薛曉興,劉培培,任 爽,李興翠,李綿洋,王成彬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,北京 100853

室內(nèi)質(zhì)量控制(簡稱質(zhì)控)是全血細(xì)胞常規(guī)檢測質(zhì)控的重要環(huán)節(jié)，室內(nèi)質(zhì)控設(shè)計(jì)是否合理直接影響實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用全血質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，該方法操作簡便，可靠性高。然而為保證全血質(zhì)控品的穩(wěn)定性，廠家會對其進(jìn)行防腐、細(xì)胞固定等處理，隨著儲存時(shí)間的延長，可能會出現(xiàn)一系列變化[1-2]，使部分檢測項(xiàng)目出現(xiàn)假失控現(xiàn)象。為精準(zhǔn)檢測各項(xiàng)目，本實(shí)驗(yàn)室對不同室內(nèi)質(zhì)控設(shè)定方案進(jìn)行比較及分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料 質(zhì)控品由日本Sysmex公司提供，Sysmex-XN專用新鮮全血中、高水平質(zhì)控品(XN-CHECK)，批號分別為92751102、92741103。

1.2儀器與試劑 Sysmex-XN全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑。

1.3方法

1.3.1儀器準(zhǔn)備 定期對儀器進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，保證儀器處于良好狀態(tài)。

1.3.2儀器準(zhǔn)確度和正確度驗(yàn)證 儀器定期完成校準(zhǔn)、比對活動(dòng)，參加北京市室間質(zhì)量評價(jià)和原衛(wèi)生部室間質(zhì)量評價(jià)[3]，保證儀器檢測的準(zhǔn)確度和正確度良好[4-5]。

1.3.3室內(nèi)質(zhì)控檢測 每日檢測高、中2個(gè)水平的質(zhì)控品，檢測頻率為1次/天。檢測前將質(zhì)控品從冰箱(2～8 ℃)中取出，室溫下放置15 min，按要求充分混合均勻。質(zhì)控品每天開新瓶，排除開瓶時(shí)間過長引起的細(xì)胞成分變化。

1.3.4靶值和標(biāo)準(zhǔn)差(s)設(shè)定方案 (1)在舊批號質(zhì)控品到期前3 d，開始用新批號質(zhì)控品進(jìn)行平行檢測，每天在不同的時(shí)間點(diǎn)檢測3～4次，各水平得到10個(gè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，將2個(gè)水平質(zhì)控品各10個(gè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)取平均數(shù)，即3 d 10點(diǎn)均值，將其作為靶值；根據(jù)Sysmex-XN全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀前6個(gè)批次在控?cái)?shù)據(jù)的加權(quán)變異系數(shù)(CV)值計(jì)算出s。(2)將3 d得到10個(gè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的均值作為暫定靶值，繼續(xù)每天1次檢測質(zhì)控品，到23 d 30次檢測后計(jì)算均值，即23 d 30點(diǎn)均值，將其作為新批號質(zhì)控品靶值；根據(jù)前6個(gè)批次在控?cái)?shù)據(jù)的加權(quán)CV值計(jì)算s，設(shè)定控制限。(3)根據(jù)3 d 10點(diǎn)定值法和23 d 30點(diǎn)定值法中各項(xiàng)目隨時(shí)間變化的趨勢，通過觀察多個(gè)批次的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)符合與時(shí)間相關(guān)的一次項(xiàng)曲線趨勢，故本文采用最小二乘法將新批號質(zhì)控品前23 d 30次檢測結(jié)果進(jìn)行一次項(xiàng)數(shù)據(jù)擬合，擬合曲線作為L-J質(zhì)控圖中心線；根據(jù)前6個(gè)批次在控?cái)?shù)據(jù)的加權(quán)CV值計(jì)算s、設(shè)定控制限，即為時(shí)間曲線擬合定值法。

1.3.5室內(nèi)質(zhì)控失控規(guī)則 (1)13s規(guī)則：1次質(zhì)控超過3s，為失控。(2)22s規(guī)則：①同1天2個(gè)質(zhì)控結(jié)果同方向且超過2s為失控；②同一質(zhì)控結(jié)果連續(xù)2次超過2s為失控。(3)10x規(guī)則：質(zhì)控結(jié)果連續(xù)10次在均值的同一側(cè)為失控，且有1個(gè)結(jié)果超出±2s。

1.3.6質(zhì)控圖的繪制 分別用3 d 10點(diǎn)均值、23 d 30點(diǎn)均值和擬合曲線作為中心線，以本實(shí)驗(yàn)室前6個(gè)批次在控質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的加權(quán)CV值計(jì)算s，設(shè)定控制限，繪制白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、血細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)的L-J質(zhì)控圖。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到均數(shù)、s、CV、偏差值以及擬合曲線，繪制L-J質(zhì)控圖，根據(jù)質(zhì)控規(guī)則判斷是否在控。

