徐鈺瑩 楊宇飛

摘要 結直腸癌具有高發(fā)病率與高死亡率，晚期結直腸癌大多無法治愈，雖然西醫(yī)常規(guī)治療為患者帶來生存獲益，但疾病本身引起的癥狀與西醫(yī)治療帶來的不良反應往往使患者痛苦不堪，嚴重影響患者的生命質量。除此之外，晚期結直腸癌的西醫(yī)常規(guī)治療無法覆蓋所有人群，對于部分經(jīng)濟基礎差、體弱、高齡、西醫(yī)治療意愿不強而拒絕或無法接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者來說，迫切需要新的治療方式彌補常規(guī)治療的缺口，擴大治療覆蓋面。中醫(yī)藥治療腫瘤歷史悠久，在減輕晚期結直腸癌西醫(yī)治療不良反應、增加治療療效、延長生存期、提高生命質量方面發(fā)揮重要作用。楊宇飛教授認為晚期結直腸癌的治療不能單靠中醫(yī)或西醫(yī)一種治療手段，強調中西醫(yī)并重是晚期結直腸癌的核心治療策略，以人為本是要堅持的治療理念，要在不同疾病發(fā)展階段根據(jù)患者的治療意愿、疾病特征與個人體質靈活選用中醫(yī)為主或者西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔或中西醫(yī)相輔相成的中西醫(yī)并重治療策略。在遣方用藥時扶正祛邪是晚期結直腸癌治療核心，健脾補腎解毒是治療首推之法，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段與患者所處的西醫(yī)不同治療階段，靈活調節(jié)扶正祛邪比例，最終達到提高晚期結直腸癌患者生命質量，延長生存期的目的。

關鍵詞 楊宇飛;晚期結直腸癌;中西醫(yī)并重;中醫(yī)藥;健脾補腎解毒;扶正祛邪;治療經(jīng)驗

Abstract Colorectal cancer （CRC） has high morbidity and mortality， the most advanced CRC cannot be cured.Although conventional Western medicine treatment brings survival benefits to patients， the symptoms caused by the disease itself and the adverse reactions caused by Western medicine treatment often make patients miserable and seriously affect the quality of life.In addition， conventional Western medicine treatment for advanced colorectal cancer cannot cover all the population. For some patients who have poor economic foundation， frail， elderly， and poor willingness to treat by Western medicine and refuse or cannot accept conventional Western medicine treatment， there is an urgent need for new treatments.The treatment method makes up for the gap of conventional treatment and expands the coverage of treatment. Traditional Chinese medicine has a long history in the treatment of tumors， and it plays an important role in reducing the side effects of Western medicine treatment of advanced colorectal cancer， increasing the therapeutic effect， prolonging the survival period， and improving the quality of life. Prof. YANG believes that the treatment of advanced colorectal cancer cannot rely solely on traditional Chinese medicine or Western medicine. She put equal emphasis on traditional Chinese and Western medicine as the core treatment strategy for advanced colorectal cancer. People-oriented is the treatment concept to be adhered to. It should be based on patients at different stages of disease development. For his treatment willingness， disease characteristics and personal physique， he flexibly chooses Chinese and Western medicine treatment strategies with traditional Chinese medicine as the main or western medicine as the mainstay， Chinese medicine as the auxiliary or complementary Chinese and Western medicine. Strengthening the vital qi and eliminating pathogenic qi are the core of the treatment of advanced colorectal cancer when using prescriptions. Strengthening the spleen and kidneys and detoxification is the first treatment method. According to the different development stages of the disease and the different treatment stages of the patient′s Western medicine， the ratio of strengthening the body and eliminating pathogens can be flexibly adjusted. We ultimately achieve the purpose of improving the quality of life of advanced colorectal cancer and prolonging the survival period.

Keywords Professor YANG Yufei; Advanced colorectal cancer; Pay equal attention to traditional Chinese and Western medicine; Traditional Chinese medicine; Invigorating kidney and strengthening spleen and detoxification; Strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor; Treatment experience

中圖分類號：R242;R735.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.005

多年來，結直腸癌作為我國乃至全世界范圍內常見的惡性腫瘤，發(fā)病率與死亡率居高不下[1]，嚴重威脅人們生命健康，其早期癥狀的隱匿性與易復發(fā)轉移性使得25%的結直腸癌患者初發(fā)即晚期，而約一半的患者最終會發(fā)展為晚期[2]。雖然隨著醫(yī)學的發(fā)展，晚期結直腸癌的治療從單純的化療進入到化療聯(lián)合分子靶向治療、生物免疫治療的新階段，晚期結直腸癌患者的生存期得到了有效延長[3-4]，但是西醫(yī)治療引起的不良反應以及疾病本身帶來的癥狀與并發(fā)癥往往讓患者苦不堪言，嚴重影響生命質量，對患者的生理、心理造成了巨大傷害，成為眾多癌癥患者的“心病”。除此之外，西醫(yī)常規(guī)治療無法覆蓋所有人群，對于部分經(jīng)濟基礎差、體質弱、高齡、西醫(yī)治療意愿不強而拒絕或無法接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者來說，迫切需要新的腫瘤治療方式彌補西醫(yī)治療的缺口，擴大腫瘤治療覆蓋面。

