏通溝通與協(xié)調(diào)陰阻礙，能夠有效減少申請者反復(fù)修改或上會的次數(shù)，從而加快倫理委員會工作。因此，規(guī)范申請及審查程序是縮短審查時間的有效途徑。

程序化的第一個要點是項目受理流程制。前期收集到該院62名申請者關(guān)于倫理審查耗時的評價反饋，其中有3人(4.84%)認為在咨詢反饋的階段耗時最長；37人(59.68%)認為在準備審查材料的階段耗時最長；20人(32.26%)認為在提交好材料等待上會的階段耗時最長；2人(3.23%)認為在會后等待審批件的階段耗時最長。由調(diào)查結(jié)果可知，可以將程序化管理的重點集中在前期溝通申請以及材料準備的階段。這一階段的溝通工作較大程度上依賴于倫理委員會秘書與委員的溝通。在引入專職秘書的條件下，可進行程序化的受理、審查工作，如圖1所示：

圖1 程序化受理流程

申請者在首次提交審查申請時，僅需要提交研究方案、知情同意書等主要文件，由主任委員確定審查方式后，在秘書的協(xié)助下進一步完善審查申請表格。秘書在內(nèi)容審查之前，對相應(yīng)材料進行倫理預(yù)審，針對跨學科或存在較大風險的項目，可以提前提醒委員重點審議[6]。

程序化的第二個要點是會議審查主審制。程序化并非簡單的“照章辦事”，而需要倫理委員發(fā)揮主體作用，增強參與感。在會前進行有效的預(yù)審,指導(dǎo)申請者完善方案與知情同意書，能夠避免會議時間的浪費，同時也能最大限度地減少修改后重審的概率，從而縮短項目的審查周期。

程序化的第三個要點多中心研究互認制。多中心研究中各成員單位的倫理審查流程和要求提供的材料存在差異性，需要經(jīng)過反復(fù)的溝通和修改，多次審查后方可確定實施的研究方案，從而造成審查進程緩慢。根據(jù)兩辦《意見》，倫理委員會需要進一步完善工作機制，提高多中心臨床研究倫理審查效率。根據(jù)倫理學者對于文件的解讀，針對在境內(nèi)開展的多中心臨床試驗的，經(jīng)組長單位倫理審查批準后，其他成員單位可以認可組長單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查[7]。因此，該院倫理委員會在認可組長單位倫理委員會或者區(qū)域倫理委員會的審批意見的基礎(chǔ)上，盡量采用快審的形式，對該院的研究者資質(zhì)及研究條件作進一步的評估。

3.2 類別化促進項目對口管理

類別化的目的是使得同類型的項目能夠得到順暢管理，避免漏報、錯報。目前，該院倫理委員會形成由一個辦公室管理、五大倫理分會協(xié)同并進的組織架構(gòu)，包括科研倫理分會、藥品/器械臨床試驗倫理分會、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理分會、生殖倫理分會、產(chǎn)前診斷倫理分會。各倫理分會分別與現(xiàn)有行政職能科室對接，這種模式能夠?qū)崿F(xiàn)同類歸并、資源整合、順暢銜接的效果。

科研倫理分會與科教科溝通對接，實現(xiàn)科研項目的過濾。開展涉及人的生物醫(yī)學研究項目,在提交倫理審查前,都應(yīng)獲得學術(shù)委員會科學性審查通過。以2020年福建省自然科學基金項目申報為例，該院共申請87項，經(jīng)過院內(nèi)學術(shù)委員評審，同意其中的49項進一步申報，這也就意味著倫理委員會僅需要受理56.32%的項目，大大降低了倫理委員會的工作量，提高倫理委員會的審查效率。

