李杰，石偉，馬海平

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054； 2.新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆昌吉 830011)

2019年12月湖北省武漢市監(jiān)測發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，我國第一時間報告疫情，迅速采取行動，開展病因?qū)W和流行病學(xué)調(diào)查，阻斷疫情蔓延，并及時主動向世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)以及美國等國家通報疫情信息，向世界公布新型冠狀病毒基因組序列。2020年3月11日WHO宣布新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19，下文簡稱“新冠”)疫情為全球衛(wèi)生緊急情況，主張全球團(tuán)結(jié)并采取協(xié)調(diào)一致的努力來阻止其傳播[1-2]。目前該病感染人數(shù)仍然在全球范圍內(nèi)迅速增長， COVID-19已經(jīng)成為全人類遭遇的巨大健康挑戰(zhàn)，嚴(yán)重危害人類健康。因此，人們的日常生活行為包括部分醫(yī)療行為都需要發(fā)生相應(yīng)的改變。

在COVID-19流行期間，每天仍然有大量患者需要實(shí)施各類手術(shù)治療，圍術(shù)期合并COVID-19的患者接受急癥或擇期手術(shù)是否對圍術(shù)期并發(fā)癥和預(yù)后產(chǎn)生影響，是醫(yī)療人員和患者共同關(guān)注的話題。已有研究結(jié)果表明[3-4]，圍術(shù)期合并COVID-19的患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著增加。雖然已經(jīng)發(fā)布了全球新冠肺炎手術(shù)病人管理指南[5-6]，但該指南只是專家意見，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。本研究采用Meta分析的方法，對合并COVID-19的手術(shù)患者的預(yù)后進(jìn)行評估。

1 方 法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2019年12月1日至2020年12月31日。英文檢索詞為： “surgery”、“SARS-CoV-2 infection”、“SARS-CoV-2”、“novel coronavirus， pneumonia”、“COVID-19”、“perioperative”、“complications”；中文檢索詞為： “手術(shù)”、 “新冠肺炎”、 “圍術(shù)期”、 “并發(fā)癥”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：選擇已發(fā)表的前瞻性或回顧性臨床隊列研究，包括中文和英文文獻(xiàn)；研究對象：年齡>18歲，行心臟手術(shù)之外的外科手術(shù)患者。分組類型：以手術(shù)患者是否伴有新冠肺炎進(jìn)行分組。結(jié)局指標(biāo)包括主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要指標(biāo)： ①術(shù)后短期(30 d內(nèi))死亡人數(shù)；②術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。次要指標(biāo)：①術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(手術(shù)部位感染、切口感染)發(fā)生人數(shù)；②術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)人數(shù)；③術(shù)后住院時間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲；②非隊列對照臨床研究；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④相關(guān)指標(biāo)報告不明確的文獻(xiàn)；⑤心臟手術(shù)的患者。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名研究人員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。若納入文獻(xiàn)存在分歧，則進(jìn)行進(jìn)一步討論決定其是否納入；若討論后仍無法達(dá)成一致，則由第三名研究者決定其是否納入。所需資料的提取由2名研究者根據(jù)提前制定的資料提取表獨(dú)立進(jìn)行，提取完成后雙方進(jìn)行交叉核對，為避免主觀偏倚，資料提取的整個過程對文獻(xiàn)作者、國家、發(fā)表刊物等基本資料進(jìn)行隱藏。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用紐卡斯?fàn)栦滋A質(zhì)量評估量表(Newcastle-Ottawa scale, NOS)[7]進(jìn)行評估。文獻(xiàn)的質(zhì)量評估由2名研究人員獨(dú)立完成，由他們討論并協(xié)商不同的評分項目，無法解決的評分項目則由第三位研究者進(jìn)行判斷。NOS通過3個部分8個項目來評估所包括文獻(xiàn)的質(zhì)量，包括研究人群選擇、組間可比性以及結(jié)果(暴露因子)的測量等。除評估各組之間可比性的項目總分為2外，每個項目的總分均為1。在閱讀全文后，根據(jù)NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評估量表對總分進(jìn)行評分，*為滿分，每個研究的選擇和結(jié)果中的每個條目最高可得*，可比性條目最高可得** 。文獻(xiàn)質(zhì)量得分從0(低質(zhì)量)到9(高質(zhì)量)，其中5分以上被定義為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk， RR)或比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(confidenceinterval，CI)進(jìn)行描述；計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference， SMD) 及其95%CI進(jìn)行描述。各研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗， 檢驗水準(zhǔn)I2值用于量化各研究間研究變量的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，I2≤50%為異質(zhì)性低， 使用固定效應(yīng)模型， 反之為異質(zhì)性高，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量及患者的一般特征

