宋卓 楊宇飛 孫凌云 張彤 陳悅 閆韶花 閆蘊孜 許云

摘要 胃腸惡性腫瘤給我國人民的生命健康帶來了嚴(yán)重的危害。中醫(yī)學(xué)具有以人為本、整體調(diào)節(jié)的特點在我國胃腸腫瘤的防治體系中占據(jù)一席之地。當(dāng)代中醫(yī)形成了以健脾為核心的防治理念，但各醫(yī)家對脾虛內(nèi)涵的理解尚不統(tǒng)一，應(yīng)用方藥差異較大，制約中醫(yī)藥研究質(zhì)量的提高和未來的發(fā)展。本團(tuán)隊多年來從脾虛論治結(jié)直腸癌的臨床和科研工作取得了較好的成效，并與國內(nèi)多家單位一起，圍繞脾虛在胃腸腫瘤領(lǐng)域開展循證研究工作?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)和團(tuán)隊多年來的實踐，提出瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機(jī)以脾虛為主，遵循以脾虛為本、邪實自內(nèi)外而生、蘊化癌毒、病久及腎的病機(jī)演變規(guī)律，正虛、邪實、癌毒是中醫(yī)認(rèn)識其病機(jī)的3個層面，同時兼有胃癌易于陽化、腸癌易于寒化的特點。最后從證治規(guī)律、臨床試驗、生物機(jī)制3個方面列舉當(dāng)前已有的相關(guān)研究實踐作為驗證。對胃腸腫瘤脾虛理論的探索起到了拋磚引玉的作用，旨在促進(jìn)中醫(yī)腫瘤防治理論的創(chuàng)新，為更高質(zhì)量的研究提供理論支撐。

關(guān)鍵詞 胃癌;結(jié)直腸癌;中醫(yī)藥;核心病機(jī);脾虛;證候;專家觀點;述評

Abstract Gastrointestinal cancer has brought serious harm to the life and health of our people. Based on the characteristics of people-oriented and overall regulation， traditional Chinese medicine occupies a place in the prevention and treatment system of gastrointestinal tumors in China. Modern Chinese medicine has formed the concept of spleen strengthening as the core of prevention and treatment， but the understanding of spleen deficiency connotation is not unified among doctors. The application of prescriptions and medicines are quite different， which restricts the improvement of the quality of Chinese medicine research and the future development. Over the years， our team has achieved good results in the clinical and scientific research work of treating colorectal cancer from spleen deficiency， and has carried out evidence-based research on spleen deficiency in the field of gastrointestinal cancer with many domestic units. Based on the literature and the practice of the team for many years， this paper proposes that the pathogenesis of gastrointestinal malignant tumor is spleen deficiency. And we follows the evolution law of spleen deficiency， pathogenic excess from inside and outside， accumulation of cancer toxin， long-term disease leading to kidney， healthy qi deficiency， pathogenic excess， and cancer toxin， the 3 levels of TCM understanding of the pathogenesis. Meanwhile， it has the characteristics of gastric cancer easy to yang and colon cancer easy to cold . Finally， the paper lists the current relevant research practice from the rule of syndrome differentiation and treatment， clinical trials and biological mechanism. The paper has played an important role in exploring the theory of gastrointestinal tumors with spleen deficiency， and aims to promote the original innovation of the theory of TCM tumor prevention and treatment， and provide theoretical support for higher-quality research.

Keywords Gastric cancer; Colorectal cancer; Traditional Chinese medicine; Core pathogenesis; Spleen deficiency; Syndrome; Expert opinion; Review

中圖分類號：R242;R273;R256文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.003

據(jù)全球最新癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胃腸惡性腫瘤發(fā)病率分別位于全部癌癥病例的第5位和第3位，死亡率則更高居第2位和第4位[1]。近20年來，歸因于對風(fēng)險因素預(yù)防以及對高危人群篩查的重視，胃腸惡性腫瘤的5年生存率得到了一定的改善，但總體生存率仍顯不足[2-3]。我國是胃腸腫瘤的相對高發(fā)地區(qū)之一，尤其是胃癌，且多數(shù)病例確診時已是晚期，疾病治療的情況與發(fā)達(dá)國家仍存在一定的差距[4]。中醫(yī)學(xué)基于以人為本、整體調(diào)節(jié)的特點，以糾正患者正虛邪實的功能狀態(tài)，在我國胃腸惡性腫瘤的防治體系中占據(jù)一席之地[5-6]。本團(tuán)隊長期致力于中醫(yī)藥防治結(jié)直腸癌的臨床與研究工作，基于前人經(jīng)驗和現(xiàn)代研究成果，提出脾虛為結(jié)直腸癌病因病機(jī)的核心，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等病理過程密切相關(guān)，這一點與國內(nèi)眾多中醫(yī)同仁對胃腸腫瘤病機(jī)的認(rèn)識略同[7-10]。2017年，本團(tuán)隊有幸聯(lián)合其中多家單位承擔(dān)了國家重點研發(fā)計劃項目“胃腸惡性腫瘤二級預(yù)防、協(xié)同化療與抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的中醫(yī)藥方案循證評價研究”，嘗試從脾虛立論，圍繞胃腸腫瘤預(yù)防、治療和康復(fù)3個階段評價中醫(yī)藥干預(yù)方案的療效，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就該項目立論的核心病機(jī)——脾虛相關(guān)的理論與實踐進(jìn)行探討。

