王鵬，沈利水，吳靈敏，鄭黎暉，陳剛，牛國棟，姚焰

希氏束旁旁路（PHAP）是一種罕見的房室旁路，因其在解剖學上鄰近房室傳導系統(tǒng)，射頻導管消融有損傷房室結及希氏束的可能，因此給射頻導管消融帶來了極大的挑戰(zhàn)[1-3]。此外，消融PHAP還有導致冠狀動脈損傷和完全性房室阻滯的風險[4]。雖然低功率射頻導管消融或冷凍消融可降低房室傳導系統(tǒng)損傷和完全性房室阻滯的發(fā)生率，但這些治療方法的術中即刻成功率低，復發(fā)率高。有關PHAP 射頻導管消融術后復發(fā)人群的再次消融療效尚缺乏較大樣本的臨床研究。通過三維標測系統(tǒng)引導，我中心開展零射線或極低射線下射頻導管消融治療PHAP，本研究的目的旨在評估極低射線下射頻導管消融治療PHAP 的安全性、有效性和長期預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)性納入2010年1月至2020年6月期間因房室折返性心動過速（AVRT）和（或）預激綜合征于我院行射頻導管消融治療的PHAP 患者69例。其中58 患者在國內(nèi)不同的中心進行過一次或多次電生理檢查和射頻導管消融的既往史。入選標準：由于顯性或隱性PHAP 而反復發(fā)作AVRT 患者；符合高危標準（房室旁路前傳不應期＜250 ms）或可誘發(fā)AVRT 的無癥狀預激綜合征患者。排除標準：合并晚期惡性腫瘤、嚴重的心功能不全及預期壽命＜1年的患者。在電生理檢查前收集患者的年齡、性別、種族、身高、體重、體表面積及臨床表現(xiàn)等基線資料。

1.2 心臟電生理檢查

在心臟電生理檢查前至少停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。所有患者均在局部麻醉、清醒狀態(tài)下接受電生理檢查。在EnSite NavX 三維標測系統(tǒng)（雅培公司，美國）的引導下，經(jīng)右股靜脈將十極可調(diào)彎冠狀竇電極導管（雅培公司，美國）置于冠狀靜脈竇內(nèi)，將固定彎四極導管（深圳惠泰醫(yī)療器械股份公司，中國）置于右心室心尖。在血管入路迂曲和解剖異常的情況下，應用X 光透視引導電極導管置入。術中心臟電生理檢查使用多通道記錄系統(tǒng)（巴德公司，美國）以100 mm/s 的紙速與心電圖Ⅰ、aVF 和V1導聯(lián)同步記錄腔內(nèi)和12 導聯(lián)體表心電圖。術中使用三維標測系統(tǒng)進行電解剖標測以減少透視時間。所有患者均由兩名高年資內(nèi)科醫(yī)生進行電生理檢查。通過心房和（或）心室的分級遞增刺激及期前刺激（S1S2）誘發(fā)心動過速的發(fā)作，根據(jù)情況需要，使用異丙腎上腺素后重復上述電生理誘發(fā)試驗。

1.3 希氏束旁旁路的定義

PHAP 定義為解剖上位于Koch 三角的頂端，在房室（AV）融合或心房電位最為提前的部位有希氏束電位的房室旁路。如果旁路在射頻消融過程中或射頻消融結束時沒有希氏束電位的，則認為是前間隔旁路，這些病例不納入研究。

1.4 射頻導管消融

在三維標測系統(tǒng)引導下進行PHAP 的標測和消融。消融參數(shù)：使用4 mm 尖端溫控雙向消融導管（Safire 大彎溫控導管，雅培公司，美國），經(jīng)股靜脈入路（右前間隔）或股動脈入路（無冠竇部位）消融，功率上限40 W，最高溫度55℃。在整個過程中用多通道記錄儀記錄體表心電圖和心內(nèi)心電圖。房室融合或心房/心室最早激活的部位被認為是理想的靶點。初始消融功率為10 W，逐漸滴定至20～40 W（取決于解剖位置、旁路反應、房室結傳導，如果在右前間隔消融不成功，則在主動脈無冠竇進行PHAP 的標測定位和消融。如果觀察到消融過程中房室傳導的延遲或阻滯，或者在30 W 消融10 s 后，旁路傳導沒有被阻斷，停止消融并重新尋找靶點。消融的終點：在注射三磷酸腺苷后出現(xiàn)預激波形消失，或者右心室短陣連續(xù)刺激下出現(xiàn)室房分離。消融后，如果心室傳導仍然存在，則采用希氏束旁起搏排除旁路的逆行傳導。消融成功后，觀察30 min 后重復術前的各種心房和心室程序性刺激，評價射頻導管消融的即刻療效。手術時間是指從股靜脈穿刺開始到手術結束時取出股靜脈鞘的時間間隔。透視時間定義為整個介入過程中透視的總持續(xù)時間，輻射劑量是導管實驗室的計算劑量（以mGy 為單位）。