中醫(yī)藥治療歷史悠久，具有簡便廉驗的特點，是我國晚期結直腸癌治療中的重要組成部分，中西醫(yī)并重是我國的國策也是我國腫瘤治療的優(yōu)勢。眾多臨床報道，中醫(yī)藥治療在減輕晚期結直腸癌患者西醫(yī)治療不良反應，改善生命質量，延長生存期等方面發(fā)揮了獨特的作用[5-8]，除此之外，在以人為本、望聞問切、辨證論治的理論思想指導下，中醫(yī)藥治療在改善身體癥狀與心理困擾方面兼具優(yōu)勢，可以用于晚期結直腸癌患者的不同疾病發(fā)展階段，而如何根據(jù)結直腸癌的生理特點、疾病特點，生物學特點以及患者本身的個體化差異與治療意愿合理制定晚期結直腸癌中西醫(yī)并重個體化治療方案，是目前腫瘤治療工作者的一個重要課題。

國家中醫(yī)藥管理局岐黃學者楊宇飛教授從事中西醫(yī)結合腫瘤臨床工作近40年，率先提出晚期結直腸癌中西醫(yī)并重的治療策略，并在眾多課題的支撐下，從中西醫(yī)并重治療策略能夠降低醫(yī)療費用[9]，中醫(yī)藥治療能夠延長晚期結直腸癌進展時間，提高生存期與生命質量，到探索晚期結直腸癌中醫(yī)優(yōu)勢/受益人群特征，再到建立晚期結直腸癌中醫(yī)優(yōu)勢人群預測模型做了一系列的探索[10-14]，為晚期結直腸癌中西醫(yī)并重治療實踐提供了眾多的支撐數(shù)據(jù)，并將其融合在晚期結直腸癌的臨床治療實踐中。我們有幸跟師出診6年，親聆教誨，收獲頗豐?，F(xiàn)將楊師運用中西醫(yī)并重理念階段辨治晚期結直腸癌的經(jīng)驗總結如下。

1 晚期結直腸癌的病因病機

中醫(yī)學并無對晚期結直腸癌的稱謂，但中醫(yī)古籍中對結直腸癌的類似記載由來已久，散見于歷代的各種中醫(yī)文獻中，認為結直腸癌歸屬于“腸積”“腸覃”“便血”“臟毒”“癥瘕”“鎖肛痔”等范疇。結直腸癌多由于素體本虛，感受六淫邪毒，情志怫郁，飲食失調而致臟腑功能失調，氣血津液運行失常，進而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結于腸，互相搏結，日久積漸而成。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的結合日益密切，現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，結合自身的臨證經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學技術，提出了“內虛學說”“熱毒學說”以及“二本學說”[15-17]。楊宇飛教授認為腫瘤乃可見之物，屬性為陰，即《黃帝內經(jīng)》所謂“陽化氣，陰成形”。腫瘤的形成又常與陽氣不足、寒凝瘀滯有關?！鹅`樞·百病始生》稱：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！苯Y直腸癌的發(fā)生、發(fā)展也不例外?！鹅`樞·水脹》云：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生?！睓C體或先天不足，或后天失調，導致陽氣虛損，氣化功能失調，不能制約陰氣，導致屬性為陰的精、血、津液運行失常而積滯，則形成病理產(chǎn)物如血瘀、濕毒、水結、痰飲等，久則互為因果，漸聚成瘤。腫瘤的不斷增大，是陰盛進一步加劇的具體表現(xiàn)。故楊宇飛教授創(chuàng)新性地提出“陰瘤”理論，并根據(jù)古方“陰陽攻積丸”化裁而成祛邪膠囊，利用“通陽法”治療晚期結直腸癌。除此之外，楊宇飛教授認為結直腸癌分期不同，病因病機亦不相同，然其核心病機無外乎“正虛邪實”，其中，正虛以肝、脾、肺、腎虛損為主要體現(xiàn)，多兩臟合并，邪實多以痰、毒、濕、瘀為主，認為脾虛是疾病的始動因素，肝郁為病情進展的調節(jié)因素，脾腎雙虛或肝腎兩虛是終末期的根本因素，基于此提出了扶正祛邪的治療理念，實際臨床用藥遣方時可根據(jù)疾病的正虛與邪實的消長變化靈活調節(jié)扶正祛邪中藥的比例。

2 階段辨治晚期結直腸癌的中西醫(yī)并重治療原則

晚期結直腸癌病情復雜，難以治愈，目前晚期結直腸癌的主要西醫(yī)內科治療手段無外乎放療、化療、靶向及免疫等綜合治療，然結直腸癌本身的特異性以及患者治療意愿、體質、經(jīng)濟水平等個體化的差異性使得實際臨床中存在西醫(yī)治療所無法覆蓋的地帶，且西醫(yī)治療雖然帶來了生存獲益，但治療伴隨而來的不良反應為患者帶來的痛苦，甚至治療上的終止，也是醫(yī)患需要共同面對的重要問題。楊宇飛教授經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗積累，提出了中西醫(yī)并重的晚期結直腸癌治療策略，根據(jù)晚期結直腸癌患者就診時所處的西醫(yī)治療階段，患者的體質狀況、治療意愿、疾病進展速度等，制定不同的中西醫(yī)并重治療方案與治療目標，始終將中西醫(yī)并重治療理念貫穿晚期結直腸癌治療的全程。

2.1 純中醫(yī)治療——病、證、癥三位一體

在晚期結直腸癌不能被治愈的今天，主流的治療方式仍是以美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南推薦的西醫(yī)常規(guī)治療為主，但真實世界中，仍有部分高齡、體能狀況較差，經(jīng)濟條件較差，或不愿以住院的化療痛苦換取生命延長的晚期結直腸癌患者，無法按照規(guī)范的指南進行治療，轉而尋求較為保守的純中醫(yī)治療[18-22]。此時中醫(yī)治療的目標則以帶瘤生存和提高生命質量為主，將中醫(yī)綜合治療貫穿始終。結直腸癌患者病情發(fā)展至晚期，往往由于病情遷延難愈，脾虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛;而轉移部位的不同通常預示不同的生存預后，同時產(chǎn)生不同的腫瘤相關癥狀，故楊宇飛教授經(jīng)過長期臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)病、證、癥三位一體，共同兼顧，療效顯著。