1 瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機(jī)以脾虛為主

脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃的強(qiáng)弱關(guān)乎機(jī)體正氣的盛衰，中醫(yī)學(xué)歷來比較重視固護(hù)脾胃在疾病預(yù)防和治療中的重要性[11-12]。脾虛病機(jī)貫穿疾病全程，現(xiàn)代常規(guī)治療重在攻伐，往往也會傷及脾胃，共同造就胃腸惡性腫瘤病機(jī)以脾虛為核心。

1.1 中醫(yī)脾為坤土，厚德載物，譽為后天之本

中醫(yī)對脾功能的認(rèn)識源自易學(xué)的影響，如《周易》坤卦彖傳曰：“至哉坤元，萬物資生……坤厚載物，德合無疆?！睘楹笫缹χ嗅t(yī)脾功能的認(rèn)識奠定了基礎(chǔ)[13]。脾土“厚德載物”的功能體現(xiàn)在化生氣血、滋養(yǎng)五臟，如《素問吳注》中提出“脾為坤土，有母萬物之象”。脾還具有化生衛(wèi)氣與元氣的功能，行保衛(wèi)機(jī)體之責(zé)，與正氣的強(qiáng)盛相關(guān)?！鹅`樞·本臟篇》有“脾堅，則臟安難傷”之說，李杲在《脾胃論》也講到“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虛弱，元氣失充，正氣不足，防御之力減弱，邪氣易于侵襲或內(nèi)生，諸病由生。此外，脾的功能還體現(xiàn)在轉(zhuǎn)輸運化方面，如《素問·太陰陽明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”“脾不及則令人九竅不通?！敝煺鸷唷陡裰掠嗾摗芬虼藢ζ⒌墓δ芸偨Y(jié)到“脾具坤靜之德而有乾健之運”，是對脾滋養(yǎng)健運功能的高度概括?！吨苌鼾S遺書》也有“資生萬物位坤宮，忌濕宜溫益理中”，講到了坤宮脾土用藥的禁忌喜好，喜溫潤惡濕邪，由此奠定了健脾名方理中湯的地位。由此可見，脾象坤土，健運則厚德載物，脾虛健運失司，氣血化生不及、經(jīng)脈不利、五臟失和、正氣虧虛、百病叢生，故為后天之本。

1.2 中醫(yī)積源于虛，因?qū)嵵绿?，脾虛貫穿于全?/p>

關(guān)于腫瘤產(chǎn)生的病機(jī)，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪芬灿涊d過：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病……正氣不行則邪滯得以居之?！庇纱丝梢?，正虛是腫瘤產(chǎn)生的根源，而正氣虧虛尤以脾虛最為重要。對于胃腸腫瘤來說，《靈樞·五變》記載到：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起。”可能是最早相對明確地指出胃腸腫瘤來源于脾胃虛弱、陰陽失調(diào)、邪氣留滯、生為積聚的論述。

現(xiàn)代中醫(yī)同行們基本達(dá)成脾虛為胃腸惡性腫瘤發(fā)生之根本、進(jìn)展之緣由的共識。如全國名老中醫(yī)邱佳信、弟子趙愛光等是較早致力于健脾法論治胃癌研究的團(tuán)隊，提出胃癌的病位在“脾”，脾胃虛弱是胃癌發(fā)生、發(fā)展的核心[9，14-15]。全國名老中醫(yī)劉沈林在胃癌的防治中也以脾虛為本，同時以癌毒為標(biāo)，倡導(dǎo)“脾虛毒蘊”學(xué)說。二老的觀點反映了當(dāng)前對胃癌病機(jī)認(rèn)識的主流方向[16-17]。腸癌方面，國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為病機(jī)以體內(nèi)脾虛胃弱和濕熱濁瘀內(nèi)生、共同化生的癌毒為主，強(qiáng)調(diào)癌毒貫穿在大腸癌病程的始終[18]。當(dāng)前，多數(shù)文獻(xiàn)顯示胃腸腫瘤病機(jī)以脾虛為主，疾病病機(jī)由實向虛轉(zhuǎn)化，脾虛貫穿全程，但因患者個體差異及醫(yī)家經(jīng)驗的不同，對不同階段其兼夾的虛實證型尚有不同的認(rèn)識。

