赫蘭曄 陳楠 武愛文 楊宇飛 賈小強 吳娜 李嘉俊

摘要 目的：探究結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的患者對于中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科方案干預的依從性以及中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科方案對結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復的影響。方法：選取2020年9月至2021年2月就診于北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)接受根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者216例作為研究對象，其中直腸癌120例，結(jié)腸癌96例。在圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科方案進行干預，記錄術(shù)后排氣、排便恢復的時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥的情況，同時評價患者的依從性。結(jié)果：術(shù)后排氣、排便的恢復時間與患者依從性的相關(guān)性具有統(tǒng)計學意義，依從性越好，排氣、排便的恢復時間越短（P<0.05）;年齡越小，依從性越好（r=0.162，P=0.017）;有術(shù)前新輔助治療經(jīng)歷的患者，依從性更好（r=-0.162，P=0.019）;依從性與受試者性別、疾病分期、并發(fā)癥事件的發(fā)生沒有相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：結(jié)直腸癌患者術(shù)后對于中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科方案的依從性整體比較好，且患者術(shù)后腸道功能的恢復與依從性具有相關(guān)性。

關(guān)鍵詞 中西醫(yī)結(jié)合;穴位貼敷;結(jié)直腸癌;根治術(shù);腸道功能;依從性;加速康復外科;并發(fā)癥

Abstract Objective：To explore the compliance of patients undergoing radical surgery for colorectal cancer to the intervention of the fast-recovery surgical intervention of integrated traditional Chinese and western medicine， and the influence of the fast-recovered surgery combined with traditional Chinese and Western medicine on the postoperative recovery of colorectal cancer patients. Methods：A total of 216 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery in the third ward of the Gastrointestinal Cancer Center of Peking University Cancer Hospital from September 2020 to February 2021 were selected as the research objects， including 120 cases of rectal cancer and 96 cases of colon cancer. During the perioperative period， the rapid rehabilitation surgical plan of integrated traditional Chinese and Western medicine was used to intervene， and the time of postoperative exhaust qi， defecation recovery， and perioperative complications were recorded. At the same time， the patient′s compliance information was evaluated. Results：The correlation between the postoperative recovery time of exhaust and defecation and patient compliance is statistically significant. The better the compliance， the shorter the recovery time of exhaust and defecation （P<0.05）; the younger the age， the better the compliance was （r=0.162， P=0.017）; patients with preoperative neoadjuvant treatment experience had better compliance （r=-0.162， P=0.019）; there was no correlation compliance with subjects′ gender， disease stage， and occurrence of complications （P>0.05）. Conclusion：Postoperative colorectal cancer patients have better compliance with the integrated traditional Chinese and western medicine rapid rehabilitation surgical plan， and the postoperative recovery of intestinal function is related to compliance.

Keywords Integrated traditional Chinese and western medicine; Acupoint application; Colorectal cancer; Radical operation; Intestinal function; Compliance; Enhanced recovery after surgery; Complication

中圖分類號：R247.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.006

結(jié)直腸癌是嚴重影響人類健康惡性腫瘤，國際癌癥研究中心《2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示，2020年，全世界估計有181萬例新的結(jié)直腸癌病例[1];在我國，2014年惡性腫瘤的流行病學顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率高居第3位，死亡率為第5位[2]。目前，結(jié)直腸癌的規(guī)范化診療指南推薦仍是基于腫瘤分期為核心的多學科綜合治療方案，如何促進術(shù)后康復、減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是臨床研究的熱點。

本研究團隊在北京大學腫瘤醫(yī)院開展了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，探索中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科方案在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用。本研究觀察在北京大學腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的患者對中醫(yī)干預措施的接受度，為在西醫(yī)醫(yī)院開展中西醫(yī)結(jié)合診療，研究如何提高患者依從性提出參考性的建議，更好地實現(xiàn)中西醫(yī)技術(shù)的融合，以期最大限度地幫助患者早日實現(xiàn)術(shù)后的康復目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年2月就診于北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)經(jīng)病理學確診，并接受根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者216例作為研究對象。本研究已經(jīng)北京大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2020KT89）。