本項研究初步檢索1 775篇文章，排除重復(fù)發(fā)表的文章548篇，經(jīng)過題目和摘要排除文獻(xiàn)1 179篇，全文閱讀文獻(xiàn)28篇，最終納入7篇文章 (詳見圖1)。納入的7項研究中[8-14]， 6篇為回顧性隊列研究中[8-11,13,14]， 1篇為前瞻性隊列研究[12]， 共計1 976例患者，其中合并COVID-19患者245例(12.40%)，未合并COVID-19患者1 731例(87.60%)；合并新冠肺炎組年齡為(58.23±19.89)歲；未合并新冠肺炎組 為(53.79±20.04)歲；手術(shù)類型包括骨科、腹部和急癥手術(shù)，詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入研究的病例的一般特征

納入的7項研究按照渥太華紐卡斯?fàn)栙|(zhì)量評估進(jìn)行賦分后發(fā)現(xiàn)，所有研究均為高質(zhì)量的文獻(xiàn)，詳見表2。

表2 渥太華紐卡斯?fàn)栙|(zhì)量評估量表

2.2 Meta分析的結(jié)果

2.2.1 術(shù)后死亡率比較

納入的7項研究[8-14]報道了術(shù)后死亡人數(shù)，Meta分析的結(jié)果顯示：COVID-19組死亡57例(23.27%)；非COVID-19組死亡170例(9.82%)；研究的異質(zhì)性較小故采用固定效應(yīng)模型， OR=3.68，95%CI=2.52～5.37，I2=46%，P<0.000 01；結(jié)果表明，與未合并COVID-19患者比較，圍術(shù)期合并COVID-19患者的術(shù)后死亡風(fēng)險顯著增加， 有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖2。

圖2 兩組間術(shù)后死亡率比較

2.2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率

納入的3項研究[9-10,12]報道了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率， COVID-19組為43.50%(77例)，非COVID-19組為2.26%(12例)。

Meta分析的結(jié)果顯示：研究的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=48.50，95%CI=2.56～920.48，I2=90%，P=0.010；結(jié)果表明，圍術(shù)期合并COVID-19患者與未合并COVID-19患者比較，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加，有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖3。

圖3 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.3 術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和ICU入住率比較

納入的3項研究[9,12-13]分別報道了術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后ICU入住率比較，Meta分析的結(jié)果顯示，術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：OR=4.18，95%CI=0.29～59.56，I2=91%，P=0.29；術(shù)后ICU入住率比較：OR=3.82，95%CI=0.45～32.69，I2=86%，P=0.22。結(jié)果表明，圍術(shù)期合并COVID-19組與未合并組的術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和ICU入住率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見圖4。

圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和ICU入住率比較

2.2.4 術(shù)后住院時間比較

納入的3項研究[9-10,14]分別報道了術(shù)后住院時間的比較，Meta分析的結(jié)果顯示，術(shù)后住院時間OR=3.78，95%CI=-0.52～8.08，I2=90%，P=0.08。結(jié)果表明， 圍術(shù)期合并COVID-19與未合并COVID-19患者比較，術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，見圖5。

圖5 兩組術(shù)后術(shù)后住院時間比較

2.3 發(fā)表偏倚的評估

以術(shù)后死亡人數(shù)為例進(jìn)行分析，應(yīng)用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估。散點(diǎn)圖的橫坐標(biāo)表示各個研究的比值比(OR)，而縱坐標(biāo)表示標(biāo)準(zhǔn)誤SE(LogOR)。大部分研究落在95%的置信區(qū)間，表明發(fā)表偏倚不大，見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討 論

本研究結(jié)果表明，圍術(shù)期合并COVID-19患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)后發(fā)生死亡和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加，術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、ICU入住率和住院時間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，在COVID-19流行期間，首先建議行COVID-19檢測，對于需要實(shí)施手術(shù)治療的患者，除非不可避免和(/或)急癥手術(shù)，對于手術(shù)治療的選擇需要慎重決定。