1.3 西醫(yī)治療重在攻伐，靶在脾胃，極易傷及“后天”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胃腸腫瘤的理念重在攻伐，采用的方法包含手術(shù)、放化療、靶向或免疫治療，以最大限度地抑制或根除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。在中醫(yī)看來，其治之唯攻，靶點在脾胃，勢必傷及機(jī)體正氣。如術(shù)后，胃腸瘤體雖除，但有形之胃腸乃至腹中相鄰臟器均被波及，必定結(jié)構(gòu)受損、氣血大傷、脾胃之氣難復(fù)，術(shù)后常見胃腸功能紊亂及脾胃虛弱證。部分術(shù)后或晚期患者還需選擇以化療為主的全身治療或局部放療。化療藥一般以干擾細(xì)胞增殖過程為主，常見胃腸反應(yīng)或骨髓抑制，從中醫(yī)角度屬大毒攻伐之品，藥性多寒，最易損傷脾胃;胃傷失于和降，則氣機(jī)上逆、惡心嘔吐，脾傷失于健運，則氣血不足、痰濕內(nèi)生[19]。放療則具火毒之性，用之即灼傷腸絡(luò)，熱蒸腸腐，常見里急后重、便膿血、腹痛腹瀉之癥，遷延反復(fù)[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是當(dāng)今腫瘤的常規(guī)治療手段之一，對控制腫瘤生長、延長患者生存期具有絕對的優(yōu)勢，大多數(shù)的腫瘤患者都不可避免地需要選擇某種或多種治療方法。因而胃腸腫瘤患者經(jīng)西醫(yī)手術(shù)、放化療等治療方法戕害之后，中醫(yī)脾胃必定孱弱，正氣不足。

2 胃腸惡性腫瘤脾虛核心病機(jī)的內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃與腸同屬消化器官，是人體食物消化、吸收的主要場所，與中醫(yī)學(xué)的脾胃功能相似，但胃腸有位置高下之分、功能屬性之異。因此，胃腸惡性腫瘤的病位同在中焦脾胃，以虛為主、虛實夾雜，病機(jī)相似，但同中又有脾胃偏重之差異，陰陽屬性輕重之不同。

2.1 胃腸惡性腫瘤脾虛病機(jī)之相同

2.1.1 脾虛為本，病在患者自身

一直以來，中醫(yī)認(rèn)為腫瘤為本虛標(biāo)實之病，脾虛為本虛的重要內(nèi)容;無論脾虛還是本虛，均是對機(jī)體正常臟腑功能減退、難以發(fā)揮抑瘤作用的概括。胃腸腫瘤發(fā)病的年齡有年少衰老之別，預(yù)后有好壞之分，這與患者的體質(zhì)、正氣的盛衰有關(guān)，也是中醫(yī)對疾病發(fā)病規(guī)律本質(zhì)的認(rèn)識。如張從正的《積聚門·活法機(jī)要》提到：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱氣血兩衰，四時有感，皆能成積……故治積，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除。”對于腫瘤的治療，《醫(yī)學(xué)心悟》更提到：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治。”因而，胃腸惡性腫瘤的病機(jī)以脾虛為核心，脾虛病在患者自身，治療重在通過調(diào)理患者臟腑的虛實變化，恢復(fù)其紊亂的陰陽，治療的目標(biāo)在人，而不同于西醫(yī)治療的目標(biāo)重在腫瘤，這也是中醫(yī)以人為本、治病求本等治療理念的基礎(chǔ)。

