摘要 近年來(lái)結(jié)直腸癌西醫(yī)治療飛速發(fā)展，但其治療仍然存在短板，亦在隨訪期、康復(fù)期、終末期存在方案空缺，因此，以改善疾病相關(guān)癥狀為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以治人為核心理念的中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌全程防治中具有重要作用。正如2016年《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》中明確提到的“發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用、重大疾病的協(xié)同作用和康復(fù)中的核心作用”，現(xiàn)通過(guò)回顧近25年本團(tuán)隊(duì)在結(jié)直腸癌全程防治中“中西并重”模式的探索與實(shí)踐，為該模式在其他重大疾病治療中的應(yīng)用提供借鑒，以期能夠促進(jìn)中西醫(yī)并重中國(guó)特色醫(yī)療體系的構(gòu)建。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌;中西并重;防治;實(shí)踐;模式

Abstract In recent years， Western medicine for colorectal cancer has developed rapidly， but it still has short board in treatment， and there is still a vacancy in the follow-up period， rehabilitation period and end-stage. Therefore， traditional Chinese medicine， which takes the improvement of disease-related symptoms as the evaluation standard and the core concept of treating people， plays an important role in the prevention and treatment of colorectal cancer. Just as the 2016 Outline of the Strategic Plan for the Development of Traditional Chinese Medicine （2016-2030） clearly mentioned “to play the leading role of traditional Chinese medicine in the treatment of disease， the synergy of major diseases and the core role in rehabilitation”， this paper looked back on the author′s team′s exploration and practice of the “Equity Chinese and Western” model in the entire prevention and treatment of colorectal cancer by both Chinese and Western medicine in the past 25 years， and provided a reference for the application of this model in the treatment of other major diseases， in order to promote the construction of a medical system with Chinese characteristics that emphasize both Chinese and Western medicine.

Keywords Colorectal cancer; Emphasis on Chinese and Western medicine; Prevention and treatment; Practice; Mode

中圖分類號(hào)：R273;R2-031;R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.001

十三屆人大四次會(huì)議政府工作報(bào)告中首次提出“堅(jiān)持中西并重，實(shí)施中醫(yī)藥發(fā)展重大工程”，十三屆四次全國(guó)政協(xié)全會(huì)醫(yī)衛(wèi)教育界聯(lián)組會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記又告誡我們：“要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的服務(wù)體系、服務(wù)模式、管理模式、人才培養(yǎng)模式，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揚(yáng)光大?！蔽覀儓F(tuán)隊(duì)20多年以來(lái)致力于結(jié)直腸癌單病種全程防治，充分體會(huì)到“中西并重”醫(yī)療模式在其中起到了至關(guān)重要的作用，因此，擬以結(jié)直腸癌單病種為切入點(diǎn)，探討“中西并重”醫(yī)療模式的構(gòu)建，助力祖國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療體系建設(shè)。

1 結(jié)直腸癌治療現(xiàn)狀及目前存在的問(wèn)題

結(jié)直腸癌位居全球癌癥發(fā)病率第3位，死亡率第2位[1]。隨著工業(yè)化飛速進(jìn)展，結(jié)直腸癌作為工業(yè)化進(jìn)程密切相關(guān)的惡性腫瘤，近20年，其發(fā)病率與死亡率從第7～8位上升至第4～5位[2]。根據(jù)2018年我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國(guó)新增結(jié)直腸癌患者37.6萬(wàn)例，新增死亡病例19.1萬(wàn)例[3]。結(jié)直腸癌已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康，妨礙健康中國(guó)實(shí)現(xiàn)的“攔路虎”之一。目前的西醫(yī)治療主要有手術(shù)治療、放化療、免疫治療、靶向治療等，結(jié)直腸癌各分期5年生存期分別為：Ⅰ期93.2%，Ⅱ期72.2%～84.7%，Ⅲ期44.3%～83.4%，Ⅳ期8.1%[4]。早中期結(jié)直腸癌患者主要以根治性手術(shù)治療為主，但是對(duì)于高危Ⅱ期及Ⅲ期患者20%～50%會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[5]，這也是影響早中期患者生存期的主要原因。盡管有研究表明，晚期結(jié)直腸癌經(jīng)西醫(yī)最佳方案治療后生存期可達(dá)33個(gè)月[6]，但是美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（The Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)得到的真實(shí)世界注冊(cè)研究表明，晚期結(jié)直腸癌患者的平均中位生存期僅14個(gè)月[7]，且西醫(yī)治療并未覆蓋所有群體，僅病變?cè)谧蟀虢Y(jié)腸、RAS基因野生型等患者可從治療中獲益[8]，而RAS突變、高齡、體質(zhì)差、經(jīng)濟(jì)狀況差和治療意愿不強(qiáng)、西醫(yī)療效不佳或不能規(guī)范治療的群體仍是西醫(yī)治療的灰色地帶?；熥鳛樵缰衅谑中g(shù)后的預(yù)防性化療以及晚期結(jié)直腸癌的姑息性治療的主要手段，始終是腫瘤科醫(yī)生治療結(jié)直腸癌的最得力武器，但是其不良反應(yīng)也是影響患者能否順利完成治療的最大阻力。另外，相比于1976年到2014年美國(guó)腸癌死亡率降低51%[9]，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率的降低仍然有很大差距，主要原因在于我國(guó)早期篩查體制不夠完善，50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅有15%[10]。

