夏果毅，劉蘇來，宋穎輝，譚志國，鄭核，彭創(chuàng)

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，湖南長沙410005；2.湖南省邵陽市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南邵陽422000）

Takasaki 教授[1-2]在1998年提出Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法肝切除術理論，按照Takasaki 教授肝分段法VI，VII 為肝右段，起初用于開腹肝切除術中。1991年，Reich 等[3]報道了第1 例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy）的病例，經過30年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除從最初的肝部分切除、左肝外葉切除擴展到半肝切除、肝段以及亞段肝切除，其安全性和有效性已經得到廣泛認可[4]。近年來，國內外專家將Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法靈巧應用于腹腔鏡肝切除術中取得了令人滿意的效果[5-6]。但右肝后葉位置深，暴露困難，肝內管道變異較多，切肝平面難以把控，所以在腹腔鏡肝切除領域按DSS-B 分級屬于高難度手術[7]，故只能在少數(shù)大型肝膽外科中心才能完成。而如何安全有效的阻斷入肝血流則是手術成功的關鍵步驟[8]。本研究回顧性分析湖南省人民醫(yī)院43 例行腹腔鏡右肝后葉切除患者臨床資料，探討鞘外法與鞘內法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術中安全性及近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年1月1日—2019年9月30日間于湖南省人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡右肝后葉切除患者的臨床資料，制定納入以及排除標準，43 例患者符合研究要求，本組男23 例，女20 例；年齡39～76 歲；術前均完善上腹部CT 平掃+增強+血管成像以及上腹部MRI+MRCP，確定病變部位均位于右肝后葉；43 例患者均完成全腹腔鏡右后葉切除，無中轉開腹；術后病理學檢查結果顯示原發(fā)性肝細胞癌33 例，其他肝臟良性腫瘤10 例（肝血管瘤5 例，肝臟局灶結節(jié)性增生3 例，肝腺瘤2 例）。根據(jù)肝蒂處理方式將鞘外解剖法分為鞘外組，鞘內解剖法分為鞘外組。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴病變位于Couinaud 分段VI，VII 段的原發(fā)性肝細胞癌和良性腫瘤；⑵腫瘤直徑<10 cm；⑶肝功能為Child A 級以上，剩余有效肝功能體積>50%；⑷腹腔鏡下解剖性右肝后葉切除；⑸患者無麻醉以及腹腔鏡手術禁忌。排除標準：⑴除原發(fā)性肝細胞癌以外其他類型肝臟惡性腫瘤或轉移瘤；⑵合并膽管結石；⑶腫瘤侵犯達到或超過右后葉肝蒂根部；⑷腫瘤侵犯右肝靜脈；⑸合并其他惡性腫瘤；⑹合并糖尿病，冠心病，腎功能不全，結核、嚴重腎病或接受支架植入手術需長期口服抗凝、抗癆、或激素類藥物治療者等影響患者康復的慢性疾??；⑺患有精神疾??；⑻長期用藥、不能配合隨訪者；⑼無法耐受氣腹；⑽中轉開腹；⑾資料不完整。

