華小斌，盧正磊，夏云連，劉小虎，徐永建

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，安徽亳州236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，安徽合肥230022）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是全球高發(fā)惡性腫瘤，也是我國(guó)四大常見(jiàn)惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤相關(guān)致死率第3 位[1]。外科治療是PLC 患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段之一，其中，又以肝切除術(shù)為主。但中晚期肝癌切除后殘余肝體積不足或創(chuàng)傷過(guò)大而受限。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)已獲得廣泛認(rèn)可，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐步成為PLC 治療的首選術(shù)式[2]。但由于腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者無(wú)法觸診腹腔內(nèi)重要臟器或結(jié)構(gòu)，加之腹腔鏡顯示器所提供的“二維平面”視野存在立體感缺失，難以對(duì)重要臟器進(jìn)行觸診而“觸覺(jué)喪失”，因而大大增加了腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)中超聲在手術(shù)中的應(yīng)用表現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，不僅可幫助術(shù)者觀察到難以經(jīng)肉眼或手觸及發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部病灶，且更有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，術(shù)中還可實(shí)時(shí)引導(dǎo)術(shù)者操作，避免誤傷重要結(jié)構(gòu)或臟器，這促進(jìn)了腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）的誕生[4]。LUS 是一種腹腔鏡與腹腔內(nèi)超聲探頭組合的技術(shù)，彌補(bǔ)了單純腹腔鏡手術(shù)的缺陷，且已有研究[5]表明LUS 在惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。但LUS 的臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，目前仍缺乏充分研究報(bào)道，尤其是對(duì)PLC 的治療效果仍需進(jìn)一步分析[6]。本研究對(duì)左肝PLC 患者采用LUS下左半肝切除術(shù)治療，觀察其近期預(yù)后及對(duì)肝功能的影響，并與常規(guī)腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行比較，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月─2020年1月期間，在安徽省亳州市人民醫(yī)院就診并接受外科治療的左半肝PLC患者64 例作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)式分為兩組：30 例行LUS 下左半肝切除術(shù)為L(zhǎng)US 組，34 例行常規(guī)腹腔鏡下左半肝切除為常規(guī)組。兩組患者的一般資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤直徑、病灶數(shù)目、Child-Pugh 分級(jí)、TNM 分期、中國(guó)肝癌分期（Chinese liver cancer staging，CNLC）等]經(jīng)檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前經(jīng)CT、MRI、活檢組織病理學(xué)檢查等診斷為PLC，且經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)；⑵具有外科手術(shù)指征[7]，且病灶局限于左半肝，最大腫瘤直徑<8 cm；⑶單發(fā)腫瘤或多發(fā)但病灶均位于同一肝段或同側(cè)半肝；⑷腫瘤內(nèi)緣與肝中靜脈距離≥3 cm；⑸Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)；⑹TNM 分期為Ia 期、Ib 期或IIa 期；⑺術(shù)前未接受放療、化療等相關(guān)治療；⑻患者能夠耐受腹腔鏡手術(shù)，臨床資料完整并堅(jiān)持隨訪≥12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腫瘤侵犯相鄰臟器或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑵嚴(yán)重腹腔內(nèi)粘連，預(yù)計(jì)術(shù)中分離困難者；⑶具有凝血功能障礙、心腎功能衰竭者；⑷合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；⑸精神狀態(tài)異常、妊娠或哺乳期婦女等特殊人群患者。