2.1.2 本位偏虛，邪自內(nèi)外而生

邪氣是中醫(yī)解釋疾病發(fā)生的另一重要因素，目前認(rèn)為胃腸腫瘤邪氣的產(chǎn)生主要源于臟腑功能的失調(diào)，氣滯、痰濕、瘀熱、寒凝等邪氣自內(nèi)外而生?！兜は姆ā酚涊d：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”內(nèi)外多種因素導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝失常，痰濁裹水濕、瘀血，浸淫成毒，惡“痰”是貫穿胃癌全程的關(guān)鍵，痰毒累積又會流注轉(zhuǎn)移，變化多端[21-22]，與我們認(rèn)為的癌毒性質(zhì)相似而又明確其病性為“痰”?！妒?jì)總錄》云：“瘤之為義，流滯而不去也?！睂O桂芝因此認(rèn)為胃癌為惡瘡，欲使胃內(nèi)的腫瘤縮小或消失，治當(dāng)拔毒祛腐、祛瘀生新[23]。腸癌方面，大腸癌以氣血失和為發(fā)病基礎(chǔ)，病邪以氣滯、血瘀、水濕為重要的病理因素[24]。因而，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可胃腸腫瘤兼有痰濕、氣滯、血瘀、寒凝等不同病邪貫穿其中的正虛邪實病機(jī)理論。需要指出的是，邪實源于正虛，自內(nèi)外而生，與正虛一起，散布全身，屬于機(jī)體整體陰陽失調(diào)的內(nèi)在本質(zhì)，是中醫(yī)證候表現(xiàn)的重要內(nèi)容。扶正祛邪也是以針對患者為主，調(diào)整臟腑虛實、平衡機(jī)體陰陽，達(dá)到改善“土壤”、抑制腫瘤的目的。

2.1.3 正虛與傳統(tǒng)邪實膠結(jié)，蘊化癌毒

胃腸惡性腫瘤具有難治、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點，病機(jī)有別于中醫(yī)對傳統(tǒng)疾病的認(rèn)識。劉沈林認(rèn)為腫瘤的邪實不能僅僅停留在血瘀、痰凝、熱毒等傳統(tǒng)病邪上，當(dāng)以癌毒立論，唯有“癌毒”才能體現(xiàn)其耗損正氣，毒邪難清，廣泛侵襲的特點[25]。我們也比較認(rèn)可這一觀點，認(rèn)為邪氣過盛過久，必蘊結(jié)成毒。癌毒雖為腫瘤類疾病特有的病邪，但源于中醫(yī)傳統(tǒng)的邪氣，且兼夾正虛的特性，其與普通細(xì)胞相比不受約束的特性正是正虛的表現(xiàn)。因而，胃腸惡性腫瘤病機(jī)中的邪實，既包含中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)邪氣，又包含有癌毒在內(nèi)。癌毒是在中醫(yī)傳統(tǒng)概念基礎(chǔ)上，融會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤的特征認(rèn)識的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。關(guān)于癌毒的學(xué)說，其內(nèi)容復(fù)雜且仍需進(jìn)一步探索與驗證[26-29]。

扶助正氣、運化傳統(tǒng)邪氣、清除癌毒是中醫(yī)治療腫瘤的3個層面。臨床上對于身體狀況良好，術(shù)后無證可辨的患者，調(diào)理正氣、運化傳統(tǒng)邪氣，改善機(jī)體易于蘊化癌毒的“土壤”是中醫(yī)抗癌的一般理解，同時針對潛在微小轉(zhuǎn)移灶癌毒的清除也是治療的目的。正如《仁齋直指方》指出：“癌者，上高下深，巖穴之狀……”癌毒深藏是腫瘤發(fā)生、傳變、轉(zhuǎn)移的重要原因。孫昊[30]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)健脾益氣中藥能夠恢復(fù)脾升胃降的正常胃腸運動、改善臨床癥狀、抑制腫瘤生長，若聯(lián)合抗癌中藥能發(fā)揮更好的效果，用臨床試驗驗證了從癌毒角度治療腫瘤的重要性。

2.1.4 虛久及腎，“后天”累及“先天”

腎藏精生髓，譽為先天，脾虛貫穿在胃腸腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，久必及腎。癌毒由正虛邪盛所化，易耗傷正氣，其治療方法如手術(shù)、放化療等戕害氣血，日久也會傷及脾腎。脾不健運，傷及于腎，脾腎兩虛、氣血不足是惡病質(zhì)、癌性貧血、癌因性疲乏等晚期胃腸腫瘤患者常見病癥的主要病機(jī)[31-33]。研究顯示在腸癌患者證型的動態(tài)演變規(guī)律中，患者多次化療以后，實證減少，虛證增加，證型有實證或虛實夾雜證向虛證轉(zhuǎn)化的趨勢，最終多演變?yōu)槠⒛I虧虛之證[34]。我們團(tuán)隊認(rèn)為腫瘤屬慢性病，病情遷延，病機(jī)有脾虛向脾腎兩虛轉(zhuǎn)化的特點，且化療為寒濕之邪，尤易傷及患者脾腎，導(dǎo)致氣血生化乏源，臨床中倡導(dǎo)化療患者的三部曲中藥輔助用藥方案，第一階段以六君安胃顆粒健脾和胃，第二階段以芪菟二至顆粒健脾補腎，增加對化療骨髓損傷的保護(hù)作用，應(yīng)用時間最長，地位最為核心，第三階段為預(yù)防感冒用藥[35-36]。