2 中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌現(xiàn)狀及短板

中醫(yī)藥治療遵循整體合一、辨證論治的治療原則，注重因人制宜，治療過(guò)程注重生命質(zhì)量的提升。在我國(guó)，中醫(yī)藥綜合治療已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的一個(gè)組成部分。本團(tuán)隊(duì)既往及正在進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：中醫(yī)藥可以降低息肉的復(fù)發(fā)率[11];放化療期，在西醫(yī)常規(guī)術(shù)后輔助化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，相較于單純西醫(yī)常規(guī)術(shù)后輔助化療，可降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，亦可減緩化療中的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變，提高化療完成率;在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療與單純常規(guī)西醫(yī)治療比較，可延緩?fù)砥诮Y(jié)直腸癌病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期，提高近期療效，改善患者生命質(zhì)量。

但總體而言，中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床研究整體質(zhì)量偏低，在前瞻、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在一定缺陷[12]，且大多是單一階段、單一情況的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究，缺乏總體中西醫(yī)并重模式的理論研究及診療路徑歸納。

中醫(yī)要想走出國(guó)門被世界接納，必須要緊迫地廣泛開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)治療結(jié)直腸癌進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究，提供中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的客觀科學(xué)的證據(jù)。而中醫(yī)要想真正地應(yīng)用于現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合診療模式中，則必須擁有科學(xué)明確、行之有效的診療路徑與方案。因此我們?cè)凇笆晃濉薄笆濉薄笆濉钡榷囗?xiàng)國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃中圍繞中醫(yī)藥治療在抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)晚期患者生存期、改善生命質(zhì)量及減輕化療不良反應(yīng)幾個(gè)方面進(jìn)行一系列的隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究，并探索中西并重結(jié)直腸癌臨床路徑，建立臨床診療方案及規(guī)范。

3 25年以來(lái)在“中西并重”模式下進(jìn)行的臨床實(shí)踐及探索

我們自1996年創(chuàng)建西苑醫(yī)院腫瘤科以來(lái)，一直將結(jié)直腸癌作為主攻方向。通過(guò)做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)中醫(yī)研究水平尚不能符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，因此開(kāi)始從理論研究到療效標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型的研究，從一、二級(jí)預(yù)防入手圍繞各個(gè)分期開(kāi)展臨床研究，重點(diǎn)關(guān)注早中期和晚期的中醫(yī)療效，在國(guó)內(nèi)外方法學(xué)王家良、劉建平、易丹輝等專家的指點(diǎn)下，全方位不間斷地研究，取得同行認(rèn)可。2008年獲得國(guó)家中醫(yī)藥管理局結(jié)直腸癌專病組長(zhǎng)單位，帶領(lǐng)全國(guó)42家單位聯(lián)合攻關(guān)，1 140例中西醫(yī)結(jié)合的模式在療效上得到了肯定?！笆濉逼陂g獲得國(guó)家中醫(yī)藥管理?？疲ň幪?hào)：ZK0101ZL004）建設(shè)支持，在科技部“十一五”“十二五”“十三五”重大專項(xiàng)和國(guó)家自然科學(xué)基金不間斷支持下，我們初步建立了“中西并重”模式并在結(jié)直腸癌全程防治中進(jìn)行應(yīng)用，現(xiàn)分述如下。