1.2 治療方法

LUS 組：采用日本日立HITACHI ALOKA Noblus型LUS 及L44LA 型軟質(zhì)探頭，探頭頻率7.5 MHz。麻醉醫(yī)生為同一名高年資副主任醫(yī)師，主刀醫(yī)生為同一名主任醫(yī)師。完善術(shù)前B 超、CT、MRI 等常規(guī)檢查，除外肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。均為擇期手術(shù)?；颊呷∑脚P位，氣管插管全身麻醉，經(jīng)臍下1 cm左右建立弧形切口，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入LUS。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、病灶位置等，經(jīng)臍平面左、右腹直肌外緣，或左、右上腹肋緣下等檢查通道。逐次進(jìn)行肝臟膈面、臟面掃描，先行需保留的非病灶區(qū)掃描，再行病灶所在區(qū)域掃描，如病灶位置較深，則可將圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶等周圍韌帶切開后，將LUS 探頭伸入、移動(dòng)掃描。懷疑病灶周圍分布有重要血管或肝內(nèi)重大血管者，啟用LUS 的彩色多普勒功能進(jìn)行掃描。在鏡下游離并離斷肝左動(dòng)脈，如有肝中動(dòng)脈亦予以游離和離斷處理。顯露門靜脈左支，探查門靜脈右支及其主干，夾閉并切斷門靜脈左支，以控制左半肝供血。游離并切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及三角韌帶等，使左半肝處于游離狀態(tài)。LUS 檢查后進(jìn)行第二肝門解剖，謹(jǐn)慎分離、夾閉后切斷肝左靜脈，如解剖困難不必強(qiáng)行游離，以免傷及重要靜脈，可采用LUS 定位肝中靜脈，于其左側(cè)1 cm 左右標(biāo)記作為斷肝切除線。采用直線切割閉合期或者Hemo-Lock 等進(jìn)行血管及膽管結(jié)扎后，以超聲刀結(jié)合CUSA 沿缺血線將肝實(shí)質(zhì)離斷，遇管道均用Hemo-Lock 或者可吸收生物夾夾閉，以直線切割閉合器離斷左肝靜脈根部，經(jīng)恥骨上切口取出病灶標(biāo)本（圖1）。出血點(diǎn)以電凝止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁漏后，留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 LUS下左半肝切除術(shù)A：術(shù)中顯露肝中靜脈；B：LUS定位肝中靜脈；C：CUSA沿缺血線斷肝Figure 1 LUS left hemihepatectomyA:Exposure of the middle hepatic vein during operation;B:Positioning of the middle hepatic vein with LUS;C:Liver parenchymal transection along the ischemic demarcation line with CUSA

常規(guī)組：術(shù)前常規(guī)行超聲、CT 和（或）MRI等影像學(xué)檢查，定位病灶并明確病灶數(shù)量、大小等，確定切除范圍并預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置、大小實(shí)施常規(guī)“五孔法”，入腹探查，游離肝周韌帶并充分顯露腫瘤灶，先行第一肝門血管處理，離斷肝左動(dòng)脈和門脈左支后，根據(jù)肝缺血線或解剖學(xué)Cantilie 線標(biāo)記作為切除線，結(jié)扎、斷肝等操作同LUS組（圖2）。

圖2 常規(guī)腹腔鏡下左半肝切除術(shù)A：常規(guī)超聲定位后標(biāo)記肝預(yù)切線；B-C：未顯露肝中靜脈后肝斷面Figure 2 Conventional laparoscopic left hemihepatectomyA:Marking of the line of resection after conventional untrasound positioning;B-C:The cut surface of liver without exposure of the middle hepatice vein

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括中轉(zhuǎn)開腹術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病灶切緣距離、引流管置管時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中肝中靜脈損傷、術(shù)后感染、術(shù)后出血、膽汁漏等；分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月，晨取空腹靜脈血3.0 mL，采用肝臟儲(chǔ)備功能定量分析儀檢測(cè)白蛋白（albumin，ALB）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（AFP）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）；術(shù)后采用電話隨訪結(jié)合定期門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，門診復(fù)查內(nèi)容包括腹部超聲、CT 和（或）MRI 檢查等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)者。LUS 組術(shù)中無(wú)肝中靜脈損傷，常規(guī)組5 例肝中靜脈損傷，經(jīng)Fisher 確切概率檢驗(yàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。兩組的手術(shù)時(shí)間、病灶切緣距離、術(shù)后引流管置管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；LUS 組的術(shù)中出血量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients(±s)