在辨證分型中，晚期結直腸癌患者常本虛與邪實并存，其中本虛常以脾腎虧虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肺脾虧虛、肺腎兩虛等證型多見，邪實主要以痰、瘀、毒、濕為主。在實際治療中，楊宇飛教授強調健脾補腎為晚期結直腸癌中醫(yī)藥治療的核心之法，必要時佐以疏肝，扶正的同時根據(jù)痰、瘀、毒、濕之偏重，靈活運用化痰、活血、解毒、利濕等法疏通經(jīng)絡，并且常根據(jù)晚期結直腸癌的轉移部位不同酌情加減不同抗腫瘤之品，根據(jù)不同腫瘤相關癥狀酌情配伍不同對癥中藥，共同起到扶正祛邪的目的。

2.1.1 中醫(yī)辨證論治——扶正祛邪，知常達變 中醫(yī)辨證遣方上若表現(xiàn)為脾腎虧虛證多以四君子湯或附子理中湯合二至丸加減;肝郁脾虛證多以痛瀉要方或柴胡疏肝散加減;肝腎兩虛證多以知柏地黃丸加減;肺脾虧虛證多以四君子湯合玉屏風散加減酌情選加天冬、麥冬、南沙參、北沙參滋肺養(yǎng)陰;肺腎兩虛證則以百合固金湯加減。肝郁為病情進展調節(jié)因素，肝氣條達，氣血運行暢通，則癌毒無處傳舍，病不至于進展，故臨床上出現(xiàn)病情變化的轉折點時常酌情配伍柴胡、枳實、白芍、郁金等疏肝解郁，使藥效更固。同時根據(jù)邪實的不同酌情選加重樓、三棱、莪術等活血化瘀，土茯苓、膽南星、遠志、石菖蒲、石見穿等化痰散結，苦參、黃柏等燥濕，半枝蓮、半邊蓮、南方紅豆杉、白花蛇舌草、藤梨根、石上柏等清熱解毒抗腫瘤，全蝎、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥解毒散結。

2.1.2 中醫(yī)辨病論治——因勢利導，進急攻之 臨床上，不同的轉移部位往往帶來不同的生存預后，而新轉移病灶的出現(xiàn)往往代表著疾病的快速進展，此時需要在辨證論治基礎上加大祛邪抗腫瘤的力度方可遏制住腫瘤快速發(fā)展的趨勢。用藥上如果出現(xiàn)肺轉移則在辨證論治中藥的基礎上酌情選加鬼箭羽、石見穿、石上柏、金蕎麥等抗腫瘤中藥;若出現(xiàn)腦轉移，則選加山慈菇、蛇六谷、全蝎等抗腫瘤中藥;若出現(xiàn)肝轉移選加漏蘆、預知子、半枝蓮、蛇六谷等中藥;出現(xiàn)腹盆腔轉移選加三七粉、重樓、馬齒莧、土茯苓等抗腫瘤中藥;而疾病若處于快速進展期，則選加白花蛇舌草、南方紅豆杉等抗腫瘤中藥。

2.1.3 中醫(yī)辨證論治——減癥增效，增強信心 腫瘤患者在疾病發(fā)展的過程中往往出現(xiàn)眾多與疾病相關的主證或兼夾證，而新癥狀的出現(xiàn)往往提示病情可能出現(xiàn)了新的變化，每每遇此患者都會異?；艔?，此時針對癥狀的治療，往往會給患者增加繼續(xù)治療的信心，進一步增加患者的依從性。例如，患者出現(xiàn)咳血可在原有中藥的基礎上酌情選加仙鶴草、三七粉、蘆根、白茅根等中藥;若出現(xiàn)便血酌情選加地榆炭、蜜槐角等中藥;若出現(xiàn)便膿血酌情選加赤石脂、灶心土、干姜等中藥;若出現(xiàn)尿血酌情選加大薊、小薊等中藥;若出現(xiàn)貧血酌情選加阿膠珠、當歸、鹿角膠、大棗等中藥;若出現(xiàn)疼痛酌情選加制川烏、制草烏、白屈菜、延胡索等中藥;若出現(xiàn)納差加以炒四仙、雞內金等中藥;若出現(xiàn)腸梗阻或腹水酌情選加大腹皮、三棱、莪術、車前子、路路通等中藥，同時酌情輔以外貼方（甘遂、芫花、商路、大戟等）;若出現(xiàn)虛性腹瀉酌情選加灶心土、車前子、五味子、吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻等中藥;若出現(xiàn)濕熱腹瀉酌情選加葛根、黃芩、黃連等中藥;若出現(xiàn)寒濕腹瀉酌情選加藿香、佩蘭、大腹皮、蘇葉等中藥;若出現(xiàn)實性便秘酌情選加大黃、芒硝、枳實、厚樸等中藥;若出現(xiàn)虛性便秘酌情選加火麻仁、肉蓯蓉等中藥;若出現(xiàn)噎膈酌情選加硼砂，威靈仙等中藥。