1.3 手術方法

鞘外解剖法處理右后葉Glisson 蒂（鞘外組）：全麻后，分腿位，頭高腳低，左側傾斜30°。常規(guī)手術區(qū)域消毒鋪巾。臍上右側2 cm 處置入10 mm Trocar 為觀察孔，右腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar，為主操作孔，5 mm Trocar 于右腋中線肋緣下及肋間隙穿刺作為輔助操作孔。劍突下，左腹直肌外緣分別穿刺10 mm Trocar 和12 mm Trocar 為助手操作孔。直視下根據(jù)術中情況調整穿刺孔位置。探查腹腔后常規(guī)切除膽囊，預置Pringle 阻斷帶，用超聲刀沿Rouvier 溝打開腹側以及背側肝背膜，吸引器配合雙極電凝鈍性推開Rouvier 溝腹側和背側肝實質，顯露右后葉Glisson 鞘，用“金手指”順著Glisson 鞘后方將右后葉肝蒂套通，“哈巴狗夾”阻斷后觀察缺血線證實為右后葉肝蒂，強生切割閉合器離斷右后葉肝蒂，沿缺血線繪制預切線，隨后游離右肝周圍韌帶，顯露第二肝門，超聲刀“翻書法”從足側向頭側開始斷肝，切面大血管以及膽管用Hem-o-lock 夾夾閉后切斷，小血管用超聲刀或者Ligasure 凝斷，顯露右肝靜脈末梢枝，找到右肝靜脈主干，向第二肝門推進，結扎右肝靜脈屬支以及部分肝短靜脈，全程顯露右肝靜脈右后緣，沿途注意有無粗大的右肝后下，后中，后上靜脈[斷肝過程中心靜脈壓維持在1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]（圖1A）。將標本移除裝袋，取下腹部適宜切口取出標本袋，沖洗手術創(chuàng)面，留置引流管。固定管道縫合，縫合鞘孔后結束手術。

鞘內解剖法處理右后葉Glisson 蒂（鞘內組）：體位以及Trocar 布局同鞘外組，常規(guī)切除膽囊，預置Pringle 阻斷帶，電凝鉤靠近肝十二指腸韌帶右緣，向Rouvier 溝方向打開表面漿膜，循膽囊動脈游離出右肝動脈，解剖出右后動脈用Hem-o-lock 雙重結扎，牽開肝右動脈，顯露后方門靜脈主干，緊貼門靜脈主干向肝內進一步分離就能容易顯露門靜脈右后支，隨后用絲線聯(lián)合Hem-o-lock 雙重結扎（圖1B），肝表面就能出現(xiàn)明顯缺血線。斷肝過程同鞘外組。

圖1 術中圖片A：鞘外法解剖右后葉肝蒂；B：鞘內法解剖右后葉肝蒂Figure 1 Intraoperative picturesA:Anatomy of the right posterior liver pedicle by extrathecal method;B:Anatomy of the right posterior liver pedicle by intrathecal method

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術中失血量，手術時間，術后住院時間，近期并發(fā)癥（胸腹水、膽瘺、腹腔感染等）發(fā)生率，以及術后第3 天肝功能指標[總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），凝血酶原時間（PT）]。

1.5 統(tǒng)計學處理

對所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗；雙側P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、TBIL、ALB、AST、ALT、PT 的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；兩組病理類型均主要以原發(fā)性肝細胞癌為主，疾病構成差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者術中、術后指標比較

鞘外組手術時間短于鞘內組[（191.72±38.11）minvs.（231.54±37.26）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組患者術中失血量，術后第3天肝功能指標、PT、住院時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。鞘外組術后出現(xiàn)2 例胸腔積液，保守治療后治愈；3 例出現(xiàn)腹腔積液，予以利尿后治愈；1 例出現(xiàn)膽瘺，經腹腔引流管引流保守治療后治愈。鞘內組術后出現(xiàn)1 例膈下積液予以B 超引導下穿刺引流治愈；1 例出現(xiàn)腹腔積液，利尿后治愈；1 例出現(xiàn)膽瘺，經腹腔引流管引流保守治療后治愈。兩組未出現(xiàn)死亡病例以及嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo IIIa 級以上）（表2）。

表2 兩組患者術中、術后指標比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative variables between two groups

3 討論

右肝后葉位置深，視野差，解剖游離較為困難，第二肝門以及右肝靜脈根部顯露難度較大，斷肝平面難以把控，出血難以控制，故右肝后葉切除是腹腔鏡肝切除中較難術式[9]。腹腔鏡微創(chuàng)技術近年來發(fā)展迅速，其獨特視角以及放大效應更能清晰解剖肝內管道，對解剖性肝切除有其獨有優(yōu)勢，腹腔鏡右后葉切除可行性以及安全性已經得到廣泛認可[10]，逐漸成為各大肝膽外科中心常規(guī)術式[11-12]，。