組別LUS組常規(guī)組n 30 34 t P手術(shù)時(shí)間（min）180.23±27.15 174.48±22.64 0.924 0.362術(shù)中出血量（mL）322.64±56.33 395.94±66.79 4.711<0.001切緣距離（cm）2.28±0.52 2.54±0.63 1.786 0.083置管時(shí)間（d）3.89±1.23 4.11±1.57 0.618 0.541肛門排氣時(shí)間（d）2.79±0.71 2.95±0.79 0.513 0.611住院時(shí)間（d）8.61±1.23 9.04±1.55 1.218 0.232

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

切口感染者經(jīng)換藥處理后愈合，肺部感染者經(jīng)抗生素治療等痊愈，胸腔結(jié)業(yè)者未經(jīng)特殊處理自行吸收，膽汁漏者經(jīng)留置引流管通暢引流后治愈，腹腔出血者經(jīng)抗感染、止血藥物治療后控制。兩組并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)及AFP水平比較

兩組患者術(shù)前ALB、ALT、AST、TBIL 及AFP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、1 個(gè)月APTT、FIB 和PT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組ALB、ALT 及AST 水平均急增，且LUS 組低于常規(guī)組（均P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組ALB、ALT及AST 水平均較術(shù)后3 d 下降，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d、1 個(gè)月，兩組AFP、TBIL 均明顯降低（均P<0.05），術(shù)后3 d 時(shí)LUS 組的TBIL 低于常規(guī)組（P<0.05），但兩組間AFP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)及AFP水平比較（±s）Table 4 Comparison of the liver function indexes and AFP levels between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)及AFP水平比較（±s）Table 4 Comparison of the liver function indexes and AFP levels between the two groups of patients(±s)

項(xiàng)目ALB（g/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月LUS組（n=30）常規(guī)組（n=34）t P 項(xiàng)目TBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月常規(guī)組（n=34）37.52±6.43 36.24±6.01 35.78±5.79 0.659 0.520 t P 0.518 0.177 0.306 36.49±6.17 34.21±5.76 34.32±5.43 1.636 0.200 0.804 4.625 1.896 0.653 1.379 1.041 0.427<0.001 0.067 F P F P 45.63±9.19 41.82±8.14 21.13±5.22 99.617<0.001 47.53±9.71 33.71±5.42 18.92±3.91 132.596<0.001 ALT（U/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月APTT（s）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月57.23±9.15 168.72±45.41 63.01±6.14 184.039<0.001 0.807 5.821 1.921 0.653 0.956 0.202 55.34±9.56 111.17±31.36 60.12±5.85 77.713<0.001 0.425<0.001 0.063 F P F P 32.26±5.62 33.65±6.32 32.54±6.42 0.489 0.615 32.96±6.58 33.56±6.48 34.62±6.35 0.506 0.605 0.454 0.056 1.301 57.96±7.21 159.17±15.68 64.97±5.85 981.200<0.001 0.663 9.405 1.433 AST（U/L）術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1個(gè)月0.512<0.001 0.161 13.65±2.45 13.45±2.63 13.69±2.51 0.088 0.916 FIB（g/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月0.348 0.369 0.947 59.13±6.85 126.71±11.23 62.82±6.14 616.599<0.001 14.26±2.65 14.03±2.46 13.65±2.23 0.473 0.625 F P F P 0.952 0.911 0.068 316.04±48.89 106.31±16.85 56.89±13.42 676.532<0.001 324.41±53.64 101.44±12.78 51.03±11.49 600.423<0.001 AFP（μg/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月0.518 0.206 0.071 PT（s）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月0.653 1.289 1.863 0.333 0.686 0.781 LUS組（n=30）3.46±0.65 3.52±0.68 3.46±0.75 0.085 0.919 3.62±0.65 3.45±0.69 3.51±0.68 0.492 0.613 0.983 0.408 0.280 F P F P

2.4 兩組患者近期隨訪結(jié)果比較

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間9～18 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13.5 個(gè)月。隨訪期間，LUS 組3 例（10.00%）分別于術(shù)后第10、12、15 個(gè)月復(fù)發(fā)，均為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例死亡，生存率為96.67%；常規(guī)組6 例（17.65%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后9～14 個(gè)月，其中5 例肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例肺轉(zhuǎn)移，2 例死亡，生存率為94.12%。兩組的復(fù)發(fā)率、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.483、0.999）。