2.1.4 選加抗腫瘤中成藥——適時增加抗腫瘤力度 尋求純中醫(yī)治療的患者大致分為以下幾類：或處于晚期結直腸治療的初期，既往未接受西醫(yī)治療;或西醫(yī)治療失敗后轉尋中醫(yī)治療;或處于西醫(yī)治療有效維持階段。無論哪種階段一旦中醫(yī)祛邪抗腫瘤力度過弱，均難以抑制腫瘤的發(fā)展，故楊宇飛教授臨床用藥時除用中藥外常適時加以抗腫瘤中成藥共同起到扶正祛邪的作用，根據(jù)腫瘤的進展速度酌情選用一種或兩種抗腫瘤中成藥。用藥上，若出現(xiàn)腦轉移或肝轉移常用金龍膠囊;若出現(xiàn)肺轉移常選用威麥寧膠囊，康萊特膠囊;若患者疼痛明顯時常用平消膠囊;內熱明顯時常用復方斑蝥膠囊;骨節(jié)疼痛或消化道反應明顯時用消癌平滴丸;若便秘或肝膽郁熱較重時則用八寶丹。

2.2 中西醫(yī)并重——雙管齊下

2.2.1 中醫(yī)聯(lián)合口服化療藥

目前晚期結直腸癌口服化療藥以卡培他濱片與替吉奧膠囊為主，臨床上常作為患者抗腫瘤過程中有效維持治療階段或者不能耐受強化療階段的選擇?？紤]到中醫(yī)院晚期結直腸癌患者后線治療偏多，西醫(yī)強化療意愿較弱，中醫(yī)保守治療意愿較強，年老體弱者居多等臨床就診人群的特殊性[12]，楊宇飛教授也常將中醫(yī)聯(lián)合口服化療藥的治療方式作為臨床不愿接受強化療但純中醫(yī)治療又無法控制住腫瘤進展的選擇。此類化療藥常出現(xiàn)以腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等為代表的胃腸道反應，以手足麻木、感覺遲鈍、麻刺感、疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡等為代表的手足綜合征以及疲乏等全身不良反應。故楊宇飛教授在用藥遣方時常以健脾補腎法作為該階段的中醫(yī)治療大法，中藥常用四君子湯聯(lián)合二至丸、菟絲子、補骨脂補益先后天之本，酌情加以炒四仙健脾開胃，消食導滯，酌情選加桃仁、紅花、當歸、芍藥等減輕手足綜合征，同時根據(jù)患者化療相關不良反應以及機體耐受性的強弱酌情選加南方紅豆杉、蛇六谷、半枝蓮等中藥加強化療藥物抗腫瘤的作用。

2.2.2 中醫(yī)聯(lián)合口服靶向藥 晚期結直腸的口服靶向藥以抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）為主，包含阿帕替尼、呋喹替尼、安羅替尼、瑞戈非尼，西醫(yī)臨床指南常將此類藥作為晚期結直腸癌西醫(yī)常規(guī)治療的三線用藥[18-20]。而在晚期結直腸癌的中醫(yī)藥實際治療中考慮到晚期結直腸癌就診人群的特殊性，楊宇飛教授也常將其作為純中醫(yī)治療以及中醫(yī)聯(lián)合口服化療藥治療進展后的三階段治療方案。用藥方面常在辨證湯藥的基礎上酌情加以減輕或預防靶向藥不良反應的中藥：若出現(xiàn)頭暈、血壓增高等反應常選加天麻、鉤藤、羅布麻葉等中藥;若出現(xiàn)口腔潰瘍常選加黃連、青黛等中藥;若出現(xiàn)蛋白尿常選加滑石、木通、車前子、黃芪等中藥;若出現(xiàn)出血則根據(jù)出血部位酌情選加不同的活血止血藥，如便血選加地榆炭、蜜槐角等中藥;如咳血或咳血痰選加三七粉、蘆根、白茅根等中藥;若出現(xiàn)尿血選加大薊、小薊等中藥;而若出現(xiàn)手足綜合征則以桃紅四物湯加減。同樣，在臨床治療的實際過程中，也常根據(jù)患者靶向藥的相關不良反應以及患者對靶向藥的耐受性酌情選加南方紅豆杉、蛇六谷、半枝蓮等中藥加強抗腫瘤作用，達到中西醫(yī)并重共同扶正祛邪的目的。

2.2.3 中醫(yī)聯(lián)合口服化療與靶向藥 目前已有研究表明替吉奧膠囊聯(lián)合阿帕替尼治療晚期胃癌可提高晚期胃癌患者的中位生存期，客觀緩解率、疾病控制率以及免疫功能，能有效降低腫瘤標志物水平且不良反應較少[23]。楊宇飛教授早在數(shù)年前的臨床實踐中就發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合小劑量的口服化療藥（卡培他濱片或替吉奧膠囊）與阿帕替尼可使晚期結直腸癌患者獲益，故于2019年3月正式開展前瞻性單臂臨床研究“健脾補腎解毒方聯(lián)合小劑量阿帕替尼和替吉奧膠囊治療Ⅳ期結直腸癌的安全性及療效觀察”（倫理批件號：2019XLA011-3），目前該研究尚在進行中，但31例病例數(shù)據(jù)的初步分析結果顯示健脾補腎解毒方聯(lián)合小劑量阿帕替尼和替吉奧膠囊可延長二線及以上晚期結直腸癌患者的無進展生存期（Progression-Free-Survival，PFS）且不良反應較少，安全可控。故楊宇飛教授臨床上將此方案作為無法接受西醫(yī)常規(guī)治療，且使用純中醫(yī)治療、中醫(yī)聯(lián)合口服化療藥、中醫(yī)聯(lián)合口服靶向藥治療進展后的第四階段治療方案。臨床上采用自擬方“健脾補腎解毒方”（太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、女貞子、墨旱蓮、補骨脂、菟絲子、天麻、鉤藤、蛇六谷、蛇莓、白花蛇舌草、土茯苓）配合小劑量阿帕替尼和替吉奧膠囊共同起到減輕不良反應，增加療效，提高生命質量的作用。