2 結(jié) 果

2.13種方法失控情況分析 3 d 10點(diǎn)定值法和23 d 30點(diǎn)定值法WBC、RBC、Hb、PLT、MCH個(gè)別數(shù)據(jù)超出2s，但均未出現(xiàn)失控現(xiàn)象，且隨時(shí)間增加，測定值穩(wěn)定，無變化趨勢，部分結(jié)果見圖1。MCV、HCT隨時(shí)間延長有升高趨勢，MCHC隨時(shí)間延長有下降趨勢。3 d 10點(diǎn)定值法和23 d 30點(diǎn)定值法中水平質(zhì)控品超出2s的質(zhì)控值MCV最多，HCT次之，MCHC最少，前30個(gè)質(zhì)控值均在控，在鄰近有效期時(shí)出現(xiàn)失控，23 d 30點(diǎn)定值法超出2s的質(zhì)控值比3 d 10點(diǎn)定值法明顯減少。根據(jù)質(zhì)控規(guī)則10x判斷MCV、HCT、MCHC均出現(xiàn)大量失控?cái)?shù)據(jù)。時(shí)間曲線擬合定值法(圖2、表1)顯示，MCHC無超出2s的質(zhì)控值，MCV有4個(gè)值、HCT有2個(gè)值超出2s，失控2次。

注：A為3 d 10點(diǎn)定值法；B為23 d 30點(diǎn)定值法。

圖2 時(shí)間曲線擬合定值法MCV中水平質(zhì)控品質(zhì)控圖

表1 不同質(zhì)控方案超出2s的個(gè)數(shù)比較(n)

2.23種方法離中心線偏差比較 3 d 10點(diǎn)定值法偏差最大，時(shí)間曲線擬合定值法偏差最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 質(zhì)控值標(biāo)準(zhǔn)差s1與不同質(zhì)控方案離中心線偏差比較

2.3儀器正確度和準(zhǔn)確度結(jié)果 本實(shí)驗(yàn)室儀器定期校準(zhǔn)，儀器間比對結(jié)果良好。本實(shí)驗(yàn)室于2019年12月2日參加國家衛(wèi)生健康委員會室間質(zhì)量評價(jià)，2019年10月29日參加北京市室間質(zhì)量評價(jià)，回報(bào)結(jié)果成績優(yōu)良，血常規(guī)各項(xiàng)參數(shù)沒有偏倚。

3 討 論

血液常規(guī)檢測已進(jìn)入簡便、高速、高效的時(shí)代[6]，Sysmex-XN全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀精確度高，準(zhǔn)確度高，操作簡單，檢測快速，已在各級醫(yī)院有了越來越廣泛的應(yīng)用[7],但其配套的質(zhì)控品穩(wěn)定性依然存在問題。

全血質(zhì)控品既要考慮全血標(biāo)本保存周期，又要保證全血細(xì)胞成分具有一定的活性，因此全血質(zhì)控品只能半固定，穩(wěn)定性較差，保存時(shí)間不會太長[8]。全血質(zhì)控品隨著放置時(shí)間延長，細(xì)胞會出現(xiàn)變形，影響質(zhì)控結(jié)果。若質(zhì)控品不夠穩(wěn)定，紅細(xì)胞經(jīng)過細(xì)胞固定劑的作用后，隨著固定時(shí)間延長，細(xì)胞膜越硬，剛性指數(shù)越大，不易變形，其體積越來越大，質(zhì)控品臨近有效期時(shí)，MCV隨時(shí)間延長會逐漸增加，偏離設(shè)定靶值，出現(xiàn)較多假失控現(xiàn)象[1]。與紅細(xì)胞有關(guān)的參數(shù)HCT和MCHC也會出現(xiàn)一定程度的變化[9-10]。因?yàn)镾ysmex-XN全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀RBC檢測方法是流體動(dòng)態(tài)聚焦計(jì)數(shù)，通過紅細(xì)胞脈沖高度檢測方法，對HCT進(jìn)行計(jì)算，按照公式計(jì)算MCV、MCH、MCHC。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，RBC和Hb質(zhì)控較穩(wěn)定，因?yàn)镸CV增大，紅細(xì)胞脈沖高度增加，HCT呈上升趨勢，根據(jù)換算公式得出MCHC呈下降趨勢。MCV質(zhì)控漂移問題一直受到大家的關(guān)注，質(zhì)控品靶值確立是室內(nèi)質(zhì)控的核心環(huán)節(jié)，各實(shí)驗(yàn)室采用不同的方法應(yīng)對：有的實(shí)驗(yàn)室[11]設(shè)20點(diǎn)均值為靶值，Sysmex-XN系列質(zhì)控品有效期為3個(gè)月左右，除去運(yùn)輸周轉(zhuǎn)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室可以使用2個(gè)月左右，只用20個(gè)質(zhì)控均值作為靶值有時(shí)無法準(zhǔn)確評價(jià)2個(gè)月MCV、HCT、MCHC的變化。有的實(shí)驗(yàn)室[2]每周對MCV靶值進(jìn)行校正，使得日常操作更加煩瑣，增加了實(shí)驗(yàn)室工作量。

