王振，明曉鋒，楊生民，李西要，劉青，馮彥江，趙棟，俞光榮

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)足踝外科，洛陽(yáng) 471002； 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

[提要] 跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，多需手術(shù)治療。目前對(duì)其切口的研究較多，有跗骨竇切口、L型切口及各種改良切口等，各有利弊。縱觀跟骨切口歷史，跟骨外側(cè)擴(kuò)大L形切口仍然是治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前受到其他切口的挑戰(zhàn)，由于該切口的并發(fā)癥較多，臨床上對(duì)其運(yùn)用仍持謹(jǐn)慎觀點(diǎn)。本文就跟骨L形切口手術(shù)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、切口設(shè)計(jì)、術(shù)中軟組織保護(hù)、術(shù)后管理、切口觀察及補(bǔ)救措施進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在減少跟骨切口的并發(fā)癥，提高術(shù)后的臨床效果。

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，約占全身骨折的2%，約60%的跗骨骨折為跟骨骨折[1-3]。跟骨骨折主要采用手術(shù)治療。1931年Bohler倡導(dǎo)切開復(fù)位治療跟骨骨折，1948年P(guān)almmer采用手術(shù)治療新鮮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)用足外側(cè)Kocher切口治療跟骨骨折，Buckley對(duì)跟骨外側(cè)擴(kuò)大L形切口 (extensile L-shape approach，ELA)進(jìn)行了詳細(xì)描述[4]。然而，跟骨L形切口的并發(fā)癥仍令很多創(chuàng)傷科醫(yī)生困擾，由于其切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前被其他切口所挑戰(zhàn)。隨著臨床醫(yī)師對(duì)跟骨L形切口熟練程度的增加，近年來其切口并發(fā)癥有下降趨勢(shì)。目前跟骨外側(cè)L形切口仍是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。為了降低跟骨切口并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者從術(shù)前軟組織評(píng)估、術(shù)中精細(xì)化操作、術(shù)后個(gè)體化管理三方面分別闡述跟骨L形切口的應(yīng)用技巧。

1 跟骨L形切口術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 全身準(zhǔn)備

①糖尿?。貉菓?yīng)控制在8 mmol/L以下；②禁煙：吸煙會(huì)增加跟骨傷口感染概率，建議戒煙2周以上再進(jìn)行手術(shù)，一般至少控?zé)?周后手術(shù)；③排除周圍血管疾?。簩?duì)于患肢慢性腫脹或者疼痛，要警惕靜脈炎或者深靜脈血栓，故術(shù)前應(yīng)行下肢靜脈彩超檢查。

1.2 皮膚準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前消腫

總體遵循RICE原則：① Rest(休息)，盡量減少關(guān)節(jié)活動(dòng)；② Ice(冰敷)，傷后48 h內(nèi)進(jìn)行局部冰敷， 10～30 min/d，>3次/d；③Compression(加壓)， 用適當(dāng)壓力的彈性繃帶包裹以減輕腫脹； ④ Elevation(抬高)，抬高患肢，應(yīng)高于心臟位置，以促進(jìn)靜脈回流，利于消腫，待皮膚皺褶征(+)時(shí)考慮手術(shù)，一般在傷后7～10 d。

1.2.2 水皰和血皰的處理

水皰通常在骨折后24～48 h發(fā)生，分為漿液性和血性水皰，水皰期不宜行切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation， ORIF)。水皰應(yīng)在消退期開始抽吸，一般傷后4～5 d開始消退。抽吸后保留水皰皮，局部用鹽水配合磺胺嘧啶銀粉涂抹，外用烤燈照射，15 min/次，3次/d。待水皰完全吸收后開始手術(shù)，此期大約需要10～15 d。

1.2.3 跟骨內(nèi)側(cè)開放性傷口

原則上跟骨內(nèi)側(cè)<6 cm的清潔傷口可以一期行ORIF， 術(shù)前常規(guī)換藥， 待傷口完全干燥后行外側(cè)L形切口手術(shù)治療，術(shù)畢在內(nèi)側(cè)開放傷口行VSD負(fù)壓吸引，可大大減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

2 跟骨切口術(shù)中操作技巧

2.1 跟骨切口的皮膚設(shè)計(jì)

切口設(shè)計(jì)原則為顯露充分，便于內(nèi)固定，最大限度保護(hù)術(shù)區(qū)血運(yùn)和神經(jīng)組織。首先標(biāo)出外踝及第五跖骨基底體表標(biāo)志(圖1)，在外踝后緣及跟腱中點(diǎn)之間分三等份(圖2)，切口縱線起自外踝尖上4 cm處，橫線在足底赤白肉際處(圖3)，切口在跟骨轉(zhuǎn)角處要大于95°，標(biāo)記出皮膚縫線軌跡(圖4)，外踝下虛線為腓腸皮神經(jīng)體表投影,注意避免損傷(圖5)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

切口設(shè)計(jì)應(yīng)注意：切口橫線寧低不高，縱線寧后不前，如需暴露跟骰關(guān)節(jié)，切口遠(yuǎn)端則應(yīng)向上弧，在深層分離時(shí)要避免損傷腓腸神經(jīng)。

2.2 跟骨L形切口皮切技巧

皮切時(shí)注意橫線刀垂直，避免損傷小趾展肌(圖6)，轉(zhuǎn)角應(yīng)切至骨膜，角度大于95°(圖7)，縱線不應(yīng)太高，寧后不前(圖8)。

圖6

圖7

圖8

2.3 跟骨L形切口皮瓣掀起技巧

應(yīng)以轉(zhuǎn)角為中心全層暴露(圖9)，注意保護(hù)腓骨肌腱，緊貼骨膜暴露(圖10)，腓骨肌腱遠(yuǎn)端用反向刀向遠(yuǎn)端切開(圖11)，沿關(guān)節(jié)間隙向后切開關(guān)節(jié)囊(圖12)。