2.3 中醫(yī)輔助西醫(yī)治療——減毒增效

2.3.1 中醫(yī)輔助靜脈點滴化療 以化療為基石的西醫(yī)治療藥物多為有毒之品，可殺滅快速增殖的腫瘤細胞帶來療效，但人體一些增殖較快的正常細胞也會受到不同程度的損傷，如口腔和胃腸道的表層上皮、造血細胞的骨髓細胞以及產(chǎn)生毛發(fā)的毛囊細胞等，以致產(chǎn)生食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉便秘等消化道反應，白細胞、紅細胞、血小板下降等骨髓抑制反應以及手足綜合征、口腔潰瘍、脫發(fā)等其他化療不良反應[24-25]。這些不良反應嚴重影響了患者生命質量，限制了結直腸癌患者對化療的耐受性和依從性。而在西醫(yī)化療期間，抗腫瘤中藥易加劇化療引起的不良反應，影響西醫(yī)治療的療效，故楊宇飛教授結合多年臨床經(jīng)驗認為化療期患者的整體機制狀態(tài)應歸屬于中醫(yī)學“虛損”范疇，根據(jù)《黃帝內經(jīng)》“損者益之”原則[26]，在臨證治療化療所致不良反應時中藥多以補益為主，而化療引起的不良反應多因先后天之本受損有關，表現(xiàn)在臨床上則為一派脾腎虛損之象，故健脾補腎是此階段治療的關鍵。而化療期間，有毒之品多損傷正氣，正氣虧虛，邪氣易襲，機體感受外邪，發(fā)為外感。故縱觀化療全程，結合臨床治療實際，楊宇飛教授根據(jù)化療期間出現(xiàn)的胃腸道反應、骨髓抑制的先后順序以及易感冒等特征，總結出“兩階段三部曲”：即化療第一階段（化療第一周）易出現(xiàn)胃腸道反應，給予六君安胃湯健脾和胃、降逆止嘔，常以四君子湯加減，藥用太子參、白術、茯苓、甘草、半夏、生姜等;第二階段（化療第2周起）易出現(xiàn)骨髓抑制，給予芪菟二至湯健脾補腎、填精益髓，藥用生黃芪、當歸、女貞子、墨旱蓮、補骨脂、菟絲子等;此外，備以感冒方——銀桑湯清熱解表，方擬銀翹散合桑菊飲加減化裁而來。“兩階段三部曲”以健脾補腎為基本治療原則，共同起到固護機體正氣，增加化療治療療效，減輕化療不良反應的作用。

2.3.2 中醫(yī)輔助放療 對于不可切除或未經(jīng)過放療出現(xiàn)術后復發(fā)的直腸癌或肺、肝轉移癌患者來說，局部病灶放療仍是目前NCCN指南與CSCO指南的推薦治療手段。放射性腸炎是盆腔腫瘤患者接受放療引起的常見并發(fā)癥，主要癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重、肛門墜脹、黏液膿血便等，常伴貧血、乏力、消瘦，嚴重者可能并發(fā)腸梗阻、腸穿孔及腸瘺。除了中醫(yī)針刺、穴位按摩等外治療法外[27-28]，口服辨證湯藥仍是減輕晚期直腸癌患者放療不良反應的有效手段。此階段楊宇飛教授常在辨證論治湯藥的基礎上配伍葛根、黃芩、黃連止腹瀉，并酌情加以赤石脂、灶心土等止膿血，干姜、半夏等止嘔，當歸、大棗等補血。若出現(xiàn)放射性肺炎則以滋陰清熱為主，用藥多以重樓、桃仁、紅花、當歸、熟地黃、赤芍等為主并酌情加以蜜麻黃、杏仁、生石膏宣肺止咳。

2.3.3 中醫(yī)輔助靜點靶向治療 靶向藥的出現(xiàn)使晚期結直腸癌的治療進入了精準治療的嶄新時代，顯著延長了患者的生存期，但隨之而來的不良反應如皮膚反應、高血壓、腹瀉、乏力等，不僅降低了患者生命質量，也影響了患者的后續(xù)治療。目前晚期結直腸癌靜點靶向藥常與標準化療聯(lián)用或在維持治療期單用，主要分為兩類，一類是以西妥昔單抗為代表的以表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）為靶點的藥物，一類是以貝伐珠單抗為代表的以VEGF為靶點的藥物。皮膚反應、口腔黏膜炎、腹瀉等是抗EGFR類靶向藥最常見的不良反應，皮膚反應以紅疹、皰疹、脫皮為代表，嚴重者出現(xiàn)皸裂、出血甚至引起疼痛，楊宇飛教授認為此類靶向藥進入人體帶來的不良反應屬中醫(yī)的陰虛熱盛，治療上以滋陰清熱為主，必要時兼以涼血活血，用藥多以沙參麥冬湯加減，根據(jù)熱毒盛衰、癥狀輕重酌情加以金銀花、苦參等清瀉熱毒，三七粉活血化瘀，桂枝、芍藥透邪外出;若出現(xiàn)口腔黏膜炎則以清瀉心火為主，佐以養(yǎng)陰生津，治療上以清胃散加減，必要時佐以黃連、青黛;而若出現(xiàn)腹瀉，則以葛根芩連湯加減?？筕EGF類靶向藥最常見的不良反應是高血壓、蛋白尿、出血等，且治療上常與化療藥同用，故此時楊宇飛教授常在“兩階段三部曲”的基礎上選加天麻、鉤藤、羅布麻葉等降血壓，滑石、木通、車前子、黃芪等降蛋白尿，地榆炭、蜜槐角止便血，三七粉、蘆根、白茅根等止咳血或血痰，大薊、小薊等止尿血。