ISO15189：2012推薦應(yīng)至少采用3 d 不同時(shí)間段10個(gè)點(diǎn)的均值作為中心線[12]。本研究分別采用了3 d 10個(gè)質(zhì)控值均值、23 d 30個(gè)質(zhì)控值均值和時(shí)間數(shù)據(jù)擬合曲線這3種不同方法設(shè)定L-J質(zhì)控圖中心線。試驗(yàn)結(jié)果顯示，WBC、RBC、Hb、MCH、PLT用3 d 平行試驗(yàn)得到的10次檢測結(jié)果均值作為中心線結(jié)果穩(wěn)定，而HCT、MCV、MCHC用3 d 10點(diǎn)均值作為中心線時(shí)，MCV質(zhì)控圖經(jīng)常會出現(xiàn)隨時(shí)間推移曲線從下到上的變化趨勢，而儀器經(jīng)定期維護(hù)、校準(zhǔn)，儀器間比對結(jié)果良好，室間質(zhì)量評價(jià)血常規(guī)各項(xiàng)參數(shù)沒有偏倚。因此，判斷并不是儀器出現(xiàn)問題，而3 d 10點(diǎn)定值法出現(xiàn)的失控是假失控。長期觀察發(fā)現(xiàn)，在新批號質(zhì)控品使用前20 d基本不會出現(xiàn)失控，20 d以后會出現(xiàn)不同程度的漂移現(xiàn)象，因此以第23天作為分界線，比較HCT、MCV、MCHC 3個(gè)項(xiàng)目，分別將23 d 30點(diǎn)均值作為靶值和前30個(gè)點(diǎn)擬合曲線作為中心線，發(fā)現(xiàn)用23 d 30點(diǎn)均值作為中心線依然出現(xiàn)較多假失控，而將擬合曲線作為中心線則較少出現(xiàn)失控現(xiàn)象。因此，本實(shí)驗(yàn)室提出采用時(shí)間擬合曲線設(shè)定靶值，既能準(zhǔn)確評價(jià)MCV等質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提高實(shí)驗(yàn)室工作效率，又能保證工作質(zhì)量。不同檢測項(xiàng)目應(yīng)該根據(jù)其特性采用適宜的質(zhì)控方法，精準(zhǔn)分析實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的可靠性。

室內(nèi)質(zhì)控是全血分析的重要環(huán)節(jié)，室內(nèi)質(zhì)控的目的是監(jiān)測檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減小檢測誤差，保證檢測結(jié)果正確、可靠[13]。受質(zhì)控品特性的限制[14]，個(gè)別項(xiàng)目隨質(zhì)控品有效期的臨近出現(xiàn)假失控現(xiàn)象，而過高的失控率會對實(shí)驗(yàn)室工作產(chǎn)生很大的影響，工作人員需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力處理檢測時(shí)的警告、失控，增加了質(zhì)控品和試劑消耗，工作效率低[15]。L-J質(zhì)控圖適用范圍很廣，要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室需求實(shí)時(shí)改進(jìn)。參照L-J質(zhì)控圖的方法和原則分析變異質(zhì)控圖，如果違反質(zhì)控原則需及時(shí)查找原因[16]。目前個(gè)性化質(zhì)控計(jì)劃逐漸應(yīng)用于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室，質(zhì)控計(jì)劃的步驟主要包括質(zhì)控物數(shù)量、質(zhì)控物類型、質(zhì)控物頻次、質(zhì)控方法、質(zhì)控規(guī)則和可接受的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[17-18]，不同項(xiàng)目選擇不同的方法，同一項(xiàng)目不同實(shí)驗(yàn)室選擇不同的方法，精準(zhǔn)檢測本實(shí)驗(yàn)室各個(gè)項(xiàng)目，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。本實(shí)驗(yàn)通過分析質(zhì)控品對各檢測項(xiàng)目的影響，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室條件、環(huán)境等多方面因素選擇合適的方法設(shè)定質(zhì)控圖中心線和控制限，能有效減少假失控，提高檢測結(jié)果穩(wěn)定性和可靠性。

隨著檢測技術(shù)不斷進(jìn)步，質(zhì)量管理要求越來越高，傳統(tǒng)的質(zhì)控模式越來越滿足不了新形勢下的實(shí)驗(yàn)室要求[19]。血常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控靶值和控制限的設(shè)定至關(guān)重要[6]，質(zhì)控圖中心線和控制限的有效設(shè)定可以避免假失控現(xiàn)象，恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ潜ＷC質(zhì)控準(zhǔn)確的前提，本研究提出的時(shí)間曲線擬合定值法是減少M(fèi)CV、HCT、MCHC假失控的有效方法，WBC、RBC、PLT、Hb、MCH用3 d 10點(diǎn)均值作為中心線即可保證結(jié)果穩(wěn)定。精準(zhǔn)的質(zhì)控方法的選擇是保證質(zhì)控準(zhǔn)確的前提。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室要選擇適宜的方法建立本實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控靶值和控制限，保證檢測結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性，為臨床提供高質(zhì)量的檢測報(bào)告，同時(shí)為提高實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平提供客觀、精準(zhǔn)的依據(jù)。