周 檳 龍 智 陽(yáng)建福 賀 思 蔣志強(qiáng)

中南大學(xué)附屬湘雅三醫(yī)院泌尿外科（湖南長(zhǎng)沙 410000）

神經(jīng)鞘瘤常見(jiàn)于顱神經(jīng)，其次可發(fā)生于頭面部、舌部的周圍神經(jīng)[1]。極少發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)，陰莖多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤更為少見(jiàn)，臨床診斷一般較困難，通常依據(jù)術(shù)后病檢及免疫組化結(jié)果明確診斷。我院近期收治1例陰莖根部多發(fā)性結(jié)節(jié)患者，通過(guò)手術(shù)及病理診斷為陰莖神經(jīng)鞘瘤?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一般資料

患者，男，33歲，因發(fā)現(xiàn)陰莖根部結(jié)節(jié)5年于2020年8月28日入院，患者自訴5年前可觸及左側(cè)陰莖根部結(jié)節(jié)，5年來(lái)結(jié)節(jié)逐漸增大，約豌豆大小，3月前于陰莖根部近尿道處發(fā)現(xiàn)一新發(fā)綠豆大小結(jié)節(jié)，兩個(gè)結(jié)節(jié)均無(wú)觸痛，勃起時(shí)陰莖無(wú)彎曲，無(wú)性交及勃起疼痛。既往體健，無(wú)陰莖手術(shù)及外傷病史，無(wú)神經(jīng)鞘瘤遺傳家族病史。查體：陰莖根部左側(cè)可觸及一結(jié)節(jié)，約豌豆大小，正中近尿道處觸及一結(jié)節(jié)，約綠豆大小，質(zhì)地較硬，光滑，固定，無(wú)壓痛，與白膜界限不清。B超示：尿道海綿體旁可見(jiàn)一大小約8×4mm低回聲為主的混合回聲結(jié)節(jié)，界清；左側(cè)陰莖海綿體旁可見(jiàn)一個(gè)大小約18×10mm的混合回聲結(jié)節(jié)，界清（圖1a）。CT提示：平掃及動(dòng)脈期可見(jiàn)恥骨前彎處陰莖海綿體左緣見(jiàn)一11×9×13mm稍低密度結(jié)節(jié)，稍突出于陰莖輪廓外，邊界較清，延遲期與海綿體分界不清（圖1b）。評(píng)估患者勃起功能，勃起功能正常（圖1c）。于2020年8月31日擬行陰莖硬結(jié)切除+補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中于陰莖根部左側(cè)硬結(jié)上方弧形切開(kāi)皮膚，逐層分離，于左側(cè)陰莖海綿體近恥骨處外側(cè)可見(jiàn)一灰白色結(jié)節(jié)、約蠶豆大小，質(zhì)韌，緊貼結(jié)節(jié)邊緣小心分離，見(jiàn)結(jié)節(jié)與陰莖海綿體無(wú)粘連，遂放棄補(bǔ)片修補(bǔ)，同法切除尿道海綿體旁結(jié)節(jié)，術(shù)后病檢結(jié)果提示：尿道海綿體旁結(jié)節(jié)組織2塊，似有包膜，灰白，實(shí)性，質(zhì)中，梭形細(xì)胞腫瘤（圖2a），免疫組化：CK(-),GFAP(-),CD117(-),CD34(-),SMA(-),S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+),EMA(-),Ki67（10%）,病理結(jié)合免疫組化符合神經(jīng)鞘瘤。

圖1 為本例陰莖神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)特點(diǎn)及勃起功能評(píng)估

圖2 神經(jīng)鞘瘤的病理

討 論

神經(jīng)鞘瘤病因暫不明確，其來(lái)源可能為schwann細(xì)胞或神經(jīng)鞘的神經(jīng)纖維細(xì)胞，大部分腫瘤為良性，呈單個(gè)、緩慢生長(zhǎng)。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制暫未找到明確的病因，有學(xué)者通過(guò)對(duì)39例散發(fā)性脊髓神經(jīng)鞘瘤患者的基因研究，認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤與NF2基因的突變或缺失有關(guān)[2]。NF2基因位于22ql2.2,其包含了17個(gè)外顯子，Merlin蛋白是其編碼產(chǎn)物，Merlin蛋白是一種腫瘤抑制蛋白。有研究表明敲除小鼠NF2基因可導(dǎo)致Merlin蛋白的失活[3]，減少神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生。有學(xué)者對(duì)人神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞的檢測(cè)顯示，其細(xì)胞膜上的Rac通路及其效應(yīng)器PAK活性明顯升高，抑制Merlin蛋白的產(chǎn)生，從而引起腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外信號(hào)應(yīng)答，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖[4]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生可能與其他基因（例如：SMARCB1、LZTR1、PRKARla等）有關(guān)，但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是NF2基因突變或缺失及其編碼蛋白Merlin蛋白降低導(dǎo)致神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生，雖然有許多文章表明，陰莖神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病機(jī)制與基因有關(guān)，但患者拒絕完善基因檢測(cè)，因此該患者的發(fā)病是否與NF2基因或其他基因有關(guān)，暫不明確。