3 驗案舉隅

某，男，61歲，2015年12月7日初診。主訴：升結腸癌根治術后輔助化療后1年，發(fā)現(xiàn)肺轉移17 d。現(xiàn)病史：患者2014年5月20日因腹痛便血行升結腸癌根治術+肝血管瘤切除術，術后病理：升結腸中分化腺癌，潰瘍型，大4 cm×3 cm×0.8 cm，腫瘤侵透肌層，達漿膜外脂肪組織，未見脈管瘤栓及神經(jīng)侵襲，未累及小腸及闌尾;淋巴結轉移癌（2/25）。腫瘤分期：T3N1M0，Ⅲb期。術后行一代基因測序結果顯示KRAS、BRAF、NRAS、PIK3CA基因未見突變。2014年6月13日至11月行10周期XELOX方案輔助化療，具體方案：奧沙利鉑（國產(chǎn)），150 mg d1+卡培他濱片（國產(chǎn)）1 500 mg，2次/d，1周期21 d，化療期間出現(xiàn)Ⅰ度消化道反應，Ⅰ度骨髓抑制以及Ⅲ度手足綜合征。2015年9月24日出現(xiàn)干咳，2015年11月20日行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺轉移，SUV max3.7，直徑最大0.7 cm。癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen，CEA）：4.31 ng/mL。患者明確拒絕接受西醫(yī)化療，為求中醫(yī)治療來楊宇飛教授門診就診?？滔拢嚎人裕韧律倭堪滋?，乏力，腸鳴便溏，大便1～2次/d，便前時有腹痛，瀉后痛減，納可，眠欠佳，夜醒2次，夜尿2次。個人史：身高170 cm，體質量70 kg，KPS：80分。既往體健。舌紅苔薄白，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：升結腸惡性腫瘤，肺繼發(fā)惡性腫瘤;中醫(yī)診斷：內科癌病，肝郁脾虛、痰瘀內阻。中醫(yī)治療以疏肝健脾、活血化痰為法并隨癥加減，方用痛瀉要方合四君子湯加減：生黃芪30 g、黨參10 g、茯神10 g、炒白術10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、炙甘草6 g、麩炒薏苡仁15 g、干姜6 g、防風6 g、陳皮6 g、白芍10 g、桂枝10 g、大棗10 g、苦杏仁10 g、姜半夏10 g、化橘紅10 g、南方紅豆杉6 g、鬼箭羽15 g。15劑，每日1劑，分2次服用。中成藥予以威麥寧膠囊3粒，2次/d;華蟾素片3片，2次/d。囑患者按時復診，每月監(jiān)測腫瘤標志物，每2個月復查胸部CT。

2015年12月31日二診，咳嗽同前，咳吐少量灰痰，乏力明顯減輕，腸鳴腹痛消失，大便2次/d，質軟不成形，納可，夜醒消失，多夢，夜尿2次。舌暗紅苔白，脈弦細數(shù)，右寸口弱。中醫(yī)辨證分型為肺脾虧虛，痰瘀內阻。中醫(yī)治療以補肺健脾、活血化痰為法，上方去白芍、桂枝、大棗，加砂仁6 g、木香6 g、遠志6 g、石菖蒲10 g、桔梗6 g。15劑，每日1劑，分2次服用。中成藥繼以威麥寧膠囊3粒，2次/d;華蟾素片3片，2次/d口服。此后數(shù)診，患者繼續(xù)于楊宇飛教授門診口服辨證湯藥及中成藥治療，癥狀明顯減輕，定期復查。2016年12月至2017年4月，患者因在外地居住未規(guī)律服藥，2017年4月23日復查腫標，CEA出現(xiàn)翻倍增長，復查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺轉移灶由0.7 cm增至1.6 cm。

2017年4月27再診，腹脹消失，雙腿乏力、干咳較前減輕，晨起仍有白痰，大便平素2次/d，吃生冷食物易腹瀉，夜間多夢較前改善，納可，夜尿1次。舌暗紅，苔薄白脈沉細數(shù)。輔助檢查：CEA 18.25 ng/mL;胸部CT：雙肺多發(fā)轉移，最大病灶位于右下肺，大小為1.6 cm×1.2 cm。臨床療效評價為疾病進展（Progressive Disease，PD），中醫(yī)辨證分型為肺脾虧虛，痰瘀內阻。楊宇飛教授認為該患者此時處于腫瘤快速進展階段，純中醫(yī)治療已無法控制病情，建議患者住院化療，由于患者2016年4月查二代基因測序顯示KRAS A146第4外顯子突變，建議患者行FOFIRI+貝伐珠單抗方案化療，配合中藥減毒增效，但患者明確拒絕，堅持純中醫(yī)治療，故治療上繼續(xù)予以扶正祛邪中藥為主同時增加祛邪力度：生黃芪30 g、炙黃芪30 g、紅景天30 g、黃精30 g、茯神10 g、炒白術10 g、炙甘草6 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、荔枝核10 g、黃連6 g、靈芝10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、三七粉3 g、黨參10 g、灶心土30 g、南方紅豆杉15 g、石上柏15 g。30劑，每日1劑，分2次服用。中成藥：西黃丸3 g，2次/d。后期患者按時服藥并于2017年6月再次行二代基因測序發(fā)現(xiàn)RET基因突變，在外院醫(yī)生的建議下行卡博替尼靶向治療，11 d后出現(xiàn)嘔血、便血，住院對癥處理后1個月后諸癥緩解，然腫瘤標志物CEA繼續(xù)增加，肺部轉移灶仍在增大。