3.1 “中西并重”模式下從綜合治療模式建立到腫瘤康復(fù)多學(xué)科建立，從治病向治人的轉(zhuǎn)化

中醫(yī)綜合治療腫瘤不僅是綜合治療腫瘤的重要組成部分，同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)多種中醫(yī)治療方法的合理應(yīng)用，其確切含義是：在腫瘤治療全過(guò)程中，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)辨證論治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合，有計(jì)劃地合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)，力爭(zhēng)中醫(yī)在腫瘤中的全程治療，恢復(fù)機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡，以期提高放療和化療的敏感性，最大限度地降低不良反應(yīng)，抗腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，改善晚期腫瘤患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期。這一定義，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)各種治療方法的有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)在腫瘤治療中的全程作用，明確提出在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系下，中醫(yī)治療腫瘤各階段的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)。

腫瘤專科醫(yī)生著眼于腫瘤常規(guī)治療，而腫瘤患者的康復(fù)需求沒(méi)有得到足夠的重視。為了達(dá)到治療病模式向治療人模式的轉(zhuǎn)化以及滿足患者回歸家庭、回歸社會(huì)，回歸崗位需求，我們自2014年起就開(kāi)始對(duì)腫瘤康復(fù)，尤其是中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)領(lǐng)域進(jìn)行探索，具有很好的前瞻性視野。時(shí)至今日，通過(guò)扎實(shí)的前期基礎(chǔ)工作、國(guó)內(nèi)外深入調(diào)研，搭建了全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)臨床及科研協(xié)作平臺(tái)，構(gòu)建了中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)體系的服務(wù)模式，并且通過(guò)腫瘤康復(fù)基地的建設(shè)進(jìn)一步向全國(guó)推廣應(yīng)用。目前已在北京、西安等地建立了8家康復(fù)基地，通過(guò)在其所在醫(yī)院開(kāi)設(shè)多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診，將理念、科研轉(zhuǎn)化為讓老百姓切實(shí)受益的臨床實(shí)踐方案，真正造福廣大腫瘤患者。

3.2 “中西并重”模式下的結(jié)直腸癌中醫(yī)理論創(chuàng)新

通過(guò)把握結(jié)直腸癌從癌前到術(shù)后、放化療期等不同階段的核心規(guī)律，結(jié)合古籍與臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了結(jié)直腸癌全程中醫(yī)病機(jī)演化理論，近25年來(lái)在“中西并重”模式下，致力于探索結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療理論，通過(guò)理論指導(dǎo)實(shí)踐。將結(jié)直腸癌的核心病機(jī)總結(jié)為“本虛、標(biāo)實(shí)”“虛實(shí)夾雜”，本虛主要為脾、腎、肝虛，以脾虛為主。標(biāo)實(shí)為濕、瘀，濕邪易寒化及熱化而致病?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床上治療結(jié)直腸癌多以健脾扶正為主加以解毒抗癌類藥物。在整理大量中醫(yī)古籍治療積聚的方劑基礎(chǔ)上，提出結(jié)直腸癌的病因病機(jī)為局部絡(luò)脈閉阻，痰、濕、瘀、毒阻于腸腑，在此基礎(chǔ)上提出結(jié)直腸癌當(dāng)屬“陰瘤”的理論，以“溫陽(yáng)通下法”治之?；凇跋群筇熘菊摗?，又提出早中期結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)辨證以脾腎兩虛為主;對(duì)國(guó)內(nèi)近20年的文獻(xiàn)歸納總結(jié)，證實(shí)結(jié)直腸癌術(shù)后患者本虛以“脾虛”“腎虛”為主。在20余年臨床和科研過(guò)程中，根據(jù)化療期2個(gè)不同階段的特點(diǎn)，創(chuàng)新性提出中醫(yī)藥減輕化療不良反應(yīng)的“兩階段三部曲”理論：化療第一階段第一周健脾和胃來(lái)減輕消化道反應(yīng)，第二階段第二周脾腎雙補(bǔ)以減輕骨髓抑制;期間如果骨髓抑制導(dǎo)致感染發(fā)熱，正氣虧虛外邪侵襲，及時(shí)給予清熱解表之劑，可以阻斷感染進(jìn)程。通過(guò)以上理論創(chuàng)新，創(chuàng)制了“健脾補(bǔ)腎解毒法”，化療期根據(jù)此理念化裁出了口服的六君安胃配方顆粒及芪菟二至配方顆粒以減毒增效，臨床應(yīng)用研究十余年，療效顯著。

