楚永慶 李桃桃 陳霞 林亦鑫 陳英群

1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 上海 200090 2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 3.同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所

李東垣（1180—1251），名杲，字明之，真定人，金元四大家之一。師從易水學(xué)派張?jiān)?，在其學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，以及自身長期的臨床實(shí)踐，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[1]15“補(bǔ)脾胃，重胃氣”[1]62“脾胃為元?dú)庵尽盵1]4等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，被后世稱為“補(bǔ)土派”。

《脾胃論》是李東垣的代表性著作，為其晚年撰寫，全書分為上中下三卷。卷上引經(jīng)據(jù)典，闡述脾胃的生理特性、脾胃盛衰，并創(chuàng)制出補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯等方劑；卷中提出氣運(yùn)衰旺、飲食勞倦、四季時(shí)令對脾胃的影響，創(chuàng)制出補(bǔ)中益氣湯、李氏清暑益氣湯等名方流芳古今，時(shí)至今日諸多醫(yī)家還在應(yīng)用；卷下提出脾胃與其他臟腑之間的關(guān)系，著重闡述了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，并創(chuàng)制諸多方劑。本文旨在對全書所涉藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并歸納總結(jié)、分析其用藥規(guī)律，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 李東垣學(xué)術(shù)思想簡介

李東垣所生活的金元時(shí)期，戰(zhàn)亂不斷，民不聊生，百姓憂思勞倦，饑飽失調(diào)，起居飲食失常，最易損傷脾胃。正如《醫(yī)旨續(xù)余·列張劉李朱滑六名師小傳》所云：“彼當(dāng)金元擾攘之際，人生斯世，疲于奔命，未免勞倦傷脾，憂思傷脾，饑飽傷脾……”[2]李東垣作為“補(bǔ)土派”的創(chuàng)始人，全面系統(tǒng)性地闡述了脾胃學(xué)說，為內(nèi)傷雜病的臨床治療作出了重要貢獻(xiàn)?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想簡要總結(jié)如下。

1.1 脾胃與元?dú)?李東垣認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?、人體之本，胃氣充盈，則元?dú)獬渥?；脾胃受損，則元?dú)馑ト?。《脾胃論》卷上多處引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，強(qiáng)調(diào)人以胃土為本，更應(yīng)重視胃氣，尤其是胃陽。如《脾胃虛實(shí)傳變論》中提出，“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵1]4“五臟皆得胃氣，乃能通利”[1]4。另參考“少火生氣，壯火食氣”的觀點(diǎn)，提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ盵1]32的觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃受損，元?dú)馑ト?，則陰火亢盛，并創(chuàng)立了甘溫除熱的治療大法和以升脾陽為主的諸多方劑。也有諸多醫(yī)者認(rèn)為“火與元?dú)獠粌闪ⅰ笔侵富鹋c元?dú)鈨烧咭粍僖凰?，火與元?dú)庀酄幨莾?nèi)傷發(fā)熱的原因，如王培等[3]運(yùn)用這一思路治療肺癌發(fā)熱，增強(qiáng)了患者自身抵抗力，提高了生存質(zhì)量，延長了生存周期。

1.2 脾胃與氣機(jī) 中醫(yī)講究整體觀念，李東垣在重視整體的同時(shí)，更視脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎膀胱，使清陽出上竅，濁陰走下竅?！镀⑽刚摗分幸运募镜纳蹈〕羴黼[喻人體氣機(jī)的變化，春夏宜升，秋冬宜降，一年的升降浮沉皆仰仗于長夏的樞紐作用，而人體氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)則依靠脾胃的樞紐作用，由此形成了李東垣的用藥特色，即《脾胃論》中所提及的“隨時(shí)加減用藥法”，即根據(jù)四季時(shí)令不同，氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)方式不同，運(yùn)用不同的中藥配伍和加減。