2017年8月18再診：患者血紅蛋白已恢復正常，乏力減輕，干咳偶作，痰黏難出，痰出咳減，色灰，大便1次/d，偶不成形，夜尿2次，舌暗紅苔薄，脈弦細略數(shù)?？ㄊ希↘arnofsky，KPS）評分：70分。中醫(yī)辨證分型：肺腎虧虛，痰瘀內阻。治療上建議中西醫(yī)并重治療，口服化療藥卡培他濱片1 500 mg，2次/d，Q21 d治療，同時口服中藥減輕化療不良反應，增加化療療效。方1：姜半夏10 g、陳皮10 g、黨參10 g、生黃芪30 g、茯苓10 g、炒白術10 g、炙甘草6 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、紅參6 g、木香6 g、砂仁6 g。7劑，口服卡培他濱片前1天至第6天服用，每日1劑，分2次服用。方2：方1加菟絲子10 g、補骨脂10 g、紅景天6 g、桂枝6 g、白芍12 g、車前子10 g。14劑，口服卡培他濱片第7～20天服用，每日1劑，分2次服用。后續(xù)患者復查腫瘤標志物，CEA持續(xù)增加，考慮目前方案已控制不住病情，縱觀治療全程，楊宇飛教授建議患者更換治療方案，考慮患者拒絕住院化療的意愿強烈，建議改用阿帕替尼聯(lián)合替吉奧治療或卡博替尼聯(lián)合替吉奧治療，綜合考慮基因測序檢測出卡博替尼的靶點RET基因突變，與患者溝通后決定繼續(xù)改用卡博替尼聯(lián)合替吉奧膠囊治療。

2018年9月13日再診，患者2018年8月30日開始口服博替尼60 mg/d+替吉奧早40 mg，晚60 mg，Q21 d治療，用藥后出現(xiàn)胃脘部覺涼，乏力加重，聲音嘶啞，鼻衄，咳嗽，痰中帶血，腰酸，大便干燥1次/d，夜尿2次，雙足麻木?？诖阶习担嗟t，苔薄白，脈弦細數(shù)，二尺弱。輔助檢查：CEA 67.1 ng/mL，胸部CT：雙肺多發(fā)轉移，最大病灶位于右下肺，最大徑為6.7 cm。中醫(yī)以疏肝健脾，補肺化痰解毒為法。干姜6 g、紅參6 g、西洋參6 g、黨參10 g、茯苓10 g、黑順片6 g、黃芩6 g、蘆根15 g、白茅根15 g、荔枝核10 g、柴胡6 g、升麻6 g、生黃芪30 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、大棗6 g、炙甘草6 g、天冬10 g、麥冬10 g、南沙參10 g、北沙參10 g、肉桂3 g、補骨脂10 g、菟絲子10 g。14劑，每日1劑，分2次服用。

后期患者按時服藥，2019年4月因眩暈進行性加重門診復診，行頭顱增強CT提示雙側小腦轉移，故于腫瘤科住院治療，最終患者于2019年7月24日因腫瘤進展去世，整體生存期達44月余。

按：目前晚期結直腸癌的西醫(yī)內科治療已經(jīng)進入了個體化分層治療的年代，常根據(jù)患者的發(fā)病部位（左、右半結腸），基因突變情況來決定患者的下一步治療?？v觀全案，該例患者升結腸癌根治術后輔助化療后1年出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉移，發(fā)病部位位于右半結腸，既往一代基因測序結果顯示KRAS、NRAS、BRAF基因野生，但考慮到腫瘤的異質性，囑患者再次行二代基因測序，發(fā)現(xiàn)結直腸癌的驅動基因KRAS A146第4外顯子出現(xiàn)了突變（組織豐度17%），按照西醫(yī)臨床指南，此時患者應該使用靶向藥貝伐珠單抗聯(lián)合兩藥方案的全身化療為主，但患者拒絕西醫(yī)全身化療，且純中醫(yī)治療意愿強烈，注重生命質量，考慮到當時KRAS基因突變的生存結果不夠理想，故楊宇飛教授遵患者意愿開始了長達44個月的中醫(yī)藥治療。1）純中醫(yī)治療，扶正祛邪，延長生存期，改善生命質量：該患者肺轉移前期肺部相關癥狀不甚明顯，反而肝郁脾虛證較重，肝主人體氣機之暢達。氣機郁滯，則血行障礙而成瘀，津液停滯而成痰，氣阻瘀滯痰凝，久而成積。脾主運化水濕，脾虛則濕盛，濕聚成痰，肝主脾胃運化之協(xié)調“土得木而達”，脾升胃降全賴肝氣舒暢調達。肝氣不舒，橫犯脾胃，則脾不升清，胃不降濁，水谷不化，正氣愈虛，肝氣愈旺，故治療上以疏肝健脾為主，佐以活血化痰輔以抗腫瘤中藥及1～2種中成藥扶正祛邪。后期，患者肺部癥狀漸顯，四診合參，患者的證型已由肝郁脾虛證轉變?yōu)榉纹⑻澨撟C，故治法轉變?yōu)檠a肺健脾，繼續(xù)佐以活血化痰輔以抗腫瘤中藥及1～2種中成藥扶正祛邪，同時為防有毒之品損傷機體，楊宇飛教授每2個月更換一次抗腫瘤中藥與中成藥，取得較好療效，患者整體癥狀明顯減輕，生命質量較好。2）中西醫(yī)并重，揚長補短，協(xié)同作戰(zhàn)：后期患者因未規(guī)律服藥，出現(xiàn)病情的快速進展，考慮到目前腫瘤生長勢頭強勁，單純中醫(yī)藥治療無法遏制住腫瘤迅猛發(fā)展，楊宇飛教授建議患者行全身化療同時輔以中藥減毒增效，然患者堅持中醫(yī)藥治療為主，故予以口服化療和（或）靶向藥聯(lián)合中藥的中西醫(yī)并重方案繼續(xù)治療，考慮到患者對生命質量的要求以及既往患者接受西醫(yī)輔助治療期間出現(xiàn)的不良反應，此階段中藥以扶正為主，以健脾補腎、填精益髓為法，不使用抗腫瘤中藥或中成藥。