1.2 納入標準 1）年齡18～80歲;2）病理診斷為結(jié)直腸腺癌;3）計劃采用腹腔鏡手術(shù);4）中醫(yī)辨證屬脾虛證者;5）患者自愿參加臨床觀察，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法根治性切除者;2）有復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移腫瘤病史者;3）有皮膚過敏、皮膚破潰、糖尿病血糖控制不佳者;4）合并嚴重的心肝腎等臟器功能障礙者;5）孕婦及哺乳期產(chǎn)婦;6）患精神疾病者，或語言交流困難，或肢體缺如，不能完成本研究者;7）其他原因不能配合本研究者。

1.4 研究方法

1）觀察組采用北京大學腫瘤醫(yī)院與中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院聯(lián)合制定的中西醫(yī)結(jié)合直腸癌圍手術(shù)期加速康復優(yōu)化方案（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）。中西ERAS是在北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸中心三病區(qū)ERAS的基礎(chǔ)上，加上中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科院內(nèi)制劑的中藥藥物貼敷（成分：蒼術(shù)、木香、生檳榔、白芷、皂角）。從術(shù)后第1天開始對患者足三里穴位進行貼敷治療，至術(shù)后第7天。每次貼敷時長為6 h，1次/d。2）對照組采用北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸中心三病區(qū)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期ERAS方案基礎(chǔ)上加上中藥安慰劑穴位貼敷（黑豆粉、蜂蜜、5%的觀察組藥物）。

1.5 觀察指標

通過患者姓名及病例號在電子數(shù)據(jù)庫病歷系統(tǒng)收集整理患者臨床資料?；€資料包括：性別、年齡、腫瘤位置、術(shù)后TNM分期、病理分化程度、有無神經(jīng)侵犯、有無脈管癌栓、有無術(shù)前新輔助治療經(jīng)歷、有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及患者在術(shù)后接受中醫(yī)穴位貼敷干預治療后的排氣、排便功能恢復所用的時長。同時，將患者的依從性按照1～5的等級分別記錄，其中，1為依從性極好：今后仍有意愿繼續(xù)中醫(yī)治療;2為依從性較好：可順利完成住院期間的穴位貼敷干預治療;3為依從性一般：勉強被動地完成了治療;4為依從性較差：由于一些原因，未能完成住院期間的中醫(yī)干預治療;5為依從性極差：即使患者在術(shù)前交流的時候同意簽署知情同意書，但術(shù)后仍拒絕在加速康復外科的常規(guī)方案的基礎(chǔ)上加任何的中醫(yī)干預措施。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計數(shù)資料的分布方式。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析。不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

216例結(jié)直腸癌受試者參與了中藥穴位貼敷在圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究，其中，男性受試者141例，女性受試者75例，男女比例為1.88∶1;直腸癌入組受試者120例，結(jié)腸癌入組受試者96例;T分期中，T3分期的患者占比最高，為57.87%（125/216）;N分期中，N0的患者占比最高，為58.80%（127/216）;病理分期中，Ⅲ期的患者占比最高，為47.69%（103/216）;分化程度中，中分化腺癌的患者占比最高，為80.09%（173/216）;27.78%（60/216）的受試者出現(xiàn)了神經(jīng)侵犯;25.93%（56/216）的受試者出現(xiàn)了脈管癌栓的侵犯;34.72%（75/216）的受試者有術(shù)前新輔助治療的經(jīng)歷;術(shù)后并發(fā)癥約為26.85%（58/216）。見表1。

2.2 受試者依從性分析

根據(jù)患者接受中醫(yī)穴位貼敷的實際情況，將依從性分為以下5個級別，即1）有意愿今后繼續(xù)接受中醫(yī)診療方案;2）順利完成本次貼敷臨床觀察周期;3）勉強完成貼敷治療，期間欲放棄，但是經(jīng)過勸說繼續(xù)堅持完成;4）同意入組，但因為某些原因未完成貼敷觀察周期;5）拒絕接受貼敷治療。分析受試者的性別、年齡、并發(fā)癥事件的發(fā)生、術(shù)前治療、TNM分期、排氣、排便時間與依從性的相關(guān)性。見表2。