1.3 脾胃與百病 李東垣認(rèn)為，脾胃內(nèi)傷為百病之源，若脾胃受損，則無法滋養(yǎng)元?dú)猓瑥亩鴮?dǎo)致元?dú)馑ト?，影響五臟六腑、十二經(jīng)脈的正常運(yùn)行，產(chǎn)生外感或內(nèi)傷疾病，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》“百病皆由脾胃衰而生也”[1]15、《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》“五臟皆得胃氣，乃能通利”[1]3等所述。《脾胃論》卷下著重介紹了脾胃與五臟六腑、九竅和經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，明確提出不僅大腸、小腸屬于胃，五臟六腑、九竅、十二經(jīng)、十五絡(luò)及四肢、肌肉皆受胃氣滋養(yǎng)，脾胃虛則五臟六腑經(jīng)絡(luò)俱病，九竅不通，百病生焉。

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[1]15理論對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。如孟河醫(yī)派以調(diào)補(bǔ)脾胃及調(diào)暢氣機(jī)法為主治療內(nèi)傷雜病[4]，清代沈金鰲據(jù)此創(chuàng)制“脾統(tǒng)四臟”學(xué)說。國醫(yī)大師顏德馨教授遵其旨，認(rèn)為臨床有心脾、肺脾、肝脾、脾腎同病等兼證，常從脾論治內(nèi)科疾病，靈活化裁，確具療效[5]。李冀教授認(rèn)為水腫多發(fā)于中氣虛弱，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)行不暢，臨床運(yùn)用升陽益胃湯治療，取得一定治療效果[6]。何迎春教授認(rèn)為耳鳴病機(jī)主要是濁邪害清、清氣不升和陽氣內(nèi)郁，治療從“化濁邪”“升清氣”“升陽散火”出發(fā)，運(yùn)用益氣聰明湯及升陽散火湯加減，屢獲良效[7]。國醫(yī)大師周仲瑛教授[8]認(rèn)為脾虛氣陷，清濁泌別失常，精微下泄，致成乳糜尿，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療，療效顯著。

1.4 胃氣與用藥 李東垣顧護(hù)胃氣思想可追溯于《傷寒論》。張仲景善用甘草、大棗及粳米等甘緩之品顧護(hù)胃氣，而李東垣善用甘草、白術(shù)、蒼術(shù)與陳皮以顧護(hù)胃氣，更注重保護(hù)胃陽。甘草緩中護(hù)胃、調(diào)和諸藥，蒼、白術(shù)苦溫，陳皮辛溫，四者既調(diào)暢氣機(jī)，亦補(bǔ)益脾氣、顧護(hù)胃陽。李東垣雖被稱為“補(bǔ)土派”，但也善用汗、吐、下三法，祛邪以扶正，始終注重顧護(hù)胃氣?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸按蠓ㄔ?，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！盵1]8甘溫補(bǔ)氣藥與辛溫解表藥同用，成為辛甘之藥，可有顧護(hù)胃氣、補(bǔ)益脾陽及開腠理以祛邪的作用。李東垣[9]《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》中云：“因治其飲食之內(nèi)傷，而使生氣增益，胃氣完復(fù)，此乃因曲而為之直也?！薄扒笔侵革嬍硞付挛笟馍凳С＃爸薄睘橛蔑L(fēng)藥升發(fā)胃氣使氣機(jī)暢通，如枳術(shù)丸中體現(xiàn)為治痞且強(qiáng)胃，祛邪且扶正；潤腸丸中體現(xiàn)為潤燥、和血、疏風(fēng)三者同用，同樣也體現(xiàn)了祛邪且扶正的思想，由此可見顧護(hù)胃氣及祛邪扶正是李東垣的用藥特色。顧護(hù)胃氣的思想對現(xiàn)代臨床有著重要指導(dǎo)作用。連建偉教授認(rèn)為尤其是疑難重癥，顧護(hù)胃氣是為首要，反復(fù)強(qiáng)調(diào)存一分胃氣，便有一分生機(jī)[10]。李董男[11]采用“扶正祛邪”法辨治新型冠狀病毒肺炎，參考李東垣顧脾扶正、甘溫除熱、升陽除濕的治療思路，全程注意顧護(hù)脾胃，防止藥邪損害。