3.3 結(jié)直腸癌臨床有效方劑研究

從治療積證的經(jīng)典名方“陰陽(yáng)攻積丸”中化裁出的祛邪膠囊，臨床研究顯示其可以有效減少早期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌患者的生存期，通過(guò)多項(xiàng)基礎(chǔ)研究挖掘其治療機(jī)制，印證中醫(yī)理論。

3.3.1 祛邪膠囊在早中期、晚期的研究

2005年，在中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金（CSCO-麗珠中醫(yī)藥腫瘤研究基金）的資助下，開(kāi)展了中藥?kù)钚澳z囊減少Ⅱ、Ⅲ期大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前瞻隊(duì)列研究。選取西苑醫(yī)院與北京某三級(jí)甲等醫(yī)院共計(jì)101例大腸癌根治術(shù)后Ⅱ、Ⅲ期病例，進(jìn)行同期隊(duì)列對(duì)照。結(jié)果顯示觀察組1、2、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為0、2.7%和14.8%，對(duì)照組為25%、24.2%和30.8%，2組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明了祛邪膠囊在根治術(shù)后Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌的后續(xù)鞏固治療中有減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生命質(zhì)量的作用[13]。2014年在國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)面上項(xiàng)目資助下，開(kāi)展了60例隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，祛邪膠囊干預(yù)較安慰劑延長(zhǎng)中位生存期可達(dá)9月，證實(shí)祛邪膠囊可以延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌患者的生存期[14]。

3.3.2 祛邪膠囊的機(jī)制研究

根據(jù)前期基礎(chǔ)研究，祛邪膠囊的作用機(jī)制可能與抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的自噬和凋亡有關(guān)。在國(guó)家自然科學(xué)基金支持下完成的“基于Toll樣受體家族調(diào)控腸道菌群與宿主免疫平衡調(diào)節(jié)的中醫(yī)扶正祛邪理論對(duì)mCRC療效機(jī)制研究（8157140845）”目前處于結(jié)題階段，其中臨床試驗(yàn)部分采用隨機(jī)對(duì)照研究，入組40例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（Metastastic Colorectal Cancer，mCRC），觀察組與對(duì)照組比例3∶1，觀察組用祛邪膠囊+扶正治療，對(duì)照組安慰劑+扶正治療，干預(yù)1個(gè)月后的腸道菌群分析顯示祛邪膠囊+扶正組的腸道菌群中擬桿菌減少，厚壁菌增多，F(xiàn)/B比值上升;機(jī)會(huì)菌中志賀菌、大腸桿菌以及過(guò)路菌中變形菌含量明顯減少。

3.4 “中西并重”模式下的結(jié)直腸癌臨床理論及實(shí)踐探索

3.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)研究及中醫(yī)優(yōu)劣人群探討

通過(guò)引入中醫(yī)綜合療效標(biāo)準(zhǔn)，完善晚期結(jié)直腸癌預(yù)后評(píng)價(jià)體系;探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群，優(yōu)化臨床路徑規(guī)劃。

國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表的關(guān)于晚期結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療臨床研究，只有很少可以達(dá)到系統(tǒng)評(píng)價(jià)的高質(zhì)量要求，無(wú)法得出讓西醫(yī)十分信服的結(jié)論。采用回顧性連續(xù)病例研究方法，將多個(gè)影響晚期結(jié)直腸癌預(yù)后的因素進(jìn)行COX回歸分析，建立晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)綜合療效標(biāo)準(zhǔn)模型，結(jié)果顯示，晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)綜合療效標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：瘤體大小、體質(zhì)量、Karnofsky（KPS）評(píng)分及主證變化4項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合療效標(biāo)準(zhǔn)不僅可以更好地評(píng)價(jià)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療晚期結(jié)直腸癌的預(yù)后作用，更能體現(xiàn)患者生命質(zhì)量[16]。通過(guò)此研究讓我們認(rèn)識(shí)到，要尋找中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群，充分發(fā)揮中醫(yī)療效優(yōu)勢(shì)，以此來(lái)找到適合中國(guó)人的最佳治療方案。