由表2可知，將患者的臨床病理信息與依從性行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：依從性與性別、分期、并發(fā)癥的事件發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;年齡方面與依從性正相關(guān)，年齡越小，依從性越好（r=0.162，P=0.017）;術(shù)前新輔助治療方面，術(shù)前治療的經(jīng)歷與依從性負相關(guān)，即接受過術(shù)前新輔助治療的患者依從性更好（r=-0.162，P=0.019）;直腸癌患者、造口患者、結(jié)腸癌患者分組分析中，排氣時間、排便時間均與依從性正相關(guān)，即依從性越好的患者，其恢復排氣、排便所需的時間越短（P<0.05）。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科在西醫(yī)醫(yī)院可實施性的臨床探索經(jīng)驗分享

通過與部分西醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)護人員、患者及患者家屬訪談和討論，概括出中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的康復方案在西醫(yī)醫(yī)院開展所遇到的困難，這些困難主要包括以下幾方面：1）患者對中醫(yī)治療療效存在疑慮或不認可;2）西醫(yī)醫(yī)院的外科醫(yī)師對中醫(yī)治療的疑慮或不認可;3）西醫(yī)院不具備中醫(yī)治療的資質(zhì)及相關(guān)治療的人員。

針對這些問題，建議主要從以下5個方面著手：證明中醫(yī)的療效;提供高級別質(zhì)量的循證證據(jù);國家政策支持;中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的培養(yǎng)以及患者的健康宣講教育。只有從國家層面、社會層面、醫(yī)生層面、患者個人層面，多方共同努力，當中醫(yī)的有效性越來越被認可，才能從根本上提高患者的依從性，更大程度地幫助患者減輕病痛。

3 討論

隨著對結(jié)直腸癌認識的深入和對患者治療過程中生命質(zhì)量和治療結(jié)局的關(guān)注，對于可治愈性結(jié)直腸癌的患者，如何加強圍手術(shù)期的管理，在提高患者腫瘤治療效果的基礎(chǔ)上，加速患者的康復進程，提升患者治療的滿意度和依從性，成為一線醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點問題。

研究表明，中藥穴位貼敷可以幫助患者縮短術(shù)后排氣、排便的時間，其作用的機制是使中藥通過皮膚的吸收來調(diào)節(jié)機體氣血的運行，達到防病治病的目的[3-4]。在結(jié)直腸癌患者的整個診療康復過程中，需要醫(yī)生、藥劑師、護士、研究者、患者家屬等各種角色的團隊協(xié)作共同努力完成。此外，患者本身的主觀依從性也發(fā)揮非常重要的作用?；颊叩囊缽男裕–ompliance），即評定患者在知曉醫(yī)護人員給予的治療方案后執(zhí)行的情況[5]。在臨床研究過程中，受試者的藥物依從性是關(guān)系試驗能否完成的至關(guān)重要的因素之一[6]，受試者的依從性會直接影響到干預措施的有效性和安全性的判定。

目前，可治愈性結(jié)直腸癌的規(guī)范診治在西醫(yī)醫(yī)院是以手術(shù)為中心的綜合治療方案[7]，在“健康中國”的倡議下，如何提高診療手段、優(yōu)化分配醫(yī)療支出越來越被結(jié)直腸癌外科醫(yī)護人員所重視[8]。在西醫(yī)標準化治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)在很多慢性病的管理中都發(fā)揮了積極的作用，包括加速患者康復，縮短治療周期，降低人均治療費用，減低國家在結(jié)直腸癌中持續(xù)上升的財政支出等[9-12]。雖然，不可否認中醫(yī)干預措施在幫助結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復中的作用，但是是否能將成熟的技術(shù)在西醫(yī)醫(yī)院進行推廣，如何讓中醫(yī)更廣泛地去實現(xiàn)它的價值是本研究開展的目的，摸索中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作模式的具體流程和形式，以期在全國推廣應(yīng)用。

在國家大力倡導發(fā)展挖掘中醫(yī)優(yōu)勢、堅持中西醫(yī)并重的前提下，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院楊宇飛教授團隊獲批國家中醫(yī)藥管理局重大疑難項目[國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函（2018）275]，即在中醫(yī)醫(yī)院和西醫(yī)醫(yī)院共同開展關(guān)于腫瘤疾病的診療協(xié)作模式。本研究通過將中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科長期應(yīng)用的中藥穴位貼敷技術(shù)應(yīng)用于北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)的結(jié)直腸癌手術(shù)患者，回顧入組的216例結(jié)直腸癌患者，其中，直腸癌120例、結(jié)腸癌96例;58例受試者出現(xiàn)的并發(fā)癥中，13例為感染相關(guān)、10例為吻合口漏、10例尿潴留、7例術(shù)后出血、6例腸梗阻，根據(jù)相關(guān)性分析，年齡與并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性（r=-0.113，P=0.358）。隨著醫(yī)療水平的提高，民眾的平均壽命日益增長，并且，生理年齡和實際年齡可能存在不匹配的情況。并不是我們生理年齡越大，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率越高，仍要進行整體的身體體能的評估[13]。對于老年的結(jié)直腸癌患者，建議在術(shù)前邀請多學科團隊的醫(yī)生共同討論擬定合適的診療方案，應(yīng)根據(jù)個人情況而定，而不能因為年齡而放棄根治性手術(shù)的機會[14]。

