吳德林，許懷生，潘婷婷，潘婉婉，董孟浩，趙沨，馬小鵬

（1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽合肥230036；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O四醫(yī)院普通外科，江蘇無(wú)錫214125；3.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽蕪湖210002；4.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，安徽淮南232001）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1-3]。乳腺癌改良根治術(shù)目前在我國(guó)仍然是最主要的治療乳腺癌的手術(shù)方式[4-5]。乳腺癌改良根治術(shù)常規(guī)采用電刀游離皮瓣，但有報(bào)道稱，由于電刀的熱效應(yīng)，術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[6-9]。為了減少上述手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有些外科醫(yī)生使用手術(shù)刀游離皮瓣，但術(shù)中出血量會(huì)顯著增加[10]。為此，筆者設(shè)計(jì)了一種“隧道剪開”的方法來游離皮瓣。該方法先用手術(shù)刀在皮下無(wú)血管區(qū)刺入形成數(shù)個(gè)皮下隧道，然后用電刀電凝隧道內(nèi)明顯的大血管，最后用剪刀剪開每個(gè)隧道間隔。該方法綜合了電刀、手術(shù)刀游離方法的優(yōu)點(diǎn)，縮短了電刀游離皮瓣的時(shí)間，降低了術(shù)后引流量，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究對(duì)該方法的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲乳外科2019年8月─2019年12月70 例乳腺癌患者，所有患者均知情同意，且該項(xiàng)目通過醫(yī)院相關(guān)項(xiàng)目的倫理審批。患者均為女性，平均年齡（54.77±12.17）歲。患者術(shù)前均通過影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤TNM 分期均采用AJCC 第八版癌癥分期系統(tǒng)劃分。根據(jù)皮瓣游離方式的不同，利用隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者隨機(jī)分為電刀組（20 例）、手術(shù)刀組（20例）和隧道剪開組（30例）。三組患者術(shù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴組織病理證實(shí)乳腺癌；⑵行乳腺癌改良根治術(shù)（含腋窩淋巴結(jié)清掃）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴行保乳手術(shù)；⑵乳腺癌改良根治術(shù)后一期乳房重建術(shù)；⑶前哨淋巴結(jié)活檢；⑷合并有高血壓病。

1.3 手術(shù)方法

三組患者均采用梭形切口，切口距離腫瘤邊緣超過2 cm。皮瓣的游離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，上部達(dá)鎖骨下，下部達(dá)肋弓。切除腋窩靜脈周圍脂肪組織，注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管?？p合切口前，用蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野創(chuàng)面，止血。然后在胸壁和腋下放置引流管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。在腋窩及胸前容易積液的凹陷處用棉紗壓迫，在手術(shù)區(qū)域適當(dāng)用胸帶加壓包扎。術(shù)后引流管內(nèi)引流量連續(xù)3 d 少于10 mL 時(shí)拔除該引流管。

隧道剪開組采用以下步驟：⑴注射器經(jīng)切口皮下注射腎上腺素生理鹽水（1∶4 000）。⑵手術(shù)刀片逐次沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無(wú)血管區(qū)刺入形成10～15 個(gè)隧道，每個(gè)隧道相隔2～3 cm。⑶用組織剪刀快速切斷隧道間隔。關(guān)鍵是，彎曲剪刀末端的切線方向平行于皮膚。剪刀把彎曲剪刀上的皮膚推到最上面0.5 cm 的高度，快速剪到需要的位置。⑷電刀凝閉隧道內(nèi)肉眼可見的大血管（圖1）。

圖1 隧道剪開法游離皮瓣（紅色箭頭示血管，綠色區(qū)域?yàn)槭中g(shù)刀片分離形成的隧道）A：注射器經(jīng)切口皮下注射腎上腺素生理鹽水；B-C：手術(shù)刀片逐次沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無(wú)血管區(qū)刺入形成隧道；D-E：用組織剪刀快速切斷隧道間距；F-G：電刀凝閉隧道內(nèi)肉眼可見的大血管；H：通過隧道切割形成的皮瓣

“電刀”組全程用電刀游離皮瓣?！笆中g(shù)刀”組用手術(shù)刀在真皮下血管網(wǎng)與淺筋膜之間進(jìn)行皮瓣游離。3 組患者乳腺癌改良根治術(shù)的其余過程相同。所有患者的手術(shù)切口均設(shè)計(jì)無(wú)張力縫合。所有患者圍手術(shù)期治療方法相同。

1.4 觀察指標(biāo)

比較分析三組患者的臨床資料、圍手術(shù)期資料及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。圍手術(shù)期資料包括：⑴皮瓣游離時(shí)出血量：使用紗布稱重及抽吸器測(cè)量；⑵皮瓣游離時(shí)間長(zhǎng)度：測(cè)量從切開皮膚到皮瓣游離完成的時(shí)間長(zhǎng)度；⑶術(shù)后引流量：記錄術(shù)后1～5 d 的引流量。術(shù)后并發(fā)癥包括：⑴皮瓣壞死：皮瓣面積<2 cm2為輕度，2～5 cm2為中度，>5 cm2為重度[11]；⑵皮下積液：穿刺抽取的皮下積液量<10 mL 視為少量積液，10～30 mL 為中量，>30 mL視為大量[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料比較