1.5 臨床隨訪

射頻導管消融術后第1年，每3～6 個月進行一次門診隨訪，術后第2年起每12 個月進行一次電話隨訪，獲取有關室上性心動過速的復發(fā)情況及心電圖記錄。

1.6 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（P25，P75）表示，連續(xù)變量的比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。分類變量采用百分比（率）表示，分類變量的比較采用卡方檢驗（或Fisher 確切檢驗）。采用Kaplan-Meier 法計算復發(fā)事件比例。采用多變量Cox 比例危險模型評價年齡、性別、消融次數(shù)和持續(xù)時間、既往消融次數(shù)、顯性/隱性旁路與復發(fā)率的關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 69例PHAP 患者基線資料及電生理檢查（表1）

表1 69例PHAP 患者的臨床特點、電生理及射頻導管消融數(shù)據(jù)[例(%)]

69例PHAP 患者中，男性47例（68.1%）。年齡11～74（32.1±18.3）歲。所有患者均經(jīng)右股靜脈途徑行心臟電生理檢查和射頻導管消融，其中2例在右前間隔消融無效后，改經(jīng)右股動脈入路在主動脈無冠竇消融。5例患者伴有心房顫動。3例患者合并先天性心臟?。ㄈ獍晗乱苹?例、完全性大動脈轉位1例及主動脈瓣二瓣化1例），9例患者存在2 條旁路（5例為三尖瓣環(huán)7～9 點鐘方向右外側顯性旁路，2例右后間隔顯性旁路，2例為左后間隔隱匿旁路）。在67例射頻導管消融患者中，60例（86.9%）術中誘發(fā)順向型AVRT，28例（40.6%）在體表心電圖時可見預激波形。術中所有患者未誘發(fā)出逆向型AVRT 和房室結折返性心動過速。28例顯性旁路患者的平均前向房室傳導（旁路前傳）有效不應期為（295±13）ms。

2.2 射頻導管消融術結果

69例患者中有67例（97.1%）接受了射頻導管消融治療，其中2例患者因合并房室結傳導異常而放棄消融。在67例成功消融的患者中，65例通過希氏束旁消融（此術式的手術圖像見圖1），另外2例在主動脈無冠竇消融成功（此術式的手術圖像見圖2）。平均手術時間51（20～120）min，平均最大射頻功率為（23.6±6.5）W，消融的放電時間為12～60（48.1±14.7）s。5例患者出現(xiàn)短暫一過性房室傳導延長，其中1例為短暫三度房室阻滯。消融術中10例患者出現(xiàn)交界性心律失常，1例術后出現(xiàn)完全性右束支阻滯。除1例一過性三度房室阻滯外，圍術期未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

圖1 右前間隔途徑成功消融顯性希氏束旁旁路的靶點圖（圖中標有HIS 的陰影為希氏束位置）

圖2 主動脈無冠竇途徑成功消融顯性希氏束旁旁路的靶點圖（圖中標有HIS 的陰影為希氏束位置）

2.3 X 線透視時間及劑量

中位透視時間為112（0，781）s，中位輻射劑量為2.24（0，16.20）mGy。其中，14例（20.3%）患者通過三維標測系統(tǒng)引導下完成了電極放置、旁路標測及消融，實現(xiàn)了零射線操作。55例患者因血管迂曲（16例）、冠狀靜脈竇電極置入困難（32例）、消融時需確保消融導管的貼靠穩(wěn)定性（7例）、需要引入Swartz 鞘以提高導管穩(wěn)定性（15例）以及需要檢查導絲（12例）進行了低劑量的透視。與2015年12月前比較，2016年1月后患者的X 射線劑量及透視時間均顯著降低（P均=0.0013，圖3）。

圖3 2016年1月后與2015年12月前患者的X 射線劑量（3A）和透視時間（3B）的比較

2.4 長期隨訪結果

67例接受射頻導管消融的患者中位隨訪時間30（12～45）個月。除2例經(jīng)主動脈無冠竇消融患者在術后6 個月內(nèi)復發(fā)外，其余65例患者在隨訪期間均無臨床癥狀或室上性心動過速發(fā)作/心室預激發(fā)作，遠期成功率97.0%。

根據(jù)多因素Cox 回歸分析，年齡（HR=1.036，95%CI：0.918～1.137，P=0.327）、性 別（HR=1.314，95%CI：0.656～1.578，P=0.553）、顯性/隱匿性旁路（HR=1.306，95%CI：0.689～1.625，P=0.518）、放 電時間（HR=1.027，95%CI：0.802～1.072，P=0.658）及最大射頻消融功率（HR=1.05，95%CI：0.699～1.112，P=0.666）均與長期預后無關。

