毛瑞昭，連長(zhǎng)紅，和源

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院，山西長(zhǎng)治 046000； 2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院胃腸外科，山西長(zhǎng)治 046000)

食管癌是臨床常見癌癥之一，患者以老年男性為主，其發(fā)生可能與不良飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低以及吸煙、飲酒等多因素相關(guān)[1]。2015年我國(guó)食管癌發(fā)病率為17.87/10萬(wàn)，死亡率為13.68/10萬(wàn)，分別居惡性腫瘤第六位和第四位[2]。目前，手術(shù)切除是治療食管癌的主要手段，右胸入路胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)已成為常規(guī)選擇，但該術(shù)式對(duì)心肺器官的干擾較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡無(wú)需經(jīng)胸即可切除食管，且術(shù)中可避免單肺通氣，在一定程度上起到了保護(hù)患者心肺功能的作用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)報(bào)道較少，我科自2017年1月開展該術(shù)式，至2019年12月已完成13例，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年12月在我院行單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者13例，其中男性8例，女性5例，年齡48～71歲，中位年齡65歲。位置：胸上段2例，胸中段11例。術(shù)前分期： 0期1例， Ⅰ期4例， ⅡA期2例， ⅡB期3例，ⅢA期3例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診為食管鱗癌，胸腹部CT檢查提示腫瘤未侵及氣管、主動(dòng)脈弓、肺等并除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且均已完善胸部X線、肺功能、超聲心動(dòng)圖等檢查。其中，慢性阻塞性肺氣腫患者1例，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計(jì)值，余患者無(wú)異常，經(jīng)充分評(píng)估均能耐受微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

兩組高清機(jī)器，分別置于右側(cè)床頭、尾(圖1)，縱隔術(shù)者立于患者頭側(cè)偏左，扶鏡手立于縱隔術(shù)者右手側(cè)；腹部術(shù)者立于患者左側(cè)，一助立于右側(cè)，扶鏡手立于兩腿中間。器械臺(tái)置于兩位術(shù)者中間。兩組術(shù)者同時(shí)操作縱隔鏡與腹腔鏡?；颊呷砺樽硐滦袉吻粴夤懿骞?，取仰臥位，頭后仰右偏，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾。

圖1 術(shù)中兩組高清機(jī)器擺放位置

1.2.1 縱隔鏡操作

于頸部左鎖骨上一橫指處取一長(zhǎng)約3 cm與鎖骨平行的切口(圖2)，逐層切開，分離肌群，顯露左甲狀腺，保護(hù)并標(biāo)記左喉返神經(jīng)。繼續(xù)將頸段食管從周圍組織中分離出來(lái)并固定，放置一次性使用多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)(圖3)。接氣腹管，向縱隔內(nèi)注入CO2,壓力為10～12 mmHg，每分鐘進(jìn)氣量高于20 mmHg維持縱隔氣腫。置入縱隔鏡，一般先用馬里蘭鉗順著食管左側(cè)向下剝離至主動(dòng)脈弓下緣，食管背側(cè)偏左可見深處的胸導(dǎo)管，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。然后將器械移動(dòng)至食管右側(cè)，沿氣管食管溝向下將食管及氣管旁組織及淋巴結(jié)剝離、橫斷，顯露并保護(hù)好奇靜脈弓后繼續(xù)切開剩余的食管旁組織，直到器械不能抵達(dá)。再分別從食管前方和脊柱食管間隙向下剝離食管周圍組織至主動(dòng)脈弓下緣水平。最后找到已標(biāo)記好的左側(cè)喉返神經(jīng)，用內(nèi)鏡剪刀將左側(cè)喉返神經(jīng)與食管完全分開并保護(hù)好，繼續(xù)向下鈍性游離食管，直至無(wú)法游離。本著充分暴露、安全游離的目的，術(shù)中具體操作順序可靈活應(yīng)用(圖4)。

圖2 左鎖骨上一橫指處取長(zhǎng)約3 cm與鎖骨平行切口

圖3 一次性使用多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)

a.游離食管中段前方

1.2.2 腹腔鏡操作

用尖刀于臍下1 cm處作一小切口，建立人工氣腹，維持腹腔壓力為15 mmHg，置入一10 mm Trocar為觀察孔，腹腔鏡直視下于左鎖骨中線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔，于右鎖骨中線肋緣下、臍旁兩側(cè)6 cm分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。探查腹腔，用超聲刀沿胃大彎血管弓外側(cè)游離切斷胃結(jié)腸韌帶，注意保護(hù)血管弓完整，用hem-o-lok夾閉胃網(wǎng)膜左血管及各支胃短血管后橫斷，自胰腺被膜根部游離胃左血管，用hem-o-lok夾閉橫斷，同時(shí)清掃第7、8、9、11組淋巴結(jié)。游離近端胃后，繼續(xù)解剖食管腹段、下縱隔段并與已游離好的縱隔食管相通，同時(shí)清掃第1、3、2、4組淋巴結(jié)。