3 討論

外科手術(shù)是當(dāng)前治療PLC 的首選治療方案，大量研究表明外科手術(shù)切除能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期，目前以腹腔鏡切除術(shù)應(yīng)用較多[8]。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)僅借助術(shù)前影像學(xué)檢查，在腹腔鏡視野下判斷病灶情況并確定肝切除范圍，二維成像效果有限，術(shù)中可能觀察到的肝缺血線不夠清晰，加之肝動(dòng)脈與門靜脈多具有交通支及側(cè)支血管，往往難以形成缺血線或缺血線不明顯，術(shù)中定位及切除困難，容易造成肝中靜脈損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加[9-10]。常規(guī)半肝阻斷法主要阻斷第一肝門入肝血供，并未兼顧參與肝葉的靜脈回流，但肝靜脈多存在變異，尤其是門靜脈變異或在肝內(nèi)炎癥、病灶擠壓或牽拉等情況下，容易發(fā)生肝中靜脈偏移，增加術(shù)中肝中靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。還有部分患者具有肝中動(dòng)脈，切除左半肝時(shí)需要切除肝中動(dòng)脈，進(jìn)一步影響殘余肝臟血供，增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血。

LUS 下腹腔鏡肝切除術(shù)則融合了超聲與腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可利用屈曲軟質(zhì)探頭獲取全面的肝臟信息，可避免腹壁組織、腸內(nèi)氣體等的干擾，LUS 能夠準(zhǔn)定位腫瘤解剖位置、大小及形態(tài)等，并能夠精準(zhǔn)界定病灶浸潤(rùn)范圍，還可發(fā)現(xiàn)微小衛(wèi)星灶以及轉(zhuǎn)移病灶，并可標(biāo)記重要管道結(jié)構(gòu)等，彌補(bǔ)了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)辨別重要解剖結(jié)構(gòu)的“盲區(qū)”及缺乏深部組織碳核查能力的缺陷[11-13]。本研究結(jié)果顯示，LUS 組與常規(guī)組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線，熟練掌握和運(yùn)用LUS 的情況下，不會(huì)增加左半肝切除的手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，LUS 組的術(shù)中出血量較常規(guī)組明顯降低，術(shù)中無(wú)肝中靜脈損傷，而常規(guī)組有5 例（14.71%）肝中靜脈損傷，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姚本來(lái)等[14]研究亦顯示，相比于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，LUS 下肝切除術(shù)更有利于降低肝中靜脈發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在技術(shù)熟練的情況下并不增加手術(shù)時(shí)間，這與本研究結(jié)論基本一致。LUS 的探頭頻率高于常規(guī)二維超聲，加之彩色多普勒技術(shù)的應(yīng)用，更有利于獲取清晰的超聲圖像，精確定位病灶與周圍組織、血管的立體解剖關(guān)系，便于術(shù)者判斷肝門部管道結(jié)構(gòu)是否存在變異，驗(yàn)證肝門部解剖的正確性，并可更為精準(zhǔn)地確定和標(biāo)記肝中靜脈，便于術(shù)中標(biāo)記切除線和調(diào)整斷肝平面，指導(dǎo)術(shù)者操作，提高操作的精準(zhǔn)性，降低大血管及其分支的損傷風(fēng)險(xiǎn)，不僅有利于減少出血，還可減少缺血再灌注損傷[15-17]。但兩組在術(shù)后引流管置管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUS 技術(shù)的應(yīng)用不足以顯著提高手術(shù)操作水平，故對(duì)術(shù)后拔管、住院等的影響并不明顯。術(shù)后感染、出血、胸腔積液等均是肝切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多因拔管過(guò)早或置管不當(dāng)引起[18]。本研究中，兩組整體并發(fā)癥發(fā)生率差異并不顯著，但LUS 的發(fā)生率略有下降，尤其是胸腔積液、膽汁漏、腹腔出血等有所減少，考慮為L(zhǎng)US 引導(dǎo)下操作更為精準(zhǔn)，可減少肝中靜脈等損傷，故可減少術(shù)后出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即便發(fā)生肝創(chuàng)面滲血也可采用超聲刀等進(jìn)行精準(zhǔn)止血[19]。