2.2 胃腸惡性腫瘤脾虛病機(jī)之不同

2.2.1 胃癌易于陽化，濕熱偏多，易煉液成痰、痰瘀夾雜

胃癌病在中焦脾胃，脾胃同病，但邪積在胃;胃為陽明燥土，多氣多血，病易陽化，濕熱為多。如李杲在《脾胃論》中云：“胃者，陽土也，主動而不息?！惫饰笧殛柛?，以“通”為用，以“降”為順，喜動而惡靜。胃癌，脾虛濁邪內(nèi)生，癌毒蓄積于胃，易于陽化，濕熱蘊結(jié)脾胃。正如《太平惠民合劑局方》云：“脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為非賁門部胃癌的發(fā)生均與幽門螺桿菌的感染有關(guān)，而幽門螺桿菌感染的中醫(yī)常從濕熱論治[37-38]。濕熱為胃癌早期病邪的主要表現(xiàn)形式，邪氣具有濕與熱的雙重屬性，二者遷延難愈，深藏久稽;濕熱邪氣本身并非癌毒，但濕遏熱伏，易化火成毒;濕熱癌毒蘊結(jié)胃腸，易傷陰煉液為痰，影響氣血，則血滯為瘀，終致痰瘀夾雜。如《濕熱條辨》曰：“濕熱郁多成毒?！睂?dǎo)致胃癌的發(fā)生。李中玉等[39]從窠囊論治胃癌，將胃癌的病機(jī)概括為氣機(jī)郁滯，胃失和降，痰瘀膠結(jié)以成窠囊，既而蟄伏盤踞胃腑，孳生癌毒。胃為陽土，濕熱、痰瘀、癌毒蘊結(jié)于胃，易耗傷陰液，故隨著胃癌的發(fā)展，較易出現(xiàn)胃陰不足。胃癌的證候研究顯示陽氣受損也較多，我們認(rèn)為其緣由在于胃癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時大多處于晚期，胃癌患者的病機(jī)總體表現(xiàn)為早中期濕熱為多，漸至痰瘀互結(jié)，亦可致陰液的虧損和陽氣的不足，邪實多從濕熱、痰瘀論治[40-41]。

2.2.2 腸癌易于寒化、病始于寒濕，終有陽虛或蘊熱之別

腸癌病位同在中焦脾胃，因其部位更深，脾重于胃，病機(jī)以脾虛失運、胃失輔助運化之職為主，濁邪壅滯于內(nèi)。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，正如李杲在《脾胃論》中說：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動?！惫势橹陵幹K，脾虛濕濁內(nèi)生，易于寒化，蘊積腸腑。《丹溪心法·腸風(fēng)臟毒》論曰：“臟毒者，蘊積毒久而始見。”我們認(rèn)為腸癌病位在脾，病機(jī)始于陽虛，寒濕邪氣蘊積腸腑，后因個體差異有寒化熱化之不同，但因寒濕均為陰邪，易傷陽氣，久則損及于腎，故后期脾腎陽虛者更多[42-44]。如趙桂俠等[45]通過文獻(xiàn)研究大腸癌的證候特點，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛的證型最為多見，其中脾虛這一病機(jī)在大腸癌的發(fā)病中占據(jù)重要的地位。鄧志紅和孫鈺[46]也基于文獻(xiàn)分析得出，大腸癌證型中虛證以脾腎陽虛證、氣血兩虛證最為多見，實證則以濕熱證、瘀毒證為多，符合我們認(rèn)為腸癌病機(jī)始于寒濕，有分別向陽虛傷腎或濕蘊化熱演變趨勢的觀點。

3 胃腸惡性腫瘤以脾虛為核心證治規(guī)律研究的實踐

證候是中醫(yī)認(rèn)識疾病特征、指導(dǎo)處方用藥的基本依據(jù)和關(guān)鍵紐帶，對證治規(guī)律進(jìn)行研究有助于挖掘病機(jī)的核心及演變的規(guī)律。當(dāng)前對胃腸惡性腫瘤證治規(guī)律的研究有橫向的證候調(diào)研、縱向的證候演變規(guī)律和用藥反推證候特點的臨床研究及文獻(xiàn)研究幾個方面，均體現(xiàn)了以脾虛為核心的病機(jī)特點。