我們轉(zhuǎn)變思路開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群的探索，2012年在“十一五”國(guó)家科技合作項(xiàng)目期間，開(kāi)展了“最佳-最差”病例研究。2015年的第九屆中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)上，提出了晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群概念，表明了只有中醫(yī)治療生存期超過(guò)西醫(yī)治療最高水平，結(jié)果才能使人信服。2017年一項(xiàng)關(guān)于95例晚期結(jié)直腸癌患者的研究中，根據(jù)生存期分為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群組（76例）及中醫(yī)劣勢(shì)人群組（19例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在證型方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群中以血瘀型為主，中醫(yī)劣勢(shì)人群中以肝脾不和型為主[17]。在祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究中進(jìn)一步對(duì)優(yōu)勢(shì)病例探討，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)人群特征為：KRAS基因突變型、脾腎虧虛型，40～59歲。2016年依托首都衛(wèi)生發(fā)展基金開(kāi)展“真實(shí)世界注冊(cè)研究基礎(chǔ)上的晚期消化道惡性腫瘤幸存者中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群特征分析”，對(duì)隨訪的68例晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)受益人群的特征進(jìn)行分析，最終得出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群特征為：有較高比例的黏血便史，KPS≥80分，未行靶向治療，主證及癥狀較穩(wěn)定，長(zhǎng)時(shí)間口服中藥湯劑[18]。我們所在醫(yī)院作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”結(jié)直腸癌專病協(xié)作組組長(zhǎng)單位，自2007年開(kāi)始組織全國(guó)27家協(xié)作單位對(duì)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療結(jié)直腸癌診療方案進(jìn)行了認(rèn)真梳理，在2009年設(shè)計(jì)了針對(duì)結(jié)直腸癌首診有瘤患者的紙質(zhì)版臨床路徑，于2010年將其成功應(yīng)用于臨床。目前形成了早中期結(jié)直腸癌2條診療路徑及晚期結(jié)直腸癌5條診療路徑，通過(guò)電子化臨床路徑系統(tǒng)，提出中醫(yī)對(duì)結(jié)直腸癌信息化的診療模式，最終證實(shí)，臨床路徑的實(shí)施，明顯降低了住院日及醫(yī)療費(fèi)用，明顯提高了中草藥以及中成藥在治療中的使用比例[19]。

3.4.2 循證醫(yī)學(xué)下臨床研究的探索

3.4.2.1 降低早中期結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，發(fā)揮中醫(yī)藥在圍手術(shù)期中的協(xié)同作用

在劉建平等方法學(xué)專家指導(dǎo)下開(kāi)始從隊(duì)列研究進(jìn)行嘗試探索，旨在探討中醫(yī)綜合治療方案對(duì)減少結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的療效。2000年在首都發(fā)展基金的資助下，在西苑醫(yī)院腫瘤科和北京軍區(qū)總醫(yī)院開(kāi)展了中西醫(yī)結(jié)合治療減少Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移222例隊(duì)列研究，結(jié)果顯示長(zhǎng)期中醫(yī)綜合治療在Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌西醫(yī)常規(guī)治療后續(xù)鞏固治療中可減少腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有較大的臨床價(jià)值[20]。但由于隊(duì)列研究的周期較長(zhǎng)，存在資料收集不齊、有大量的變動(dòng)等問(wèn)題，因此造成一定的失訪率。為了最大限度地減少對(duì)臨床治療的干擾，又進(jìn)行了更加科學(xué)可行、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶躁?duì)列研究的探索。2006年在“十一五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃的資助下，分別在挪威及中國(guó)8個(gè)研究中心，對(duì)312例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，通過(guò)5年隨訪觀察，結(jié)果說(shuō)明更長(zhǎng)的中藥使用時(shí)間與改善Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的生存結(jié)局相關(guān)，1年以上的辨證論治中藥治療可降低Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率[21]。本研究發(fā)現(xiàn)脾虛證為臨床常見(jiàn)證型，奠定了以四君子湯為基礎(chǔ)的治療的重要地位。這項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究為中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌的安全性及提高患者生存期提供了I級(jí)科學(xué)可靠的證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，2014年在“十二五”國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目臨床研究資助下開(kāi)展隊(duì)列研究，探討古方六味地黃湯和四君子湯對(duì)早中期結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)過(guò)程的作用，將人群分為脾虛隊(duì)列、腎虛隊(duì)列及非脾虛腎虛隊(duì)列，在西苑醫(yī)院及北京某三甲西醫(yī)院分別納入100例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后服中藥9個(gè)月以上，即常規(guī)治療后達(dá)3個(gè)月以上，中藥可能開(kāi)始發(fā)揮作用;2年內(nèi)連續(xù)服藥達(dá)到18個(gè)月以上，可明顯發(fā)揮抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用;充分說(shuō)明了中醫(yī)經(jīng)方的使用與更長(zhǎng)的無(wú)病生存期和更低的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相關(guān)[18]。通過(guò)以上研究，為中醫(yī)綜合治療和“中西并重”模式在防治結(jié)直腸腫瘤的術(shù)后轉(zhuǎn)移中取得重大成果提供了科學(xué)可靠的證據(jù)，顯示了中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的巨大優(yōu)勢(shì)和前景。