除此之外，李東垣組方十分重視君臣佐使的配伍，指明君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病。同時(shí)認(rèn)為藥物的氣味也有陰陽的存在，氣之陰陽為寒熱溫涼，而味的陰陽為酸苦甘辛咸。正如《脾胃論》中所言：“一物之內(nèi)，氣味兼有，一藥之中，理性具焉?！盵1]28其次重視服藥禁忌。《脾胃論》中有10首方劑明確指出忌食要點(diǎn)，如黃芪人參湯忌酒、濕面、大料物之類及過食冷物，散滯氣湯忌濕面、酒，皆因濕面之類會(huì)影響脾胃氣機(jī)運(yùn)暢，使得氣機(jī)郁滯，助長陰火。另外，李東垣倡導(dǎo)病后應(yīng)加強(qiáng)身心調(diào)攝，強(qiáng)調(diào)順?biāo)臅r(shí)、節(jié)飲食、慎起居、避風(fēng)寒、暢情志等生活方式的綜合調(diào)攝對疾病防治的重要性。

2 《脾胃論》用藥規(guī)律研究

2.1 資料和方法 將《脾胃論》（人民衛(wèi)生出版社2005年8月出版）中的63首方劑按照順序羅列，后將每一味中藥按照第9版 《中藥學(xué)》教材 （中國中醫(yī)藥出版社2012年7月出版）進(jìn)行分類，并對中藥別名進(jìn)行規(guī)范，例如干葛統(tǒng)一為葛根，橘皮統(tǒng)一為陳皮，米殼統(tǒng)一為罌粟殼等。采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.2 結(jié)果 共納入101味中藥，單味藥中炙甘草使用頻數(shù)最高，人參、陳皮次之。除以上三味外，使用頻數(shù)超過20的還有白術(shù)、升麻、當(dāng)歸、黃芪、柴胡。見表1。這些藥物也是李東垣補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯的主要成分。按功能進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)氣藥居多，解表藥與理氣藥分列第2、3位。見表2。

表1 中藥使用頻數(shù)

表2 藥物功效分類統(tǒng)計(jì)

2.3 討論 李東垣《脾胃論》用藥特色主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.3.1 善用補(bǔ)虛藥 補(bǔ)脾胃元?dú)?，主要體現(xiàn)在補(bǔ)虛藥中，以甘溫益氣為主，如人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草等，共使用113次，占所有補(bǔ)虛藥的71.5%，占所有中藥頻數(shù)的21.2%。李東垣認(rèn)為元?dú)馐芊A于先天，但是需要后天脾胃之氣的滋養(yǎng)，脾胃之氣充足則元?dú)獬渥悖龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》云：“脾欲緩，急食甘以緩之?！敝烁什?、人參、黃芪等藥甘溫益氣，可溫補(bǔ)脾胃，其中人參性味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經(jīng)，張?jiān)睾屠顤|垣將人參作用分為補(bǔ)元?dú)?、止渴生津、和中等三方面[12]。根據(jù)元?dú)饫碚摚藚⒖扇肫?、肺兩?jīng)，能補(bǔ)脾補(bǔ)元?dú)?，使脾胃旺盛，元?dú)獠凰ァ?/p>

