王家琦 吳路路 王禹丹 張飛飛 李英肖 黨 懿 齊曉勇

1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，張家口，075000，中國

2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊，050017，中國

3.河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，石家莊，050051，中國

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重類型，嚴重威脅患者生命與健康，盡早恢復(fù)患者冠脈血供以挽救缺血心肌是其治療的關(guān)鍵［1］。直接經(jīng)皮冠狀動脈介 入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）再灌注治療是STEMI 患者開通急性阻塞的冠狀動脈，挽救缺血心肌細胞的首選治療策略，顯著降低了急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的病死率［2-4］。無復(fù)流現(xiàn)象與靶血管遠端栓塞、再灌注損傷、微循環(huán)障礙、血管痙攣及氧化應(yīng)激等因素相關(guān)，可顯著增加不良心血管事件發(fā)生率［5］。因此，研究影響STEMI 患者（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)危險因素，對于防治無復(fù)流現(xiàn)象，改善患者預(yù)后意義重大。CHA2DS2-VASc 評分作為一種被廣泛應(yīng)用于非瓣膜性心房顫動患者繼發(fā)血栓栓塞事件風(fēng)險的有效評分指標，因評分包括充血性心力衰竭、高血壓和糖尿病等參數(shù)，與動脈粥樣硬化、微血管功能障礙等無復(fù)流機制相關(guān)，因此也可被用來預(yù)測PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象［6-7］。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為一種炎癥指標，對PCI 后無復(fù)流現(xiàn)象及不良心血管事件發(fā)生具有較高的預(yù)測價值［8-9］。因此，本研究旨在探討CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合NLR 對STEMI 患者PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選 取2018 年09 月01 日～2019 年12 月31 日 就診于河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科接受直接PCI 治療的急性STEMI 患者275 例為研究對象。納入標準：①首次診斷且符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中診斷標準的急性STEMI；②發(fā)病時間<12 h行急診PCI。排除標準：①既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)；②接受溶栓治療的患者；③持續(xù)性房顫、嚴重肝腎功能不全、心肌病、心臟瓣膜病及惡性腫瘤晚期患者；④病例相關(guān)資料不完整。所有患者均采用相同技術(shù)完成冠脈造影，由介入團隊對其結(jié)果進行判斷，根據(jù)患者PCI術(shù)后是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象將其分為無復(fù)流組（47 例）和復(fù)流組（228 例）。

1.2 治療方法

所有患者于確診后立即給予300 mg 阿司匹林、300 mg 氯吡格雷（或180 mg 替格瑞洛）嚼服，普通肝素（100 μg·kg-1）靜脈推注治療，經(jīng)股動脈或橈動脈路徑行冠狀動脈造影并行直接PCI。冠狀動脈介入由主任醫(yī)師根據(jù)具體情況決定是否應(yīng)用冠脈內(nèi)溶栓、球囊預(yù)擴張、后擴張、支架植入、支架規(guī)格、以及GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。介入團隊由至少2 名副主任醫(yī)師根據(jù)心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級標準［10］共同評估冠狀動脈血流分級。

1.3 臨床資料收集

收集患者一般臨床資料、術(shù)中資料及檢查資料，進行CHA2DS2-VASc 評分。一般臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、入院心率、入院收縮壓、入院舒張壓、CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分、CRUSADE 評分、Killip 分級、家族史、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、院前有無心臟驟停、總?cè)毖獣r間（total ischemic time，TIT）及患者入院至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間。手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)入路、球囊預(yù)擴張、后擴張、TIMI 血流、GPIIb/Ⅲa 受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、支架平均直徑、支架平均長度、冠脈內(nèi)溶栓及梗死相關(guān)冠脈等。檢查資料包括白細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞、NLR、血小板與淋巴細胞比值、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）、空腹血 糖（fasting blood glucose，GLU）、血小 板、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘 油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、尿酸及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量采用卡方檢驗進行組間比較，用例（%）表示；對于連續(xù)變量先用Kolmogo-rov-Smirnov 檢驗判斷正態(tài)性，符合正態(tài)分布選擇t檢驗進行組間分析，用（x-±s）表示，非正態(tài)分布選擇秩和檢驗進行組間分析，用M（P25，P75）表示。篩選P<0.05 的單變量納入多變量Logistic 回歸模型分析無復(fù)流現(xiàn)象的獨立影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以分析CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及二者聯(lián)合預(yù)測因子對STEMI 患者PCI 后發(fā)生無復(fù)流的預(yù)測價值。應(yīng)用Medcalc15.6 軟件進行DeLong 檢驗，比較3個預(yù)測指標的預(yù)測能力。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本研究共納入275 例STEMI 直接PCI 的患者，根據(jù)患者PCI 后是否發(fā)生無復(fù)流將其分為無復(fù)流組（47 例，17.1%）和復(fù)流組（228 例，82.9%）。兩組患者基線特征比較見Tab.1。與復(fù)流組相比，無復(fù)流組患者CHA2DS2-VASc 評分更高（P<0.05）。兩組患者在年齡、性別、BMI、HR、SBP、DBP、TIMI 評分、CRUSADE 評分、心功能Killip 分級、家族史、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、院前心臟驟停、TIT 及D2B 時間等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 術(shù)中臨床資料

兩組術(shù)中資料見Tab.2。與復(fù)流組相比，無復(fù)流組預(yù)擴張例數(shù)更多（P<0.05），兩組在手術(shù)入路、后擴張、TIMI 血流、GPIIb/Ⅲa 受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、支架平均直徑、支架平均長度、冠脈內(nèi)溶栓、前降支病變等方面無顯著差異（P>0.05）。

Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups

2.3 各項檢查指標

兩組各項檢查指標見Tab.3。與復(fù)流組相比，無復(fù)流組NLR 更高（P<0.05）。兩組在白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板與淋巴細胞比值、eGFR、GLU、血小板、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CK-MB、尿酸及LVEF 等方面無顯著差異（P>0.05）。

Tab.3 Comparison of examination indicators between the two groups

2.4 無復(fù)流現(xiàn)象的多因素Logistic 回歸分析

以STEMI 患者PCI 后是否發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象作為因變量，以CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及預(yù)擴張為自變量，納入模型的因素均不存在多重共線性，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc 評分及NLR 為急性STEMI 患者PCI 后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的獨立危險因素（P<0.05，Tab.4）。

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis results

2.5 CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及聯(lián)合因子對無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值

采用ROC 曲線分析CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及聯(lián)合因子對無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值見Fig.1 及Tab.5。ROC 分析結(jié)果顯示：CHA2DS2-VASc 評分（AUC：0.640，95%CI0.562～0.719，P=0.002），1.5 作為CHA2DS2-VASc評分最佳臨界值，敏感性為93.6%，特異性為29.4%，約登指數(shù)為0.230。NLR（AUC：0.631，95%CI0.541～0.721，P=0.005），0.319 作 為NLR 最佳臨界值，敏感性 為31.9%，特異性為93.4%，約登指數(shù)為0.253。兩者聯(lián)合預(yù)測因子的AUC（AUC：0.675，95%CI0.589～0.762，P<0.001）更高，敏感性為49%，特異性為81%，約登指數(shù)為0.30，可以較好的預(yù)測無復(fù)流現(xiàn)象。

Fig.1 ROC curves of CHA2DS2-VASc score，NLR，and combined predictors

Tab.5 Predictive value of CHA2DS2-VASc score，NLR，and combined predictors for no-reflow phenomenon

2.6 CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及聯(lián)合因子預(yù)測價值的比較

比較CHA2DS2-VASc 評分、NLR 及其聯(lián)合預(yù)測因子對無復(fù)流的預(yù)測價值見Tab.6。聯(lián)合預(yù)測因子與CHA2DS2-VASc 評分相 比（95%CI-0.027～0.098，Z=1.103，P=0.27）、聯(lián)合預(yù)測因子與NLR 相比（95%CI-0.014～0.103，Z=1.481，P=0.14）、CHA2DS2-VASc 評分與NLR 相 比（95%CI-0.097～0.115，Z=0.166，P=0.87）組間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

Tab.6 Comparison of CHA2DS2-VASc score，NLR and combined predictors

3 討論

無復(fù)流是一種由于遠端栓塞、微循環(huán)障礙或心肌缺血時間過長等因素而發(fā)生的現(xiàn)象，可導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生，由于尚無有效的治療方法，因此預(yù)測無復(fù)流的發(fā)生，及早評估高危患者，并采取適當(dāng)干預(yù)措施以減少無復(fù)流的發(fā)生使患者獲益［11-12］。無復(fù)流相關(guān)病理生理機制尚不明確，目前研究顯示，炎癥反應(yīng)、血小板活化聚集導(dǎo)致冠狀動脈遠端微血管栓塞及微循環(huán)障礙，進而促使無復(fù)流的發(fā)生［13］。白細胞在動脈粥樣硬化發(fā)展、不穩(wěn)定斑塊破裂及血栓形成中起著重要的作用［14］。NLR 被證實是預(yù)測STEMI 行PPCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的簡單、有效指標，并可預(yù)測不良心血管事件［15-16］。

CHA2DS2-VASc 評分由7 項內(nèi)容包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡、性別、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作和血管性疾病計算得出［17］。CHA2DS2-VASc 評分為急性STMEI 患者PCI 后無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因子，可較好的預(yù)測無復(fù)流現(xiàn)象［2］。CHA2DS2-VASc 評分被廣泛用于評估非瓣膜性心房顫動患者繼發(fā)血栓栓塞事件風(fēng)險，因評分與動脈粥樣硬化、血管痙攣和微血管功能障礙等無復(fù)流危險因素相關(guān)，因此也可被用來預(yù)測PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象，但隨著患者CHA2DS2-VASc評分升高無復(fù)流預(yù)測受到限制［18］，如能聯(lián)合敏感的炎癥反應(yīng)標志物進行聯(lián)合預(yù)測，或可提高對患者預(yù)后的預(yù)測價值。因此我們將CHA2DS2-VASc 評分納入研究，進一步明確CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合NLR 是否對急性心肌梗死患者PCI 治療后無復(fù)流現(xiàn)象具有臨床預(yù)測意義。

本研究通過分析275 例STEMI 患者直接PCI 后相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)NLR 和CHA2DS2-VASc 評分是STEMI 患者PCI 術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流的獨立影響因素。根據(jù)ROC 曲線，NLR 聯(lián)合CHA2DS2-VASc 評分具有更大的曲線下面積，表明其對無復(fù)流有較好的預(yù)測能力，二者聯(lián)合與單獨應(yīng)用CHA2DS2-VASc 評分及NLR 相比無顯著差異。

綜上所述，CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合NLR 對急性STEMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生無復(fù)流具有較好的預(yù)測價值，可用于篩選高?；颊?，并可據(jù)此提前預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生。但本研究為單中心回顧性研究且樣本數(shù)量有限，仍存在一定局限性，還需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究，以更好的證實這一結(jié)論。