3.1 胃癌脾虛病機(jī)的證治規(guī)律實踐

在胃癌的全人群中，有研究采用因子分析和聚類分析的方法探索胃癌中醫(yī)證候的分布規(guī)律，脾胃氣滯、氣血兩虛、脾氣虧虛、脾胃虛寒是胃癌主要的證候類型，脾虛證型比較多見[47]。在胃癌不同階段，于慧和殷東風(fēng)[48]發(fā)現(xiàn)未手術(shù)患者以脾胃氣虛兼肝郁胃熱實證為主，術(shù)后無病期以脾胃氣虛為主，術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移階段以脾胃氣虛、肝郁兼痰濕為主，脾胃氣虛證貫穿疾病的始終，存在由實轉(zhuǎn)虛，向虛極邪盛演變的規(guī)律。有研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后氣滯證較術(shù)前明顯減少，虛證明顯增多，痰阻證及血瘀證雖也增多，但舌苔均為苔浮無根之象，雖顯實邪，以虛為根，可見術(shù)后實證向虛證轉(zhuǎn)變[49]。對此，有研究認(rèn)為胃的“降濁”功能和“脾主運化”功能受到影響是影響術(shù)后證候變化的2個主要因素[50]。江澄等[51]回顧性研究500例胃癌患者的動態(tài)證型演變，認(rèn)為脾虛證為胃癌術(shù)前術(shù)后最常見的證型，術(shù)前38.3%，術(shù)后高達(dá)89.1%。黃美琴等[52]研究則顯示進(jìn)展期胃癌的證型分布依次為脾胃虛損、氣血虧虛、氣滯血瘀、胃熱陰虛、痰濕凝結(jié)、肝胃不和。呂麗媛等[53]研究胃癌不同階段的用藥特點，進(jìn)一步驗證了胃癌病機(jī)以脾虛為主，有由實轉(zhuǎn)虛、由脾及腎、由氣虛轉(zhuǎn)為陽虛或陰虛的特點，且報道了化療期間以健脾益氣養(yǎng)血、固護(hù)正氣為主及胃癌多用麥芽、雞內(nèi)金等健運消食藥的特點，驗證了我們的觀點。

3.2 結(jié)直腸癌證治規(guī)律研究體現(xiàn)脾虛的核心地位

在結(jié)直腸癌的證候研究方面，許云等[54]較早對大腸癌根治術(shù)后患者的中醫(yī)辨證規(guī)律進(jìn)行研究，分為腸燥津虧證、脾胃不足證、脾氣虧虛證、肝陰虧虛和濕熱內(nèi)蘊證、肝胃不和證、腎氣虧虛證、陽虛濕停證7型，展現(xiàn)了腸癌全階段、全人群的可能證候。張彤[55-56]又基于文獻(xiàn)分別對結(jié)直腸癌術(shù)后和Ⅳ期患者的證型進(jìn)行挖掘，術(shù)后常見證型與許云的臨床研究結(jié)果一致，指出術(shù)后體內(nèi)無腫瘤殘存很少表現(xiàn)為痰瘀毒聚的實證，但腸癌陽虛濕停的核心病機(jī)仍在;而Ⅳ期患者則以脾腎陽虛、氣血虧虛、瘀毒內(nèi)阻、脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊5個證型最為常見，符合我們對腸癌病機(jī)演變過程的預(yù)判。對此，有研究發(fā)現(xiàn)大腸癌的證候為脾虛濕阻證、氣血虧虛證、陰虛內(nèi)熱證、濕熱蘊結(jié)證、瘀血內(nèi)停證5型;同時指出其研究未涉及脾腎陽虛證候的原因在于樣本量不夠大，終末期患者不多，而脾腎陽虛證大都出現(xiàn)在終末期[57]。對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的人群來說，衛(wèi)桐[58]和白傲雪[59]的研究發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯、肝郁克脾、肝腎陰虛證型的比例明顯增多，可能與病位涉及肝相關(guān)，其他證型為脾腎陽虛、濕熱瘀結(jié)證等?？傊C治規(guī)律研究顯示腸癌早期以濕熱蘊結(jié)、瘀毒內(nèi)阻等實證為主，由實轉(zhuǎn)虛、由脾虛及腎，終損及陰陽，導(dǎo)致正氣極度虛損和正越虛、邪越盛二級分化現(xiàn)象。由于當(dāng)今結(jié)直腸癌的發(fā)生多與營養(yǎng)過剩有關(guān)，患者體質(zhì)更好，平素痰濕濁邪蘊積較多，也易蘊育化熱，陽虛的表現(xiàn)常不被證候研究所發(fā)掘，古人基于溫陽化氣論治腫瘤的治法在腸癌中不應(yīng)被忽視[60-61]。