2.3.2 善用解表藥 李東垣善于運(yùn)用解表藥，主要為風(fēng)藥，如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等，作用體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.3.2.1 風(fēng)升脾陽 脾氣主升，運(yùn)用風(fēng)藥可引脾陽上升，則水谷精微可以周流其他臟腑，對脾胃虛弱導(dǎo)致的氣陷有明顯的作用。李東垣在補(bǔ)脾胃元?dú)獾幕A(chǔ)上，還善于配伍風(fēng)藥，如補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯中均以人參、黃芪、甘草等補(bǔ)益脾胃，柴胡、升麻等以助脾陽、升舉陽氣。田鳳杰[13]運(yùn)用風(fēng)藥升發(fā)脾陽，治療脾胃氣虛型功能性消化不良，臨床療效明顯，不僅僅改善了患者的癥狀，還能夠緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.3.2.2 風(fēng)能勝濕 脾喜燥惡濕，脾為陰土，易受濕邪。脾主運(yùn)化，脾胃虛弱，導(dǎo)致運(yùn)化無力，濕邪內(nèi)停。而風(fēng)性主動(dòng)，風(fēng)性善行，風(fēng)能勝濕，可以宣散濕邪，從而也有助于脾陽的升發(fā)，如羌活勝濕湯、除風(fēng)濕羌活湯、生姜和中湯等?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖蹩≤奫14]運(yùn)用羌活勝濕湯治療風(fēng)寒濕引起的痹癥，并認(rèn)為羌活、獨(dú)活兩藥合用可通利關(guān)節(jié)而止痹痛。

2.3.2.3 風(fēng)能開郁 《脾胃論·君臣佐使法》云：“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁?！盵1]20李東垣認(rèn)為“陰火”乃脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，郁而化火所致。風(fēng)藥具有發(fā)散的功效，可以發(fā)散郁聚之邪，且風(fēng)藥多歸肝經(jīng)，可理肝經(jīng)生發(fā)之氣，故常用柴胡、升麻、葛根等風(fēng)藥發(fā)散郁火、調(diào)暢氣機(jī)?，F(xiàn)代臨床常在辨證基礎(chǔ)上輔以風(fēng)藥治療抑郁癥[15]。

2.3.3 補(bǔ)氣藥與理氣藥同用 《脾胃論》中理氣藥的使用頻數(shù)居第3位，依次為陳皮（27次）、木香（9次）、青皮（8次）、枳實(shí)（7次）、橘紅（2次），其中陳皮（橘皮）性味辛、苦，溫，歸脾、肺經(jīng)，功能理氣調(diào)中、燥濕化痰。李東垣[16]《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》謂陳皮：“可升可降，陽中之陰也。其用有二：留白補(bǔ)胃和中，去白消痰泄氣。”

全書63首方劑中，共有32首補(bǔ)氣藥與理氣藥同用，占比50.8%。卷上有升陽益胃湯、通氣防風(fēng)湯，卷中有補(bǔ)中益氣湯、黃芪人參湯、除風(fēng)濕羌活湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯，卷下有清神益氣湯、半夏白術(shù)天麻湯、清燥湯、升陽湯、升陽除濕湯、益胃湯、生姜和中湯、強(qiáng)胃湯、溫胃湯、和中丸、藿香安胃散、異功散、葛花解醒湯、枳術(shù)丸、橘皮枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸、干姜枳術(shù)丸、生姜枳術(shù)丸、和中丸、當(dāng)歸和血丸、白術(shù)散、加減平胃散、散滯氣散、丁香茱萸湯、草豆蔻丸。對這些方劑中補(bǔ)氣藥和理氣藥同用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可發(fā)現(xiàn)炙甘草與陳皮聯(lián)用次數(shù)高達(dá)21次，陳皮與人參20次，陳皮與黃芪15次。而三味中藥聯(lián)用主要以炙甘草、陳皮、人參為主，共15次。見表3。

表3 聯(lián)合用藥頻數(shù)