已有研究[9]表明COVID-19患者術(shù)后并發(fā)癥增加，死亡率是非COVID-19患者的3倍。CovidSurg Collaborative國際研究小組[15]回顧了2020年1月1日至3月31日期間，來自24個國家1 128例接受緊急和擇期手術(shù)患者的預(yù)后。在294例術(shù)前診斷為COVID-19的患者中， 總體30 d死亡率為21.1%(62例)，并發(fā)肺部并發(fā)癥的患者為48.3%(142例)。Aminian等[16]報道，伊朗COVID-19疫情爆發(fā)期間，在接受擇期手術(shù)的患者中，有2/3死于術(shù)后肺部并發(fā)癥。 Lei等[17]報道了4個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有34例患者在COVID-19潛伏期期間接受了擇期手術(shù)， 術(shù)后均出現(xiàn)肺炎，有15例(44.1%)入住ICU，有7例(20.5%)死亡。本研究的結(jié)果表明，合并 COVID-19患者術(shù)后死亡率為23.27%(57/245)，遠(yuǎn)高于非COVID-19組的9.82%(170/1 731)；COVID-19患者術(shù)后死亡率是非COVID-19患者的2.4倍，和上述研究結(jié)果大致一致。在本研究中圍術(shù)期非COVID-19患者死亡率高達(dá)9.82%，遠(yuǎn)高于正常情況下的0.76%[18]。分析其主要原因有以下幾個方面：①本項目納入的研究主要是急癥手術(shù)，急癥手術(shù)的死亡率本身就高于擇期手術(shù)患者；②納入研究的患者主要是老年人，并且往往合并多系統(tǒng)器官疾病，因而導(dǎo)致圍術(shù)期死亡率顯著偏高；③納入的一項研究主要研究對象是腫瘤手術(shù)患者[13]，這類患者圍術(shù)期死亡率也比較高。

COVID-19是由新型冠狀病毒感染引起的，危及呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血管內(nèi)皮和其他器官，并導(dǎo)致一系列臨床癥狀。近期研究報道[19-21]，COVID-19患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)燒、 呼吸困難、 干咳、 疲勞、 肌痛， 檢查有白細(xì)胞計數(shù)正?；蛳陆狄约胺窝椎挠跋駥W(xué)證據(jù)。而術(shù)后肺部感染又是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一， 主要表現(xiàn)為發(fā)燒、 咳嗽、 呼吸困難以及其他呼吸系統(tǒng)癥狀。本研究結(jié)果表明，COVID-19患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率(43.5%)是非COVID-19患者(2.26%)的近20倍。 CovidSurg Collaborative國際研究小組的研究[15]發(fā)現(xiàn)50%的COVID-19患者死于術(shù)后肺部并發(fā)癥。因此，術(shù)后肺部并發(fā)癥被認(rèn)為是COVID-19患者死亡的主要原因。

COVID-19被認(rèn)為是一種高度傳染性疾病，主要通過呼吸道，消化系統(tǒng)和接觸傳播。因此，在COVID-19在世界范圍內(nèi)迅速傳播的時期內(nèi)，即使沒有COVID-19的患者在手術(shù)后一旦暴露于COVID-19的環(huán)境中，也很容易被感染。盡管還沒有針對圍術(shù)期COVID-19感染風(fēng)險的研究。由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者是易感染COVID-19的脆弱人群。

免疫抑制在手術(shù)患者中普遍存在[22-23]，可導(dǎo)致呼吸道病原體的感染以及切口和其他部位的感染。然而，本研究發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后ICU入住率和術(shù)后住院時間也無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因可能與手術(shù)類型、麻醉方法等造成的偏倚有關(guān)。

4 本研究的缺陷

①由于COVID-19流行至今時間不長，大樣本高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)量有限，因此，本研究的結(jié)果仍需更大規(guī)模的臨床研究予以證實(shí)；②由于本項目所納入的研究均沒有將合并COVID-19患者的臨床分類進(jìn)行詳細(xì)描述，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的偏倚。

5 結(jié) 論

圍術(shù)期合并COVID-19患者術(shù)后死亡和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加，因此，在COVID-19流行期間，對于需要實(shí)施外科手術(shù)治療的患者，需要權(quán)衡利弊慎重進(jìn)行決策。