本研究結(jié)果顯示，排氣、排便的功能恢復與患者的依從性均具有相關(guān)性，即依從性越好的患者，排氣、排便恢復所需的時間就越短，說明中藥外敷療法對于患者的排氣、排便功能的康復是有積極作用的;然而，中藥外敷在促進患者術(shù)后康復中的權(quán)重，還需要后續(xù)大樣本的隨機對照雙盲的臨床試驗來提供循證醫(yī)學方面的證據(jù)。同時，年齡與患者接受中藥穴位貼敷的依從性具有正相關(guān)性，年齡相對年輕的受試者對中醫(yī)的認可度更高，分析其原因可能是他們相對于年長的受試者，對治療的預期值更高，更希望通過多種干預方式的途徑來解決自己面對的問題，更加積極地去接受治療、接受新鮮事物。

同時，34.72%的受試者（75/216）接受了術(shù)前新輔助治療，將接受了新輔助治療的患者和沒有接受過術(shù)前新輔助治療的患者進行亞組分析來看，接受過術(shù)前新輔助治療的患者依從性會更好。接受過新輔助治療的患者，既往治療的連續(xù)性好，依從性更高，特別是術(shù)前治療療效較好的患者更傾向于積極配合治療方案。醫(yī)療技術(shù)及交叉學科的進步，使得癌癥的生存期逐漸延長，結(jié)直腸癌的綜合治療應(yīng)包括多學科、全方位的協(xié)作，以期通過嘗試多種途徑消除患者病痛、減輕不適的癥狀、延長生存期，高質(zhì)量地享受生活。從TNM分期中，相比Ⅰ期和Ⅱ期的患者，Ⅲ期患者依從性有增高的趨勢，但差異并無統(tǒng)計學的意義。

中醫(yī)藥是中華文明寶庫的精華，是我國5 000多年文明的智慧結(jié)晶，本研究的結(jié)果提示：在西醫(yī)多學科規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)干預措施，可促進患者康復的積極療效和作用。如何提高走出特色的中西醫(yī)結(jié)合之路仍需要去摸索探究。增加中醫(yī)特色的宣傳，特別是在醫(yī)療領(lǐng)域推進中西醫(yī)結(jié)合，可促進中西醫(yī)結(jié)合的傳承和發(fā)展，同時也需要國家政策的大力支持。在新冠肺炎（COVID-19）疫情期間，中醫(yī)藥學人才積極響應(yīng)國家的號召，投身到抗擊新冠肺炎疫情的工作[15-16]，足以證明從國家的層面上對中醫(yī)的認可。同時，根據(jù)新冠肺炎疫情的一線數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)藥的療效十分顯著[17]，打破了民眾在傳統(tǒng)意義上對中醫(yī)看病慢、時間久、不便捷的思維定式。隨著科技的進步，中醫(yī)藥的干預措施不斷豐富，例如，中藥顆粒劑的研發(fā)節(jié)約了患者的時間，八段錦、太極拳、艾灸、針刺療法的普及，給予患者更多的選擇性。由于本研究是建立在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院與北京大學腫瘤醫(yī)院院際間的合作項目，項目組成員經(jīng)過反復協(xié)商討論，既考慮到中藥藥貼的療效問題，又兼顧外科手術(shù)切口及護理的問題（避開手術(shù)戳卡孔），結(jié)合文獻研究篩選出的以足三里穴位為主、加以補氣健脾的中藥為法，形成了中藥穴位貼敷治療方案[18-23]。與針刺、艾灸等中醫(yī)干預措施比較，中藥穴位貼敷更為安全、簡單、易于操作，例如進行針刺治療時，出現(xiàn)暈針如何處理;進行艾灸治療時，艾條的煙霧觸發(fā)了煙霧報警器如何避免等。