三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較，隧道剪開組游離皮瓣時(shí)的出血量最低、游離皮瓣時(shí)間最短、術(shù)后引流量最少，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)出血量（mL）游離皮瓣時(shí)間（min）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后胸壁引流量（mL）術(shù)后腋窩引流量（mL）電刀組（n=20）25.00±6.28 34.50±6.05 352.50±36.94 133.50±16.71 219.00±27.65手術(shù)刀組（n=20）57.75±9.93 27.75±4.99 335.75±31.68 122.00±14.50 213.75±21.88隧道剪開組（n=30）31.17±6.52 24.17±3.24 312.17±30.65 111.17±18.42 201.00±26.44 P<0.001<0.001<0.001<0.001 0.043

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后皮瓣壞死或皮下積液5 例，其中電刀組皮瓣壞死1 例（5.0%），皮下積液2 例（10.0%）；手術(shù)刀組皮瓣壞死1 例（5.0%），皮下積液1 例（5.0%）；隧道剪開組皮瓣無(wú)壞死、無(wú)皮下積液。三組間術(shù)后皮瓣壞死或皮下積液發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表3）。

表3 三組間術(shù)后皮瓣壞死或皮下積液發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

游離皮瓣是乳腺癌改良根治術(shù)的重要步驟之一，電刀游離皮瓣是其最常用方法，其具有術(shù)中出血量較少等優(yōu)點(diǎn)[13]。但電刀游離皮瓣時(shí)容易灼燒皮下脂肪組織，內(nèi)部毛細(xì)血管網(wǎng)容易因熱凝固作用而栓塞，使血運(yùn)較差的脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步受損，形成較多的滲液，易引起皮下積液[14-19]；Faisal 等[20]及Mittal 等[21]研究發(fā)現(xiàn)：電切的熱效應(yīng)燒傷皮瓣真皮下血管網(wǎng)和皮膚，亦是導(dǎo)致皮瓣局部缺血壞死的原因。

除了采用電刀游離皮瓣，手術(shù)刀游離皮瓣也是外科醫(yī)師常用的方法之一[22]，采用手術(shù)刀片分離皮瓣時(shí)，通常應(yīng)用腎上腺素鹽水皮下注射，可使皮膚和皮下筋膜組織處于相對(duì)疏松狀態(tài)，減少出血和游離時(shí)間[23-26]，同時(shí)手術(shù)刀游離皮瓣是一種切割作用，沒有熱損傷，對(duì)組織破壞較小[10]；但該方法不能及時(shí)凝閉大血管，出血較多[27]，本研究顯示，三組中手術(shù)刀組游離皮瓣時(shí)出血量最多，與此相符；其次是這種方式對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求高[28]。眾所周知，乳腺的真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間存在無(wú)血管區(qū)[29]，而手術(shù)刀游離皮瓣時(shí)基本上都憑經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行盲切，很難完全在此間隙進(jìn)行。游離結(jié)果若皮瓣太薄，破壞真皮下血管網(wǎng)，易導(dǎo)致皮瓣壞死；若皮瓣太厚，使整個(gè)厚度不均勻，呈“階梯狀”或“島嶼狀”，殘留的脂肪組織使皮瓣和胸壁不能很好的貼合，易引起皮下積液。雖然三組中電刀組的皮瓣壞死及皮下積液率最高，但三組皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

基于上述兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者設(shè)計(jì)了“隧道剪開”皮瓣游離法。皮下注射腎上腺素鹽水，使皮膚和皮下筋膜組織處于相對(duì)疏松狀態(tài)，易于分離；手術(shù)刀片沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無(wú)血管區(qū)刺入皮下形成隧道，可掌控皮瓣的厚薄程度，避免皮瓣太厚或太薄，且刀片刺入皮下為冷刀操作，皮瓣的損傷較小，有利于切口愈合；形成隧道后，用剪刀剪開隧道間隔，這一步為可視化操作，避免了因盲切導(dǎo)致的皮瓣厚薄不均，同時(shí)降低了操作難度，縮短皮瓣游離時(shí)間；同時(shí)，用電刀電凝隧道內(nèi)肉眼可見的大血管，減少出血。本研究數(shù)據(jù)顯示隧道剪開組游離皮瓣時(shí)出血量介于電刀組和手術(shù)刀組時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隧道剪開組患者術(shù)后1～5 d 引流量為（312.17±30.65）mL，其中胸壁引流量為（111.17±18.42）mL，腋窩引流量為（201.00±26.44）mL，均明顯低于電刀組和手術(shù)刀組（均P<0.01）；隧道剪開組患者皮瓣游離時(shí)間為（24.17±3.24）min，明顯低于電刀組和手術(shù)刀組（P<0.01）。電刀組的皮瓣壞死及皮下積液率最高，但三組皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

綜上，“隧道剪開法”精細(xì)皮瓣游離技術(shù)綜合了電刀、手術(shù)刀游離方法的優(yōu)點(diǎn)，操作時(shí)間短、術(shù)后引流量少，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。