最終患者以門診中醫(yī)藥治療為主的治療方式生存了44個月后離世，整個治療過程，雖然患者的疾病在緩慢進展，但最終取得了較長的生存期，且患者的KPS評分在治療過程中基本保持在70～80分，生命質量較高?？梢姡蚤T診治療為主的純中醫(yī)或中西醫(yī)并重治療方式具有較好的治療效果，為不愿或無法接受西醫(yī)全身化療的患者提供了另一種選擇。

4 討論

中醫(yī)藥治療腫瘤源遠流長，是結直腸癌綜合治療的重要組成部分，中醫(yī)綜合治療，是在中醫(yī)基礎理論的指導下，辨證與辨病相結合，與現(xiàn)代科學技術相結合，有計劃地、合理地利用各種不同中醫(yī)治療手段，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢，力爭腫瘤進行全程治療。辨證論治是其治療的主要思維方式，充分體現(xiàn)疾病現(xiàn)象與本質的內在聯(lián)系，普遍性與個體化相結合，而以人為本的整體觀是中醫(yī)藥治療最主要的指導原則。

楊宇飛教授在晚期結直腸癌的臨床治療中始終堅持以人為本的理念，認為只有醫(yī)患形成合力，增加患者及家屬的參與感，才能充分調動患者的主觀能動性，進一步增加藥物的療效，最終達到提高患者的生命質量，延長帶瘤生存期的目的。在治療實踐中楊宇飛教授也將這一理念時刻踐行：在晚期結直腸癌患者初次就診時楊宇飛教授常通過科普宣教的形式讓患者及家屬了解疾病，通過與患者及家屬溝通交流病情及疾病預后的形式了解患者及家屬的治療意愿，根據(jù)患者的治療意愿、疾病特征與個人體質，為患者制定全面的、綜合的、個體化的治療方案。而在方案的選擇上，楊宇飛教授認為晚期結直腸癌的治療不能單靠中醫(yī)或西醫(yī)一種治療手段，強調中西醫(yī)并重是晚期結直腸癌的核心治療策略，要在不同的疾病發(fā)展階段根據(jù)患者的治療意愿靈活選用中醫(yī)為主或者西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的中西醫(yī)并重治療方案。同時，在患者每次復診時楊宇飛教授均會為患者進行療效評價，在療效評價時尤其注重患者的主觀感受，會綜合考慮患者主證（與腫瘤相關的主要癥狀）的變化、腫瘤標志物的變化、病灶的變化以及患者的治療意愿選擇下一步的治療方案。

在中醫(yī)實際用藥時，楊宇飛教授在繼承中醫(yī)藥治療的整體觀與辨證論治的基礎上，結合晚期結直腸癌中醫(yī)藥治療的特殊性，以扶正祛邪為治療之根本，健脾補腎解毒為治療之核心，提出病、癥、證三位一體治療晚期結直腸癌的中醫(yī)治療理念，綜合考慮患者不同轉移部位、不同辨證分型、不同疾病癥狀遣方用藥。強調用藥的過程中要掌握好治療的節(jié)奏性，根據(jù)晚期結直腸癌患者所處的不同疾病發(fā)展階段與西醫(yī)治療階段靈活調整扶正祛邪的比例。當西醫(yī)治療為主時，患者正氣大損，中藥應純以扶正，培補脾腎為法，以減輕放化療不良反應，增加放化療的療效，“大積大聚，其可犯也，衰其半而已。故去積及半，純與甘溫調養(yǎng)，使脾氣健運，則破殘之余積，不攻自走”。當患者以中醫(yī)藥治療為主時，則扶正祛邪并舉，可在辨證湯藥基礎上適當酌加清熱解毒、軟堅散結、行氣活血、化痰祛濕等祛邪之藥如山慈姑、夏枯草、藤梨根、蛇六谷、白花蛇舌草、漏蘆、白英、半枝蓮、拳參、蛇莓、敗醬草、三棱、莪術、鬼箭羽等，諸藥搭配，每診取二、三味，定期更換，以防藥中之毒損傷機體，同時根據(jù)正邪消長變化酌情加以1～2種抗腫瘤中成藥如西黃丸、復方斑蝥膠囊、安替可膠囊等，并根據(jù)在治療過程中總結出來的“敵緩我緩、敵進我攻、敵退我守”的十二字治療方針，靈活調整扶正祛邪中藥的比例，爭取達到恢復患者機體動態(tài)平衡，與瘤和平共處的目的。

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（2021-03-10收稿 責任編輯：徐穎）