陰莖神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為逐漸增大的無(wú)痛性結(jié)節(jié)，多發(fā)生在陰莖背側(cè)和陰莖體，患者常以性功能障礙（如勃起功能障礙、陰莖彎曲異常、射精疼痛和性交疼痛等）就診[1]，臨床上容易誤診為陰莖硬結(jié)、脂肪瘤及纖維瘤等。目前已報(bào)道的陰莖神經(jīng)鞘瘤大多位于陰莖背部[1]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)陰莖神經(jīng)鞘瘤引起性功能障礙，主要取決于其生長(zhǎng)部位，位于Buck筋膜及白膜之間的陰莖神經(jīng)鞘瘤，會(huì)引起勃起時(shí)疼痛，位于皮膚及皮下組織者則不會(huì)引起勃起或性交疼痛，同時(shí)位于陰莖根部的神經(jīng)鞘瘤比發(fā)生于陰莖頭及陰莖體的神經(jīng)鞘瘤，更少出現(xiàn)性功能障礙[5]。本例患者以陰莖根部逐漸增大、增多的無(wú)痛結(jié)節(jié)就診，符合陰莖神經(jīng)鞘瘤的臨床特點(diǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊未侵犯白膜，未影響患者的性功能，結(jié)節(jié)的發(fā)生部位與常見(jiàn)的陰莖神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生部位有差異,多發(fā)的陰莖根部神經(jīng)鞘瘤，且陰莖腹側(cè)及背側(cè)同時(shí)存在，在臨床上極為罕見(jiàn)，目前暫未發(fā)現(xiàn)文章報(bào)道。

影像學(xué)檢查在一定程度上可以輔助神經(jīng)鞘瘤的診斷[6]，但特異性不高，其臨床價(jià)值主要在于一定程度上反映腫瘤的良惡性。目前大多神經(jīng)鞘瘤超聲表現(xiàn)為低回聲包塊，有完整包膜[1,7]，本例彩超表現(xiàn)為混合回聲結(jié)節(jié)，進(jìn)一步說(shuō)明彩超對(duì)于診斷陰莖神經(jīng)鞘瘤無(wú)明顯特異性。外周神經(jīng)鞘瘤CT檢查的典型特征為低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，光滑，外周包繞密度稍高的完整包膜。MRI檢查典型特征為沿神經(jīng)干走行生長(zhǎng)的橢圓形腫瘤，可出現(xiàn)各種特征性磁共振征象（靶征、脂肪分離征、神經(jīng)出入征等）[6]。本例患者術(shù)前考慮良性結(jié)節(jié)，未完善核磁共振檢查，CT平掃時(shí)呈低密度、邊界清晰的外突結(jié)節(jié)，但延遲相與陰莖海綿體分界不清，與陰莖硬結(jié)癥難以鑒別。目前主要根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查及免疫組化來(lái)診斷陰莖神經(jīng)鞘瘤。

神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特點(diǎn)為瘤體有完整的包膜，其切面可呈淡紅、灰白或黃色，有時(shí)可見(jiàn)囊腫，其內(nèi)含有血性液體，通常由變性引起。本例病例瘤體呈灰白色、質(zhì)硬、有完整的包膜，與周圍組織邊界清晰，符合神經(jīng)鞘瘤的病理組織學(xué)表現(xiàn)。陰莖神經(jīng)鞘瘤的免疫組化以S100蛋白陽(yáng)性作為特異性診斷指標(biāo)，同時(shí)在對(duì)其良惡性區(qū)分上也有診斷意義，S100作為分子標(biāo)記物在鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤方面研究較為成熟，通常用于檢測(cè)在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中神經(jīng)嵴的分化[8]，在良性病變中，通常表現(xiàn)為彌漫分布強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（如圖2c所示），而在惡性神經(jīng)鞘瘤中S100表達(dá)微弱且集中，這也能對(duì)腫瘤的良惡性及其預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。本例病例中免疫組化 提 示S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+)，S100及SOX-10陽(yáng)性均提示患者腫瘤良性，且與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)[9]，Vimentin蛋白陽(yáng)性通常提示腫瘤惡變可能，在國(guó)內(nèi)已報(bào)道的陰莖惡性神經(jīng)鞘瘤中發(fā)現(xiàn)有病例表現(xiàn)為Vimentin蛋白陽(yáng)性，在國(guó)內(nèi)已報(bào)道的良性病例，暫未發(fā)現(xiàn)Vimentin蛋白陽(yáng)性病例，本例患者Vimentin蛋白陽(yáng)性，同時(shí)S100強(qiáng)陽(yáng)性符合良性腫瘤的診斷，暫不能提示Vimentin蛋白在診斷陰莖神經(jīng)鞘瘤良惡性上存在意義，但其一般提示惡性腫瘤，本例仍然需長(zhǎng)期隨訪。

神經(jīng)鞘瘤目前主要的治療方式為手術(shù)治療及放射治療，顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病變，因手術(shù)操作難度大，且部位特殊，有采用立體放射治療，預(yù)后較手術(shù)治療無(wú)明顯差異，但在陰莖神經(jīng)鞘瘤已報(bào)道的病例中，暫未發(fā)現(xiàn)采用放射治療病例，本例患者采用手術(shù)治療，于結(jié)節(jié)上方皮膚做小切口，術(shù)中盡量避免損傷白膜，盡可能減少對(duì)手術(shù)患者性功能的影響，有利于預(yù)后。目前手術(shù)切除仍是陰莖神經(jīng)鞘瘤最佳的治療方式，術(shù)后預(yù)后較好，但仍有復(fù)發(fā)及惡變的風(fēng)險(xiǎn)[1]。