4 臨床研究驗證胃腸惡性腫瘤健脾之魅力

李朝燕等[62]在驗證健脾方藥防治胃癌的臨床療效方面做了大量的探索，也因此為我們承擔(dān)的重點研發(fā)項目的重要成員。胃腸安是其導(dǎo)師邱佳信擬定的以太子參12 g、炒白術(shù)12 g、茯苓30 g健脾理氣為主，兼顧軟堅化痰、清熱解毒治療胃癌的復(fù)方制劑，證實胃腸安是影響晚期胃癌預(yù)后的獨立保護(hù)性因素，是否接受姑息手術(shù)的分層顯示患者都能從中獲益，體現(xiàn)了脾虛在胃癌病機(jī)中的核心地位。此外，還觀察了健脾為基礎(chǔ)的辨證方藥對Ⅲc期術(shù)后及晚期胃癌復(fù)治兩類人群的影響，也顯示了相似的療效[63-64]。柳春等[65]基于臨床研究文獻(xiàn)，采用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究胃癌的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胃癌多選用白術(shù)、茯苓、甘草、黨參、陳皮、半夏等，核心處方以六君子湯為基礎(chǔ)。蘇莉[66]采用類似的研究方法對近10年的隨機(jī)對照試驗的方藥進(jìn)行分析，總結(jié)出胃癌的中醫(yī)治療常以基礎(chǔ)方（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、薏苡仁、砂仁）和抗腫瘤方（半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)）再加辨證方為主，更進(jìn)一步驗證了上述論斷。

結(jié)直腸癌領(lǐng)域也形成了一系列以健脾為基礎(chǔ)的復(fù)方中藥防治的臨床研究成果，如姚強(qiáng)等[67]結(jié)合邱佳信以脾虛為主導(dǎo)的治癌思想自擬了益氣健脾解毒中藥，以黨參、太子參、炒白術(shù)、山藥補氣健脾，炒薏苡仁、茯苓滲濕健脾為主，再結(jié)合滋陰活血、溫陽解毒等藥組方，顯示了聯(lián)合化療對老年晚期結(jié)直腸癌患者的療效。梁慧等[68]則基于大腸癌虛、瘀、毒、濕的病機(jī)特點，以健脾益氣、理氣活血、燥濕解毒治法配伍而成的“腸復(fù)方”，在難治性大腸癌方面驗證了健脾的療效。此外，有研究均以健脾益氣、解毒抗癌治法分別組方配伍取得了相似的效果[69-70]。張彤[55-56]采用文獻(xiàn)研究的方法分別針對結(jié)直腸癌術(shù)后或晚期兩類人群臨床試驗的方藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針對術(shù)后或晚期患者的臨床研究用藥均以健脾益氣類中藥占據(jù)明顯優(yōu)勢，規(guī)律相似。本團(tuán)隊在臨床上針對化療的患者，立足脾腎、專注扶正，通過三部曲的序貫用藥方案以提高化療完成率，達(dá)到減毒增效的目的，正在本次重點研發(fā)項目中進(jìn)行驗證。此外，基于李中梓陰陽攻積丸研制的針對腸癌陽虛寒凝病機(jī)特點的祛邪膠囊，對腸癌術(shù)后患者延長無病生存期（Disease-free Survival，DFS）及晚期患者延長總生存期（Overall Survival，OS）方面均顯示較好的效果[71-72]。祛邪膠囊雖以溫陽通下為核心治法，未立足于健脾，但由于其腹瀉等胃腸反應(yīng)的存在，我們在實踐中多采用了聯(lián)合健脾為基礎(chǔ)的辨證湯藥，更深刻體會到扶正祛邪搭配的意義，祛邪即為扶正，扶正是為了更好地祛邪。

5 機(jī)制研究闡明脾虛病機(jī)的復(fù)雜生物學(xué)屬性

研究脾虛在胃腸惡性腫瘤中的生物學(xué)屬性，首先不可避免地需要談及對中醫(yī)脾臟本質(zhì)的認(rèn)識。古代醫(yī)家雖然對脾的實體有一些論述，但與其他四臟相比，形態(tài)描述更加模糊和抽象，功能概括綜合性更強(qiáng)，超出了一般解剖實體的范圍[73]。從脾虛的臨床表現(xiàn)、臨床及實驗研究，中醫(yī)脾的功能體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等方面，因而有脾被譽為“后天之本”“百病皆由脾胃衰而生”等各類中醫(yī)重視脾胃的論斷[73]。