圖9

圖10

圖11

圖12

2.4 跟骨L形切口鋼針置入技巧

跟骨L形切口鋼針置入時(shí)，先在距骨后緣置入第1針(圖13)，在距骨體外側(cè)置入第2針(圖14)，在距骨頸部置入第3針(圖15)，應(yīng)充分暴露跟距關(guān)節(jié)間隙(圖16)。鋼針在接觸皮膚20 min后要適當(dāng)移動(dòng)，以減輕軟組織壓迫。

圖13

圖14

圖15

圖16

2.5 跟骨L形切口的縫合

盡可能皮下無張力原位縫合(圖17)，褥式縫合法，線結(jié)應(yīng)留在足底以保護(hù)皮瓣血運(yùn)(圖18)。術(shù)后5 d跟骨傷口完全干燥，轉(zhuǎn)角處皮膚無發(fā)黑及滲出。

圖17

圖18

3 跟骨L形切口術(shù)后管理技巧

良好的術(shù)后管理可改善跟骨L形切口的轉(zhuǎn)歸。臨床上首先應(yīng)具備敏銳的切口觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口問題，隨后才是解決問題。術(shù)后前3 d是改變跟骨切口轉(zhuǎn)歸的重要窗口期，必須每天換藥，觀察傷口并隨時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理：切口炎癥反應(yīng)明顯、紅腫熱痛時(shí)，可立即給予地塞米松0.3 mg/kg，持續(xù)2 d[5]；傷口張力大時(shí)可間斷拆線，以減輕傷口張力；使用促進(jìn)靜脈回流的藥物，目前支持給予甘露醇125 ml，每12 h一次，但應(yīng)嚴(yán)格把握甘露醇的不良反應(yīng)和禁忌證；患肢抬高制動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流，早期傷口制動(dòng)可降低縫線張力，促進(jìn)切口愈合；術(shù)后1周如發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良、 僅表層感染時(shí)可保留內(nèi)固定， 超過1周則大大降低內(nèi)固定保留的概率。此外，抗生素的使用應(yīng)在規(guī)范合理的基礎(chǔ)上靈活變通。

4 討 論

4.1跟骨外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖[6]

重要血管：跟骨外側(cè)有踝管外側(cè)動(dòng)脈，跟外側(cè)動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈，這些動(dòng)脈相互貫通，共同營(yíng)養(yǎng)跟骨外側(cè)的血運(yùn)。重要的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)和腓腸皮神經(jīng)。手術(shù)者應(yīng)熟悉這些血管的走向和神經(jīng)的分布，以減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 不接觸技術(shù)的運(yùn)用

應(yīng)用不接觸技術(shù)的目的是更好地保護(hù)跟骨皮瓣的血運(yùn)?？耸厢槻唤佑|跟骨皮緣，確有必要且無法避免克氏針接觸皮緣時(shí)，可在克氏針和皮緣接觸處套上橡膠套以保護(hù)皮緣血供，在掀起皮膚時(shí)克氏針和皮膚接觸的時(shí)間超過20 min則需要調(diào)整一下克氏針和皮緣接觸的位置。

4.3 跟骨L形切口手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，但目前仍存在爭(zhēng)議。Buckley不推薦早期手術(shù)，Abidi認(rèn)為創(chuàng)傷5 d后手術(shù)并發(fā)癥將明顯增加。目前可采用皺褶試驗(yàn)(+)指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般于傷后10～14 d手術(shù)，建議在3周內(nèi)進(jìn)行。

4.4 跟骨L形切口的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)： ①可直視下暴露跟骨整個(gè)外側(cè)壁[7]； ②可準(zhǔn)確復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面；③需要時(shí)可暴露跟骰關(guān)節(jié)；④在跟骨外側(cè)壁可有足夠的空間放置接骨板，對(duì)合并腓骨肌腱滑脫的處理有更大的操作空間，如有需要可以充分暴露跟骰關(guān)節(jié)。缺點(diǎn): 軟組織剝離多，創(chuàng)傷相對(duì)大， 可發(fā)生皮緣壞死、創(chuàng)口感染、骨壞死、骨髓炎。經(jīng)過系統(tǒng)化、個(gè)體化、規(guī)范化的處理，這些不足可以大為減少。

4.5 術(shù)后外固定

關(guān)于術(shù)后外固定，傳統(tǒng)運(yùn)用石膏托或支具固定，防止跟腱攣縮和傷口并發(fā)癥。也有學(xué)者[8]不建議石膏固定，因石膏會(huì)壓迫切口皮膚。筆者建議術(shù)后應(yīng)用支具固定，將跟骨懸空墊起來，可避免壓迫跟骨外側(cè)傷口。

4.6 腓腸神經(jīng)損傷

Weber[9]研究表明腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為7.7%。為避免損傷腓腸皮神經(jīng)，切口縱線應(yīng)寧后不前，切口橫線寧低勿高，縱線在外踝上不高于5 cm，皮瓣應(yīng)全層游離，不建議解剖腓腸神經(jīng)。如需要解剖腓腸神經(jīng)，需具備嫻熟的外科基本功并對(duì)腓腸神經(jīng)的解剖十分熟悉。

總之，盡管以上操作可減少跟骨L形切口的并發(fā)癥，但并不全面，筆者僅單純從切口的角度進(jìn)行探討，其并發(fā)癥的發(fā)生還與術(shù)者的熟練程度、微創(chuàng)理念、手術(shù)操作時(shí)間、止血帶的運(yùn)用、電刀的使用、無菌觀念等相關(guān)。臨床操作時(shí)若能認(rèn)識(shí)并重視這些問題，則可大大降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。