藥品/器械臨床試驗倫理分會與藥劑科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)對接，嚴格把關(guān)機構(gòu)初審。在臨床試驗機構(gòu)設(shè)立的初期，由于經(jīng)驗的缺乏，更需要加緊關(guān)口，避免醫(yī)院成為“試驗田”。由三個職能科室組成的臨床試驗機構(gòu)辦公室，分別把握相關(guān)的法規(guī)制度、科學性與可行性，能夠為后續(xù)的倫理審查規(guī)避一定的風險。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理委員會與醫(yī)務(wù)科無縫對接，保障審批的有效性。在先期的實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療新技術(shù)的準入以通過新技術(shù)管理委員會評審為主要標準，臨床科室對于新技術(shù)倫理審查缺乏關(guān)注，導(dǎo)致漏審或補審。面對需要補審的情況，由于該技術(shù)已經(jīng)得到設(shè)備論證或管理評審的批準，導(dǎo)致倫理委員會的審查淪為“橡皮圖章”。經(jīng)過改制，對于醫(yī)療新技術(shù)的準入按照倫理先行的原則，進入新技術(shù)管理評審前需提供倫理審批件，這使得倫理委員會對于醫(yī)療技術(shù)引入具備了話語權(quán)。

3.3 專業(yè)化提升委員審查水平

效率應(yīng)兼具“效”和“率”，提升倫理委員會的審查效率不僅需要保量完成審查，還需要保質(zhì)，即有效審查。倫理委員均由不同專業(yè)背景的人員兼職，提高專業(yè)性的最快捷、有效的方式就是系統(tǒng)、持續(xù)的培訓。倫理培訓不僅是確保倫理委員能力勝任、提升審查質(zhì)量的關(guān)鍵，更是倫理委員會的重要職責[8]。

2019年10月，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學倫理專家委員會辦公室、中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南》指出：所有委員在開始工作之前，應(yīng)當經(jīng)過科研倫理的基本專業(yè)培訓并獲得省級或以上級別的科研倫理培訓證書。參與藥物臨床試驗倫理審查的委員應(yīng)按照要求獲得國家藥監(jiān)局認可的 GCP 培訓證書[1]。

倫理委員會的培訓方式可以多樣化，包括參加學術(shù)會議、外出交流學習、院內(nèi)專業(yè)講座等[9]，也可以通過倫理委員會辦公室，搭建與兄弟醫(yī)院、省級倫理委員會、省級醫(yī)學倫理學術(shù)分會等平臺的溝通橋梁，通過日常的交流、經(jīng)典案例的分享、相關(guān)制度的學習等，進一步提升實戰(zhàn)經(jīng)驗。同時，還可以利用審查會議前的契機，對倫理審查實踐中的問題展開解析，達成專項培訓。目前，該院通過線上、線下的平臺，積極組織委員參與培訓，提升委員會的專業(yè)硬實力。通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，2019年該院倫理委員會的倫理專業(yè)培訓率為16.28%，GCP培訓率為6.98%；2020年經(jīng)過委員會改組與專項能力提升計劃，倫理專業(yè)培訓已覆蓋總?cè)藬?shù)的44.73%，GCP培訓率達到52.63%，其中藥械臨床試驗倫理分會的所有委員均已經(jīng)完成GCP培訓。

4 總結(jié)

在實踐探索中發(fā)現(xiàn)，從倫理委員會體系著手，固然能夠有效提高倫理審查效率，但申請者作為倫理審查過程中的另一個關(guān)鍵主體，同樣可以起到至關(guān)重要的作用。一方面，申請者親身經(jīng)歷倫理審查的過程，能夠切實反饋問題；另一方面，倫理委員會的監(jiān)督作用存在時間間隔，申請者(研究者)才是直接、連續(xù)接觸受試者的主體，在倫理委員會的“他律”作用下，需要逐步強化研究者的“自律”[10]，才能切實保障倫理審查落地。在2020年國家藥品監(jiān)督管理局、國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中，也采用了大篇幅對 “研究者”的職責進行細化，強調(diào)申辦方或研究者具備相應(yīng)的臨床研究能力以及對于法規(guī)、倫理準則的遵守。

因此，在進一步探索構(gòu)建和優(yōu)化醫(yī)院倫理委員會體系的進程中，需要加強“動力源”的作用，將研究者的倫理培訓作為重要措施之一，使研究者及其團隊在研究項目設(shè)計和實施全過程中自覺遵守倫理原則,保護參加研究受試者的權(quán)益[11]。根據(jù)該院申請者的反饋，倫理審查指南、臨床研究倫理問題指導(dǎo)、臨床實踐倫理咨詢等方面將是醫(yī)院倫理培訓工作的重點方向。