1.2.3 頸、腹部操作

食管及胃游離完畢，自頸部切口提出食管，荷包鉗夾閉后橫斷，食管上端置入釘座后結(jié)扎固定，另一端縫扎并連接一根F28胸腔閉式引流管，管尾部用血管鉗夾持，以便稍后將管狀胃重新牽拉回頸部。另劍突下作一長(zhǎng)約5 cm切口，緩慢提出已游離的食管和胃置于溫濕紗墊上，沿胃大彎側(cè)用直線切割縫合器切除食管及胃小彎制管狀胃，加固切緣，再將管狀胃與引流管連接，撒溫水潤(rùn)滑后牽拉引流管，自食管床將管狀胃從頸部切口拖出，于管狀胃前壁切開長(zhǎng)約2 cm小口，用吻合器將管狀胃后壁與底釘座吻合。管狀胃殘端使用一次性直線型切割吻合器和釘倉(cāng)閉合。置胃管及營(yíng)養(yǎng)管后，頸、腹部分別放置引流管，縫合切口(圖5)。

圖5 術(shù)畢手術(shù)切口

2 結(jié) 果

本組13例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)經(jīng)胸手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間240～385 min，平均(291.00±43.94)min；術(shù)中出血量100～300 ml，平均(153.08±59.78)ml；剝除淋巴結(jié)257枚，平均(19.77±2.20) 枚。分別于術(shù)后5 d、 7 d并發(fā)吻合口漏共2例，經(jīng)充分引流、換藥后3周愈合。本組無(wú)喉返神經(jīng)損傷、乳糜漏及肺部并發(fā)癥。住院時(shí)間16～27 d， 平均 (19.62±3.33)d。 13例患者均獲得隨訪，隨訪至2020年6月。1例術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)移至肺部致呼吸衰竭死亡； 1例縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，目前患者一般情況較差； 其余11例患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無(wú)吞咽困難癥狀，一般情況良好。

3 討 論

縱隔鏡檢查一般用于縱隔腫物及淋巴結(jié)活檢，隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，縱隔鏡也開始用于治療縱隔疾病。Buess[3]在1990年首次報(bào)道了縱隔鏡下食管切除術(shù)，但縱隔鏡對(duì)下段食管的解剖存在困難，致使其適用范圍受到局限。腹腔鏡技術(shù)的成熟實(shí)現(xiàn)了對(duì)胃和下段食管的暴露、游離。雙鏡聯(lián)合為完整解剖食管提供了可能，已有一些研究對(duì)其進(jìn)行了報(bào)道，證實(shí)了該術(shù)式的可行性[4-5]。

縱隔鏡可以獲得清晰圖像，直接可視化下解剖食管時(shí)能很好地保護(hù)周圍血管及神經(jīng)，本組患者術(shù)中無(wú)腔鏡下嚴(yán)重大出血，術(shù)中無(wú)須轉(zhuǎn)換體位，并且雙鏡可同時(shí)操作，在一定程度上可以節(jié)省操作時(shí)間，但本組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，分析原因可能是手術(shù)入路的不同導(dǎo)致術(shù)者對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)不太熟悉，且受空間的限制，縱隔鏡頭容易沾染血液，需不斷反復(fù)擦拭，這就對(duì)扶鏡手有更嚴(yán)格的要求。我院迄今為止僅開展13例縱隔鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)，正處于學(xué)習(xí)階段，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練程度都不夠，隨著今后病例的積累，手術(shù)技術(shù)的提高，相信手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均可以得到明顯改善。

經(jīng)胸手術(shù)常要求單肺通氣以便暴露術(shù)野，即使微創(chuàng)切口仍可能對(duì)通氣或塌陷的肺造成機(jī)械損傷，因此經(jīng)胸入路是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥最重要的危險(xiǎn)因素之一[6-7]。對(duì)食管癌患者而言，術(shù)后肺部并發(fā)癥容易導(dǎo)致其死亡，因此，如何最大限度地降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床一直探討的問(wèn)題。縱隔鏡通過(guò)改變手術(shù)入路，不僅可以減少對(duì)心肺的干擾，還避免了對(duì)肋骨及肋間神經(jīng)的壓迫，明顯減輕了患者的疼痛，很大程度上降低了手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，因此對(duì)于一些重度肺功能減退患者，在喪失經(jīng)胸手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)后，可以考慮行該術(shù)式治療。本組患者無(wú)一發(fā)生肺部并發(fā)癥，包括1例慢性阻塞性肺氣腫患者，術(shù)前通過(guò)肺功能鍛煉，術(shù)后予以霧化、鼓勵(lì)咳嗽、早期下地活動(dòng)等治療，術(shù)后9 d痊愈出院。