3.4.2.2 延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌生存期，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾病中的協(xié)同作用

晚期結(jié)直腸癌幾乎無(wú)法治愈，最主要的目標(biāo)是通過(guò)西醫(yī)常規(guī)治療等盡可能地延長(zhǎng)患者生存期。但仍有很多患者無(wú)法接受或者耐受長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療。在長(zhǎng)期與腫瘤抗?fàn)幹校颊咄媾R著巨大的經(jīng)濟(jì)及身體壓力。為延長(zhǎng)晚期生存期，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾病中的協(xié)同作用。我們?cè)缙趶南到y(tǒng)評(píng)價(jià)薈萃分析入手，發(fā)現(xiàn)已發(fā)表的中醫(yī)治療晚期結(jié)直腸隨機(jī)對(duì)照臨床研究質(zhì)量較差，合格文獻(xiàn)太少，納入病例不足以得出結(jié)論。因此，開(kāi)始致力于隨機(jī)對(duì)照研究。2008年在國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)面上項(xiàng)目的資助下，開(kāi)展的小樣本隨機(jī)對(duì)照研究（40例）發(fā)現(xiàn)，祛邪膠囊能降低晚期結(jié)直腸癌病死率，延長(zhǎng)中位生存期4個(gè)月，延長(zhǎng)腫瘤進(jìn)展時(shí)間，提高生命質(zhì)量[19]。2014年在國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)面上項(xiàng)目資助下，開(kāi)展了60例隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，祛邪膠囊組較安慰劑組延長(zhǎng)9個(gè)月中位生存期[20]。2013年進(jìn)行了110例隊(duì)列研究及COX多因素分析，結(jié)果顯示，影響晚期結(jié)直腸癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素主要為：病位在右半結(jié)腸、RAS基因突變、無(wú)化療，中西醫(yī)治療較單純西醫(yī)治療可降低52%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.4.2.3 減輕化療不良反應(yīng)，發(fā)揮中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌治療中的協(xié)同作用

化療在腫瘤治療中的絕對(duì)地位主要是基于大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的化療方案的不斷優(yōu)化。作為組長(zhǎng)單位，2017年項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)承擔(dān)科技部“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點(diǎn)專項(xiàng)“胃腸惡性腫瘤二級(jí)預(yù)防、協(xié)同化療與抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的中醫(yī)藥方案循證評(píng)價(jià)研究”，其中，由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的課題“健脾補(bǔ)腎序貫方對(duì)結(jié)腸癌輔助化療協(xié)同作用及機(jī)制研究”，基于既往20余年的臨床及眾多科研項(xiàng)目，在國(guó)內(nèi)12家醫(yī)院開(kāi)展400例隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，旨在驗(yàn)證健脾補(bǔ)腎序貫方在提高結(jié)直腸癌輔助化療完成率、減少化療不良反應(yīng)發(fā)生率以及提高化療期間生命質(zhì)量的療效;觀察其對(duì)無(wú)疾病生存期的影響，為中醫(yī)藥在協(xié)同化療增效減毒方面的作用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);通過(guò)健脾補(bǔ)腎序貫方在腸道菌群-宿主免疫這一網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用靶點(diǎn)的研究，進(jìn)一步以健脾補(bǔ)腎序貫方為干預(yù)措施進(jìn)行臨床觀察，以為其推廣應(yīng)用提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為中醫(yī)藥在腫瘤防治領(lǐng)域的應(yīng)用提供借鑒。