在以補(bǔ)氣藥為主的方劑中，加入少許理氣藥，乃有事半功倍之效?？蓮囊韵氯齻€(gè)方面來認(rèn)識李東垣補(bǔ)氣藥與理氣藥同用的價(jià)值：（1）學(xué)術(shù)思想方面：《脾胃論》中多數(shù)脾胃疾病的病因都是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為陰火熾盛。而李東垣善用辛、甘、苦，可分別對應(yīng)理氣、補(bǔ)脾胃、瀉陰火，辛與苦可對應(yīng)理氣藥，甘可對應(yīng)補(bǔ)氣藥，故補(bǔ)氣藥與理氣藥同用也是一用藥思路，與李東垣的元?dú)饫碚?、陰火學(xué)說、脾胃為氣機(jī)升降樞紐等學(xué)術(shù)思想相呼應(yīng)。（2）藥物性味方面：《素問·臟氣法時(shí)論篇》言：“辛散，酸收，甘緩，苦堅(jiān)，咸軟。”補(bǔ)益藥大多味甘，略滋膩，容易阻礙氣機(jī)的暢通，影響脾胃的樞紐作用；而理氣藥多為辛、苦、溫，能行能散，可以調(diào)暢氣機(jī)，防止補(bǔ)氣藥阻遏氣機(jī)，更助脾胃運(yùn)化。（3）藥物功效方面：理氣藥與補(bǔ)氣藥兩者同用，一方面理氣藥配合補(bǔ)氣藥可使氣機(jī)暢通，理氣健脾，補(bǔ)而不滯，如補(bǔ)中益氣湯方中黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣之品，雖然可以補(bǔ)益脾胃，但患者往往“虛不受補(bǔ)”，若一味補(bǔ)益，則恐過于滋膩，反而加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，妨礙氣機(jī)運(yùn)行。若加入少量陳皮，則可以理氣健脾，使諸藥補(bǔ)而不滯。另一方面，補(bǔ)氣藥配合理氣藥可扶正祛邪、理氣寬中、消痞散結(jié)，如和中丸、枳術(shù)丸等，正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“橘皮……以導(dǎo)氣，又能益元?dú)?，得諸甘藥乃可?！盵1]33

3 結(jié)語

李東垣學(xué)術(shù)思想主要包括以下方面：脾胃為元?dú)庵荆盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ?；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐；內(nèi)傷脾胃，百病由生；顧護(hù)胃氣。當(dāng)今社會(huì)，疾病譜復(fù)雜，各系統(tǒng)疑難雜癥不斷增加，《脾胃論》以及李東垣的學(xué)術(shù)思想，尤其是“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[1]15、調(diào)脾胃以安五臟[6]等觀點(diǎn)，一直發(fā)揮著重要的臨床指導(dǎo)作用，如運(yùn)用陰火理論及升陽散火法治療消渴病[17]，“補(bǔ)中、升陽、降陰火”防治腫瘤[18]，調(diào)理升降之樞[19]，升陽法治療疑難雜癥[20]等等。

《脾胃論》是李東垣脾胃學(xué)說理法方藥之集大成者，其用藥組方以補(bǔ)氣、升陽、理氣為主，重視氣機(jī)調(diào)達(dá)。補(bǔ)氣藥善用甘溫益氣之人參、黃芪、炙甘草、白術(shù)，以味甘之品緩脾、補(bǔ)元?dú)?，使脾胃之氣充足；同用升麻、柴胡等風(fēng)藥，以達(dá)到升發(fā)脾陽、勝濕、開郁之效；佐以陳皮、木香等理氣藥，使其補(bǔ)而不滯。同時(shí)在不同疾病的理法方藥中始終貫徹“顧護(hù)胃氣”的原則，由此形成了較為完善的脾胃學(xué)說，被稱為金元四大家之“補(bǔ)土派”。后世醫(yī)家博采眾長、取其精華，在李東垣脾胃學(xué)說益氣升陽之法的基礎(chǔ)上，繆希雍主張脾胃陰陽分治，更側(cè)重脾陰，并制定補(bǔ)益脾陰大法；葉天士認(rèn)為脾胃應(yīng)當(dāng)分析而論，并創(chuàng)立胃陰學(xué)說，使脾胃學(xué)說日趨完善，古為今用，代代傳承，傳承精華、守正創(chuàng)新。