李艷曉 薛茜 仲婷婷 王歡歡 王剛

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，張家口，075000，中國

偏頭痛是臨床上常見的原發(fā)性頭痛之一，我國偏頭痛的年患病率為9.3%［1］，其中女性患病率約為男性的2～3 倍［2］。目前有研究發(fā)現(xiàn)心臟右向左分流（rightto-left shunt，RLS）可能增加偏頭痛患者腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）的發(fā)生風(fēng)險［3］，但二者之間是否存在相關(guān)關(guān)系仍不明確。本研究以偏頭痛患者為研究對象，研究心臟RLS 及WML 之間有無相關(guān)性，以期為腦白質(zhì)病變的防治提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有入選患者均已簽署知情同意書。選取自2020 年9 月至2021 年11 月就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，臨床診斷為偏頭痛且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的152 名患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②偏頭痛診斷符合國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)第三版 beta 版（ICHD-Ⅲ beta）［4］；③既往無心腦血管疾病病史；④否認(rèn)藥物濫用史；⑤能夠配合完成c-TCD 及頭顱MRI 檢查；⑥獲得病人或其直系家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型原發(fā)性頭痛；②繼發(fā)性頭痛；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。虎芫窦膊〔∈?；⑤癲癇；⑥血液病、腫瘤及炎性疾??；⑦頭顱外傷或手術(shù)史；⑧合并其他可引起WML 的危險因素，如血壓偏低、肝腎功能不全等；⑨不能配合完成c-TCD 和（或）頭顱MRI檢查。收集所有入組患者年齡、性別、先兆、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、吸煙飲酒史等資料。依據(jù)患者頭MRI 結(jié)果分為WML+組和WML-組。c-TCD 評價標(biāo)準(zhǔn)采用《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南》［5］，而頭顱MRI 結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)采用Fazekes 評分量表［4］。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS25.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量（年齡）不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（Q25，Q75）］表示，分類變量用頻數(shù)和百分比［n（%）］表示。所有患者分為WML+和WML-兩組。兩組間比較連續(xù)變量采用曼-惠特尼U檢驗，分類變量采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法和秩和檢驗。單變量分析中P<0.05 的因素納入二元logistic 回歸分析，分析WML 陽性的獨(dú)立危險因素，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

WML+組與WML-組兩組間年齡、有無高血壓、偏頭痛先兆比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而性別、有無糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒嗜好差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，Tab.1）。

Tab.1 Comparison of general data in migraine patients

2.2 兩組右向左分流結(jié)果比較

WML+組與WML-組兩組間有無分流比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）。兩組各分流量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），且進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)大量分流較無分流、少量分流及中量分流均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.008）。兩組固有型、潛在型與無RLS 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)固有型較潛在型及無RLS 均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0166）。RLS 不同級別與WML 評分之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。

2.3 腦白質(zhì)病變相關(guān)危險因素的二元logistic 回歸分析

單變量分析中P<0.05 的因素納入二元logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、RLS、偏頭痛先兆是影響偏頭痛患者WML 的獨(dú)立危險因素（P<0.05，Tab.2）。

Tab.2 One-factor analysis

3 討論

腦白質(zhì)病變是一種臨床癥狀不明顯的缺血性腦血管病，其發(fā)病受眾多因素影響，如高齡、血壓及血糖控制不佳等［6］。隨著影像技術(shù)的發(fā)展WML 檢出率逐漸提高，WML 在頭顱MRI 上表現(xiàn)為圓形或橢圓形異常信號［7］，與周圍組織界限清晰［8］。既往認(rèn)為偏頭痛不合并有腦實質(zhì)的損傷，而Iwasaki［9］等發(fā)現(xiàn)RLS 是WML 的獨(dú)立危險因素，林攀等發(fā)現(xiàn)RLS 引起偏頭痛發(fā)作直接或間接作用導(dǎo)致WML［10］。而本研究結(jié)果提示RLS 增加了偏頭痛患者WML 的發(fā)生概率，且大量分流及固有型RLS 可能是WML 的始動因素。此外本研究發(fā)現(xiàn)RLS 級別越高，WML 越嚴(yán)重，與既往研究結(jié)論一致［11］。目前偏頭痛患者中RLS 導(dǎo)致WML 發(fā)生概率增加的具體機(jī)制仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RLS 通過直接或間接作用導(dǎo)致腦供血不足，從而逐漸發(fā)生WML［9］。其機(jī)制包括：①皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制，來自靜脈系統(tǒng)的微栓子直接進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致腦組織短暫性缺氧，而后引起偏頭痛急性發(fā)作［12］；②5-羥色胺學(xué)說，肺循環(huán)內(nèi)的5-羥色胺可通過卵圓孔等異常通道直接進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致腦供血不足［13］；③腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，RLS 誘發(fā)偏頭痛，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，間接引起反常栓塞［14］。

年齡是目前公認(rèn)的與WML 發(fā)生相關(guān)的最重要的危險因素之一［15-17］，本研究發(fā)現(xiàn)WML+組與WML-組年齡比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)二元logistic 回歸分析后，發(fā)現(xiàn)年齡是引起偏頭痛患者WML 的獨(dú)立危險因素（P=0.000），這一結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相符。

Zenaida 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，合并有高血壓組患者的WML 發(fā)生率明顯高于健康對照組。Yakushiji［19］研究表明高血壓與腦白質(zhì)病變存在顯著相關(guān)性。本研究中WML+組合并高血壓的患者占比為32.6%，明顯高于WML-組的11.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。但經(jīng)二元logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)高血壓并非是WML的獨(dú)立危險因素（P=0.297）?？紤]原因為在合并RLS的患者中，高血壓通過增加微栓子的發(fā)生概率［20］，從而引發(fā)WML。

本研究不足之處：關(guān)注點(diǎn)雖是RLS 與WML 關(guān)系，但未就二者具體相關(guān)性深入探討；本研究納入病例均為偏頭痛患者，未設(shè)置正常對照組，故無法明確偏頭痛患者WML 的發(fā)生是疾病本身還是年齡影響的結(jié)果，尚需進(jìn)一步研究證實；本研究無法得出偏頭痛患者中出現(xiàn)的WML 是否具有臨床意義，如是否增加癡呆、卒中等風(fēng)險。針對目前研究存在的主要問題，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并設(shè)置健康對照組，加強(qiáng)隨訪，以進(jìn)一步探索RLS 與WML 之間相關(guān)性及偏頭痛患者合并WML的臨床意義。