當(dāng)前，關(guān)于胃腸惡性腫瘤脾虛病機(jī)生物學(xué)屬性的闡釋尚處于起步階段。《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷?！逼⒅鬟\化、滋生元氣，推動機(jī)體的各類物質(zhì)與能量變化是脾的主要功能之一，脾虛是大腸癌細(xì)胞自噬和能量代謝異常的關(guān)鍵病機(jī)[74]。對此，丁寧等[75]曾發(fā)現(xiàn)健脾活血解毒法含藥血清能抑制人大腸癌細(xì)胞HCT-116的增殖，其機(jī)制可能與誘導(dǎo)自噬相關(guān)。謝麗瓊[76]更進(jìn)一步指出，從能量代謝重編程、自噬及腫瘤微環(huán)境等角度均能揭示結(jié)腸癌脾虛病機(jī)的生物學(xué)基礎(chǔ)?！鹅`樞·禁服》“審察衛(wèi)氣，為百病母”，《成方便讀》“脾胃一虛……衛(wèi)氣不固，則外邪易感”，體現(xiàn)了脾虛的表現(xiàn)之二為免疫功能的受損。劉愛萍等[77]發(fā)現(xiàn)健脾補精湯能增加胃癌術(shù)后脾虛證患者免疫球蛋白IgA、IgM、IgG和免疫細(xì)胞CD4+水平，同時提高CD4+/CD8+免疫細(xì)胞的比例，降低CD8+細(xì)胞水平，促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。劉沈林團(tuán)隊則發(fā)現(xiàn)胃瘤安能調(diào)節(jié)脾虛大鼠消化酶的水平，改善其能量代謝，同時增加胃泌素的分泌，促進(jìn)胃腸道運轉(zhuǎn)，促進(jìn)腸道蠕動及排空功能[78]。胃腸道蠕動及排空功能的減退是脾虛的表現(xiàn)之三。腸道微生態(tài)是當(dāng)前胃腸腫瘤研究的熱點，腸道菌群與中醫(yī)脾胃運化功能之間存在著緊密的聯(lián)系，脾虛時的表現(xiàn)之四是可能存在腸道微生態(tài)的嚴(yán)重破壞。腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致缺氧、低pH、炎癥、多因子甚至間質(zhì)高壓的腫瘤微環(huán)境形成的主要原因，脾虛與腸道菌群失調(diào)具有相似性，二者可能是中西醫(yī)治療的靶點[79]。健脾在改善中醫(yī)脾虛的同時亦對腸道菌群有所改善，如丁維俊等[80]發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可有效提高脾虛小鼠腸道的有益菌群，抑制有害菌群，并且其對有益菌群的恢復(fù)存在“超量恢復(fù)”現(xiàn)象。

6 小結(jié)

對脾胃的重視反映了中醫(yī)學(xué)以人為本的特色。中醫(yī)自古就有“虛損諸病，久之皆屬脾虛”“脾胃一虧……日見羸弱矣，若治重癥者，宜以脾胃為主”等相關(guān)的論述。當(dāng)代中醫(yī)針對腫瘤正虛邪實的病機(jī)特點，形成了以健脾為核心的調(diào)治理念，此現(xiàn)象在胃腸腫瘤領(lǐng)域更加明顯。但由于中醫(yī)理論模糊、抽象的特點，各團(tuán)隊對胃腸腫瘤脾虛內(nèi)涵的理解尚不統(tǒng)一;即使這一病機(jī)理論得到廣泛認(rèn)可，應(yīng)用方藥的差異也較大，存在研究重復(fù)、質(zhì)量不高等問題，制約中醫(yī)藥療效的可信度和未來發(fā)展。在中醫(yī)藥的優(yōu)勢領(lǐng)域選擇某一個點集中力量研究是未來提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量的趨勢，胃腸腫瘤以脾虛為核心是研究潛在的靶點。

我們結(jié)合文獻(xiàn)和我們多年來的實踐，提出瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機(jī)以脾虛為主，其病機(jī)均遵循以脾虛為本、邪實自內(nèi)外而生、蘊化癌毒、久必及腎等演變規(guī)律，正虛、邪實、癌毒是中醫(yī)認(rèn)識胃腸腫瘤病機(jī)的3個層面，同時兼有胃癌易于陽化、腸癌易于寒化的特點。文章最后從證治規(guī)律、臨床試驗、生物機(jī)制3個方面列舉當(dāng)前已有的相關(guān)研究實踐作為驗證。嘗試總結(jié)并闡述了胃腸腫瘤以脾虛為核心病機(jī)的根源與內(nèi)涵，并以現(xiàn)有實踐證據(jù)做支撐，對該理論的探索起到了拋磚引玉的作用，旨在促進(jìn)中醫(yī)腫瘤防治理論的原始創(chuàng)新，提高腫瘤脾虛理論的學(xué)術(shù)水平，以便更好地為大規(guī)模臨床研究提供理論支撐。

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（2021-03-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）