3.4.2.4 “中西并重”模式在結(jié)直腸癌三級(jí)預(yù)防、早診早治中的探索

2006年《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》提出腫瘤防治原則：策略前移，重心轉(zhuǎn)移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來(lái)[22]。2015年《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃》提出了結(jié)直腸癌的早診率達(dá)到50%的目標(biāo)[23]。2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)[24]。《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》提出了早診量化目標(biāo)：到2020年，總體5年生存率提高5%，高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌早診率達(dá)到55%[25]。

根據(jù)政府政策導(dǎo)向，2016年8月在西苑醫(yī)院成立北京市中醫(yī)腫瘤防治辦公室與北京市中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室。通過(guò)北京市中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，以結(jié)直腸癌為切入點(diǎn)，完善結(jié)直腸癌中西醫(yī)規(guī)范化診治方案和隨訪方案。中醫(yī)腫瘤防治辦公室連續(xù)3屆編寫(xiě)年鑒，2019年入選北京市地方志。

在早診早治方面也進(jìn)行探索性的實(shí)踐。在首都發(fā)展基金的資助下，搭建了結(jié)直腸癌中醫(yī)綜合治療篩查平臺(tái)，目前利用平臺(tái)初步實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌及高危人群的篩查，在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行高危人群的全結(jié)腸鏡的診斷性篩查，并對(duì)篩出的高危人群進(jìn)行中西醫(yī)的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)人群結(jié)直腸癌發(fā)病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。并且在三級(jí)醫(yī)院實(shí)行結(jié)直腸癌診療的臨床路徑，使結(jié)直腸癌的診療進(jìn)一步規(guī)范化。2009年開(kāi)始初步建立了基于信息協(xié)作平臺(tái)的結(jié)直腸癌三級(jí)防治體系，增強(qiáng)了結(jié)直腸癌監(jiān)測(cè)與管理水平，提高了工作效率，降低了結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[26]。

在北京市中醫(yī)管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村（社區(qū)）試點(diǎn)建設(shè)工作”項(xiàng)目的資助下，2015年以來(lái)，以北京市密云區(qū)東邵渠鎮(zhèn)西邵渠村及玉淵潭社區(qū)為試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)義診、健康科普講座等工作，已完成了對(duì)西邵渠村947戶、1 972名村民中10歲以上的1 746名常住居民的問(wèn)卷篩查，并免費(fèi)發(fā)放便潛血試劑1 000余份，篩查出160例高危人群，6例結(jié)腸癌患者（發(fā)病率0.4%），且6例結(jié)腸癌患者均在中醫(yī)腫瘤防治工作開(kāi)展前發(fā)病。經(jīng)過(guò)4年余的中醫(yī)腫瘤防治工作，至今未發(fā)現(xiàn)1例新發(fā)結(jié)直腸癌患者，降低了該村結(jié)直腸癌的發(fā)病率。自開(kāi)展北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村（社區(qū)）試點(diǎn)建設(shè)工作至今，改變了村民（社區(qū)居民）的生活方式，降低了發(fā)病率[27]。通過(guò)健康鄉(xiāng)村計(jì)劃及隨訪，推動(dòng)結(jié)直腸癌早診及高低危癌前病變患者的中醫(yī)健康管理，為“中西并重”模式下中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌防治中發(fā)揮其主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的目標(biāo)助力。

4 “十三五”重大疑難建設(shè)

從“十三五”開(kāi)始，在專病建設(shè)基礎(chǔ)上，我們以開(kāi)展重大疑難疾病研究為新的試點(diǎn)。重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)工作由國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局等3部門部署。旨在以解決重大疑難疾病臨床治療難點(diǎn)為核心，通過(guò)整合資源、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同攻關(guān)，建立中西醫(yī)臨床協(xié)作長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)診療模式改革創(chuàng)新，形成獨(dú)具特色的中西醫(yī)結(jié)合診療方案或?qū)＜夜沧R(shí)。