與既往的研究不同，本研究是在西醫(yī)的腫瘤專科醫(yī)院開展，針對于結(jié)直腸癌術(shù)后患者的中西醫(yī)結(jié)合隨機、雙盲、安慰劑對照研究，借以探索中西醫(yī)結(jié)合在西醫(yī)醫(yī)院落地、執(zhí)行的課題，并且該研究方案已在Clinical Trials上進行了注冊（注冊號：NCT04749381）。通過對患者依從性好壞的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，患者的知情權(quán)在這個過程中極其重要。首先要對西醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行培訓，使其對中醫(yī)療法在胃腸腫瘤中的應(yīng)用有初步的認識，以及所開展的項目對患者的獲益及不良反應(yīng)事件的預處理。其次是取得患者及家屬對醫(yī)生的信任，解除患者的顧慮，緩解術(shù)前的緊張情緒。明確告知患者治療的穴位作用，所應(yīng)用的中藥組成，治療時間和頻率以及注意事項。盡可能地提高患者依從性，才能降低臨床研究的脫落病例，順利完成入組受試者的招募、最大限度地幫助患者減輕不適癥狀。

中西醫(yī)結(jié)合人才的培養(yǎng)是中西并重的必要條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”只有具備了中醫(yī)自信后，才能更好地打開中醫(yī)藥薪火相傳的局面。臨床療效是中醫(yī)優(yōu)勢推廣的名片，它的療效吸引著國家和民眾的關(guān)注。近期，國家陸續(xù)出臺鼓勵培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才的培養(yǎng)政策。新時代背景下的中醫(yī)醫(yī)生，不僅需要具有望聞問切的中醫(yī)診療技能，還要熟悉西醫(yī)最新的診療規(guī)范的進展情況，與時俱進地學習;同時西醫(yī)專業(yè)的臨床醫(yī)生也應(yīng)該掌握一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，探索中西醫(yī)互補模式，各取所長、互相補充、互相借鑒，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配[24]。

中醫(yī)醫(yī)生在接診患者的同時，通過四診合參收集患者信息，診療談話過程中會逐漸增加醫(yī)患之間的了解與信任。依從性好是好療效的根本保障之一。提高依從性，是提高療效的必要條件之一。但保證患者的依從性，要求從醫(yī)生層面、患者層面、中醫(yī)層面、國家層面，層層努力才行。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療越來越強調(diào)在治療過程中患者這個角色的參與度與決定權(quán)，如醫(yī)患共決策的等待觀察策略[25]。現(xiàn)在的主流醫(yī)學，并不提倡用外科手術(shù)解決一切癌癥疾患，而是從患者的生存期和生存狀態(tài)出發(fā)，更加具有人性化地治療，與自古以來，中醫(yī)一直提倡的個體化治療方法有著異曲同工之妙。中醫(yī)學是基于我國本土，以哲學理念為基礎(chǔ)的學科，千百年來，中醫(yī)家總結(jié)生活實踐經(jīng)驗代代相傳的經(jīng)驗醫(yī)學，需要如今的中醫(yī)人自信地，結(jié)合現(xiàn)代化醫(yī)學，更加科學、合理地開具處方。不摒棄古代醫(yī)學理論，也不排斥現(xiàn)代醫(yī)學進步的一面。只有將中醫(yī)與西醫(yī)全面地融會貫通，才能更好地傳承、發(fā)揚中國醫(yī)藥學，更好地為人類命運共同體服務(wù)。

4 結(jié)論

本研究為在國家中醫(yī)藥管理局的支持下開展的中西醫(yī)協(xié)作試點模式的單中心研究，可通過本次試點為西醫(yī)醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院院際間合作提高參考價值，可為今后在西醫(yī)醫(yī)院開展中西醫(yī)結(jié)合診療的依從性提供參考。同時，建議今后的中西醫(yī)結(jié)合干預措施在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的臨床研究方案在Clinical Trials上進行登記注冊，以期為中西醫(yī)結(jié)合的事業(yè)的推廣提供更嚴謹、更高級的循證醫(yī)學證據(jù)。

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（2021-03-10收稿 責任編輯：徐穎）