目前縱隔鏡下食管切除的爭(zhēng)議主要圍繞能否較為徹底地清掃縱隔淋巴結(jié)[8]。本組患者以胸段食管鱗狀細(xì)胞癌居多，極易擴(kuò)散至縱隔淋巴結(jié)，以雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)多見，因此，切除食管的同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是食管癌根治性切除的關(guān)鍵步驟，這有利于患者的長(zhǎng)期生存[9]?？v隔鏡及腹腔鏡的聯(lián)合使用可以對(duì)整個(gè)食管不留死角地進(jìn)行分離解剖，移動(dòng)食管可同步切除易于顯露的淋巴結(jié)，但由于手術(shù)空間的限制及上縱隔位置的特殊性，淋巴結(jié)的切除存在一定困難，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的豐富，縱隔鏡下切除淋巴結(jié)仍可以達(dá)到與胸腔鏡相近的結(jié)果。就經(jīng)胸入路而言，受患者體位影響，左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)位置最深，切除時(shí)需避開食管和氣管，操作相對(duì)困難，而經(jīng)左頸入路進(jìn)入縱隔后，輕輕壓迫主動(dòng)脈弓即可擴(kuò)大術(shù)野，能較好地顯示此區(qū)域，順著左喉返神經(jīng)還可以對(duì)主動(dòng)脈弓或氣管支氣管淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)清掃。對(duì)位于氣管分叉處的淋巴結(jié)，可以先嘗試從其后部進(jìn)行剝離，之后再剝離前部。而通過(guò)左側(cè)切口進(jìn)行上述縱隔鏡操作，一般可清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，但有時(shí)因食管的阻隔及個(gè)體差異，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)暴露困難，可在右頸部試行與左頸部對(duì)稱切口后對(duì)其進(jìn)行剝除。本研究共剝除淋巴結(jié)257枚，平均(19.77±2.20)枚，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[10]。

通過(guò)本組13例患者的手術(shù)實(shí)踐，作者體會(huì)如下：①術(shù)中應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)喉返神經(jīng)，不應(yīng)過(guò)度游離、牽拉，以免造成其損傷。游離食管至胸導(dǎo)管附近時(shí)，鈍性分離食管周圍疏松組織對(duì)保護(hù)胸導(dǎo)管具有重要作用，術(shù)后還應(yīng)檢查胸導(dǎo)管是否完整，如有損傷應(yīng)及時(shí)處置，以免發(fā)生乳糜漏；術(shù)中還應(yīng)處理好食管固有動(dòng)脈，可明顯減少出血。除此之外，在處理食管淋巴結(jié)及周圍組織時(shí)，應(yīng)盡量使其附著于食管上，可有效減輕剝除過(guò)程中對(duì)周圍正常組織的損傷，且不必依次取出已剝離的淋巴結(jié)和組織，縮短手術(shù)時(shí)間。②管狀胃制成后，與F28胸腔閉式引流管連接，牽拉回頸部之前，可將引流管沿食管床上下活動(dòng)以保證食管床通暢，往管狀胃撒溫水以保持組織活性，并可起到潤(rùn)滑作用，減少牽拉過(guò)程中的摩擦，吻合時(shí)張力不應(yīng)過(guò)大以減少吻合口漏的發(fā)生。③腹腔鏡下處理胃供血?jiǎng)用}時(shí)應(yīng)格外小心。不要用力牽拉胃短血管，否則易導(dǎo)致脾門出血；應(yīng)保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管弓，可有效保證胃底血供，降低吻合漏發(fā)生率。④病例的選擇很關(guān)鍵，一般而言，在腹腔鏡下體形消瘦患者的胃體游離相對(duì)更容易。另外，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胸部CT、食管超聲內(nèi)鏡檢查，充分評(píng)估腫瘤和鄰近組織的關(guān)系，并除外隆起淋巴結(jié)，這對(duì)能否施行該術(shù)式至關(guān)重要，因?yàn)榭v隔鏡和腹腔鏡均難以完全切除隆起的淋巴結(jié)，如腫瘤外侵，縱隔鏡下切除食管時(shí)容易對(duì)胸導(dǎo)管、氣管膜部及周圍血管造成損傷，且縱隔本身較窄，血管損傷造成的不可控出血會(huì)導(dǎo)致縫合非常困難，可能需要變換體位中轉(zhuǎn)開胸，這會(huì)極大地延長(zhǎng)患者的手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在患者的選擇上，作者認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期腫瘤無(wú)明顯外侵者可行該手術(shù)治療。

單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)較胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷更小，為肺功能不能耐受經(jīng)胸手術(shù)的患者提供了安全、有效的手術(shù)方法。由于本研究為回顧性, 且樣本量很小, 隨訪時(shí)間較短, 因此, 尚需積累更多病例以進(jìn)一步證實(shí)單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的遠(yuǎn)期療效。