完整切除腫瘤的同時(shí)，保留充足的殘余肝臟體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）以確保術(shù)后肝功能代償能力充足，這也是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[20]。本研究中，兩組的病灶切緣均為陰性，獲得了良好的根治效果，兩組間病灶切緣距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LUS 組仍有所降低，提示LUS 下半肝切除能夠在確保腫瘤陰性切緣的同時(shí)，保留充足的FLR 并保護(hù)肝中靜脈。肝功能檢測(cè)亦顯示，兩組術(shù)后3 d 均存在一過(guò)性肝功能指標(biāo)升高，術(shù)后1 個(gè)月回降并接近術(shù)前水平，但術(shù)后3 d 時(shí)LUS 組ALT、AST 水平均低于常規(guī)組，提示LUS 腹腔鏡左半肝切除術(shù)可能更有利于保護(hù)術(shù)后早期肝功能代償，這可能與LUS 引導(dǎo)下操作更有利于保護(hù)重要功能性管道，保護(hù)殘余肝臟的有效血流灌注，更有利于術(shù)后早期殘肝功能的恢復(fù)。AFP 與PLC 的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切，是診斷PLC 的敏感指標(biāo)，且被證實(shí)是影響PLC 術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素[21-24]。本研究中，兩組術(shù)后3 d、1 個(gè)月時(shí)AFP 水平均較術(shù)前明顯降低，但組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組圍術(shù)期凝血指標(biāo)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)兩種術(shù)式的治療效果可能差異不大。研究表明，術(shù)中出血量是影響肝切除術(shù)安全性的關(guān)鍵，出血量過(guò)大將導(dǎo)致術(shù)后免疫功能降低，增加殘留腫瘤細(xì)胞播散及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。部分研究認(rèn)為，LUS 下腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)組織的損傷較常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)更小，術(shù)中出血更少，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，術(shù)后患者的免疫抑制程度也相對(duì)較輕[24]。還有研究[25]認(rèn)為，LUS 較CT、MRI 等更有利于在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)直徑<10 mm 的微小肝轉(zhuǎn)移，更有利于術(shù)中清除病灶，改善臨床預(yù)后。朱沭等[26]研究亦顯示，LUS 引導(dǎo)下門靜脈穿刺注射吲哚菁綠熒光肝段染色可引導(dǎo)斷肝操作中肝斷面的選擇，有利于幫助術(shù)者實(shí)現(xiàn)真正意義上的腹腔鏡解剖性肝段切除。還有Meta 分析顯示，相較于非解剖性肝切除而言，解剖性肝切除有利于降低肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期[27]。但也有研究[28]認(rèn)為，兩種術(shù)式均具有較明顯的手術(shù)應(yīng)激，對(duì)免疫功能的影響及是否影響復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等尚存爭(zhēng)議。本研究中，兩組近期復(fù)發(fā)率（10.00%vs.17.65%）、生存率（96.67%vs.94.12%）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與研究樣本較小及隨訪時(shí)間尚短有關(guān)，尚需進(jìn)一步大樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察。但綜合本研究結(jié)論，LUS 下腹腔鏡左半肝切除術(shù)仍有望保護(hù)殘肝功能，或有望降低近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)患者的一般情況，結(jié)合術(shù)前評(píng)估等篩選適宜病例開展LUS 下腹腔鏡手術(shù)治療[29-30]。此外，本研究納入的案例較少，進(jìn)一步的研究有必要增加樣本量，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)評(píng)估LUS 下腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療PLC 的有效性及安全性。

綜上所述，LUS 下腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療PLC 安全可行，近期療效確切，不增加手術(shù)時(shí)間及難度，相反可提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，為“精準(zhǔn)”肝切除創(chuàng)造有利條件，從而降低術(shù)中出血量及肝中靜脈損傷，具有推廣價(jià)值。