目前右后葉肝蒂區(qū)域阻斷常用有鞘外和鞘內法兩種方式[13-14]。本研究中29 例使用鞘外法阻斷，14 例使用鞘內法阻斷行腹腔鏡右后葉切除，圍手術期無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，兩種阻斷方法均安全切實可行。兩組患者在術中失血量、術后肝功能、凝血酶原時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，兩種方法均有效處理右后葉肝蒂,都是選擇性的阻斷患肝的血流同時保留了正常肝組織的血流，對阻斷的最終結果并無本質差別，故術后肝功能以及凝血酶原時間無顯著差異。腹腔鏡操作熟練的主刀醫(yī)生處理第一肝門以及斷肝過程中對出血的預判能力較強，故術中出血量、術后并發(fā)癥及住院天數(shù)無顯著差異。本研究中兩組患者手術時間差異有統(tǒng)計學意義，鞘內法需分別解剖并離斷肝動脈及門靜脈，可能損傷門靜脈及門短血管導致需要花費大量時間去縫合血管甚至被迫中轉開腹，而鞘外法無需打開Glisson 鞘，僅需在Rouviere 溝套出右后葉肝蒂直接橫斷即可，不但降低了副損傷發(fā)生的幾率，而且縮短了手術操作時間。但需準確找到Glisson 鞘與肝實質Laennec 膜之間的間隙[15-16]，對術者操作以及對第一肝門解剖的熟悉程度相對要求較高[17-18]。

需要強調的是鞘外法并不適用于需要淋巴結清掃以及需要膽腸吻合的患者，例如肝內膽管細胞癌，肝門部膽管癌等。鞘外法解剖右后葉肝蒂需充分了解右后葉肝蒂解剖變異[19-20]，包括門靜脈右后葉分支形態(tài)和肝內膽管匯合變異的方式。術前需充分完善肝膽增強CT 掃描，磁共振水成像以及膽道造影等檢查，近年來3D 打印技術廣泛利用更加有助于評估門靜脈以及膽管變異情況[21]，如門靜脈右后支呈獨立分支型（即P6 和P7 無共干或共干很短），右肝后葉膽管匯入左肝管等情況就不適用于鞘外法解剖。部分患者Rouviere 溝呈隱匿性[22]，難以判斷右肝后葉肝蒂準確位置，需切除較多肝實質后才能將右后葉肝蒂顯露，這種情況下可能鞘內解剖法較為安全[19,23]。切肝平面可通過缺血線從尾側入路找到肝右靜脈末梢[24]，沿肝右靜脈右后側向頭側推進，也可用術中B 超確定右肝靜脈行程[25]，鞘外法聯(lián)合熒光腹腔鏡反染能更加清楚的顯示肝實質內右肝后葉邊界。以右肝靜脈、肝實質染色邊界，下腔靜脈前壁確定切肝平面，有助于安全、規(guī)范的完成解剖性肝切除[26-27]。在接近第二肝門時，要特別小心損傷V7 招致大出血，此時手術已經進行較長、人疲馬乏，容易在接近勝利時中轉開腹。術中采取低中心靜脈壓（CVP）技術可有效控制術中出血[28]。

綜上，鞘外法與鞘內法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術中同樣安全[29-30]。術前應該有充分的增強CT 及磁共振影像學資料以及對肝內管道解剖結構和變異情況充分了解，同時合理利用3D 打印、術中超聲以及熒光腹腔鏡染色技術精準的實施肝切除術。在嚴格掌握手術適應證、遴選合適患者、腹腔鏡手術操作熟練的前提下運用鞘外法能簡化手術流程，縮短手術時間，提高手術效率，值得臨床推廣。但不足之處為本研究為單中心數(shù)據(jù)分析，尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)分析進行論證。鞘外法前景廣闊，在腹腔鏡肝切除經驗欠豐富的臨床單位需合理利用手術技藝，逐漸從鞘內法過渡到鞘外法。