習(xí)近平總書(shū)記在黨的在十九大報(bào)告中作出“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的戰(zhàn)略部署，在政府工作報(bào)告中進(jìn)一步明確“支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展，鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合”。重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目擬通過(guò)探索形成中西醫(yī)結(jié)合防治重大疑難疾病的新思路、新方法和新模式，克服“單兵作戰(zhàn)”的局限性，發(fā)揮“兩條腿走路”的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效，是落實(shí)“中西醫(yī)并重”衛(wèi)生健康工作方針的重要舉措，是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重大任務(wù)，對(duì)維護(hù)人民群眾健康意義重大。同時(shí)在滿足群眾醫(yī)療保健需求、減緩醫(yī)藥費(fèi)用上漲、減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)等方面也發(fā)揮了很好的作用。本結(jié)直腸癌項(xiàng)目，聯(lián)合西苑醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院相關(guān)科室及人員，設(shè)定九個(gè)子項(xiàng)目：1）結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助化療中醫(yī)協(xié)同方案;2）結(jié)直腸癌術(shù)后快速康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合方案;3）結(jié)直腸癌中醫(yī)證型與預(yù)后;4）早中期結(jié)直腸癌常規(guī)治療后中醫(yī)干預(yù)方案;5）一線和難治晚期結(jié)直腸癌中西醫(yī)診療路徑方案;6）結(jié)直腸癌疼痛規(guī)范化治療中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案;7）結(jié)直腸癌康復(fù)管理中西并重方案;8）結(jié)直腸癌隨訪管理計(jì)劃;9）心功能異常老年中晚期結(jié)直腸癌患者綜合評(píng)估及生存獲益的臨床研究。擬通過(guò)該項(xiàng)目形成覆蓋結(jié)直腸癌圍手術(shù)期、圍化療期、抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、晚期、癥狀控制、隨訪等全方位的中西醫(yī)并重診療方案或?qū)＜夜沧R(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化形成指南并進(jìn)行推廣，為制定面向全國(guó)綜合性醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院的中西醫(yī)并重結(jié)直腸癌診療方案奠定基礎(chǔ)。

5 討論

目前，中西并重的治療方法已經(jīng)形成了鮮明的中國(guó)特色，五千年華夏文明背景下產(chǎn)生的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)交融，使得中國(guó)有一只獨(dú)特的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療隊(duì)伍。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專科醫(yī)生針對(duì)腫瘤的預(yù)防、治療及康復(fù)，既可以參照最新臨床指南應(yīng)用西醫(yī)方法治療，同時(shí)也能夠綜合運(yùn)用中醫(yī)的治療手段。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)中西醫(yī)的診療方法有機(jī)地結(jié)合能夠使患者受益，但前期的研究大多存在樣本量小、非多中心等不足，亦沒(méi)有規(guī)范的臨床診療路徑及指南。因此，亟需科學(xué)、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)研究來(lái)提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成高質(zhì)量的臨床診療指南，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

近25年，在結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重模式探索中不懈努力，把握預(yù)防、治療及康復(fù)全程，理論、基礎(chǔ)及臨床研究并重。雖然目前中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域仍存在一些爭(zhēng)議性的問(wèn)題，但通過(guò)靈活應(yīng)用辨證分型、簡(jiǎn)化中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)、規(guī)范中成藥應(yīng)用等方法，最大限度地貼近臨床實(shí)際，貼近中醫(yī)人員和西醫(yī)人員共同認(rèn)知;選取結(jié)直腸癌診療過(guò)程的幾個(gè)重大節(jié)點(diǎn)進(jìn)行深入研究，結(jié)合文獻(xiàn)梳理，希望能夠制定出能同時(shí)在中醫(yī)醫(yī)院和西醫(yī)專科醫(yī)院指導(dǎo)臨床應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。中醫(yī)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期能夠促進(jìn)恢復(fù)胃腸功能，化療期能夠減毒增效，早中期患者的隨訪階段能夠發(fā)揮抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)作用，晚期及康復(fù)期能夠延長(zhǎng)患者的生存期、提高患者的生命質(zhì)量。對(duì)上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要深入研究和梳理，拿出強(qiáng)有力的證據(jù)，這是中西醫(yī)結(jié)合診治結(jié)直腸癌研究的重點(diǎn)和方向。與此同時(shí)，亦可通過(guò)完善結(jié)直腸癌診療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)平臺(tái)、隨訪平臺(tái)，收集北京市中西醫(yī)院門診和病房結(jié)直腸癌診療數(shù)據(jù)等方法，為制定腫瘤數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)行中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化研究。希望通過(guò)梳理對(duì)結(jié)直腸癌單病種的研究，能夠?yàn)椤爸形鞑⒅亍贬t(yī)療模式在其他重大疾病治療中的應(yīng)用提供借鑒，助力祖國(guó)當(dāng)代醫(yī)療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療從治病向治人的轉(zhuǎn)變。

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（2021-03-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）