3 討論

PHAP 非常罕見，占所有房室旁路的1.4%，其射頻導管消融的急性成功率為85.1%～94.0%[5-7]。射頻導管消融術中損傷房室傳導系統(tǒng)導致三度房室阻滯是其重要的并發(fā)癥。Haissaguerre 等[7]報道，由于房室阻滯的高風險，17%的前間隔旁路者和15%的中間隔旁路患者不能成功完成射頻導管消融。Fred等[8]報道，由于旁路部位特殊（希氏束旁，心外膜區(qū)）、多條旁路、旁路斜型插入或存在結構性心臟?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。┑仍颍s三分之一的PHAP患者無法成功射頻導管消融。Sacher 等[5]報道的大樣本病例中，PHAP 和中間隔旁道的即刻消融成功率為27.3%，消融失敗多因?qū)Ч苜N靠缺乏穩(wěn)定性或因顧忌消融靶點過于接近房室結而消融不徹底所致。消融術中，如果導管穩(wěn)定性不好，定位不精確，或消融能量過高或機械壓迫過重，則損傷希氏束的幾率很高。既往研究[7-9]曾報道股靜脈途徑穿刺，由于導管貼靠不穩(wěn)定，會影響導管操作的同軸性及與心肌組織的有效接觸。在確保安全有效的前提下，經(jīng)頸靜脈入路則能增加導管貼靠的穩(wěn)定性，并獲得較高的急性成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股靜脈途徑在Swartz 鞘支撐下使用雙向可調(diào)彎消融導管可有效保證導管在PHAP 靶點的穩(wěn)定貼靠及精確定位，另消融時從低功率（15～20 W）起始，逐步滴定至30 W 的低功率消融也有效得保證了消融的安全性。

Liang 等[10]曾報道55例PHAP 患者，大多數(shù)（94%）經(jīng)股靜脈（下腔靜脈）或動脈入路成功消融。本研究發(fā)現(xiàn)，除2例患者因術中一過性完全性房室阻滯而放棄消融外，射頻導管消融PHAP 的即刻成功率為97.1%，且圍術期無并發(fā)癥發(fā)生。Swissa 等[11]發(fā)現(xiàn)，在55例接受冷凍消融治療的兒童PHAP 患者中，復發(fā)率達14.9%。Drago 等[12]指出前間隔和PHAP 消融術后復發(fā)率為25.7%，并發(fā)現(xiàn)如果早期隨訪沒有復發(fā)，長期隨訪中復發(fā)的風險非常低。在本研究中，有1例患者于術后5 個月復發(fā)，總體的遠期成功率為97.0%。

本研究發(fā)現(xiàn)，與2015年12月前相比，2016年1月后的透視時間及射線劑量明顯降低，或與術者操作經(jīng)驗及學習曲線積累相關[12-13]。X 線透視是指導心律失常射頻導管消融的重要手段，在臨床上得到廣泛應用。然而，透視帶來的輻射損傷風險具有隨機性和必然性[14-15]。除放射治療外，心血管疾病的介入治療也是主要的輻射來源，約占所有診療相關輻射量的40%[16]。即使是低劑量也可對女性、兒童和年輕人造成損害。多項研究證實，非透視三維標測系統(tǒng)應用于指導多種快速性心律失常的射頻導管消融具有較好的安全性、可行性和有效性[15-17]。2002年，Drago 等[17]報道了9例完全由Carto 標測系統(tǒng)引導的零透視消融術，另外12例右側旁路患者的平均透視時間也僅為9.2±7.7（0.3～20.0）min。Giaccardi 等[18]報道的297例連續(xù)射頻導管消融病例的平均透視時間僅為（14±6）s，其中26例為非透視消融，并證實極低射線透視的射頻導管消融療效不劣于傳統(tǒng)透視指導下的消融。然而，由于標測消融PHAP 的高難度和房室阻滯的風險，極低射線下對PHAP 進行消融的研究或病例報告極為罕見，在傳統(tǒng)透視下消融PHAP 的研究中，平均透視時間為23.0～28.5 min[11-13]。本研究是目前國內(nèi)樣本量較大的極低射線消融治療PHAP 的研究之一。使用EnSite NavX 三維標測系統(tǒng)，能夠指引標測電極，從電極插入靜脈鞘起，精確重建血管和心腔的解剖結構。在確定了解剖輪廓后，三維標測可易化希氏束旁或冠狀竇內(nèi)的復雜和危險操作。本研究的消融病例，中位透視時間不足2 min，平均輻射劑量為低至2.24 mGy，其中14例為零射線手術。本研究報告了一次或多次射頻導管消融治療PHAP 的經(jīng)驗。

本研究為回顧性臨床研究，存在一定的局限性，部分患者的既往電生理檢查和消融數(shù)據(jù)無法完整收集。所有患者均經(jīng)股靜脈或動脈入路行心臟電生理檢查及消融治療。此外，沒有設置傳統(tǒng)透視引導下的消融作為對照組。

總之，在三維電生理標測系統(tǒng)引導下，對PHAP 進行電生理標測及射頻導管消融治療安全有效，且長期預后良好。該技術在保證安全性及有效性的前提下，可將透視時間及劑量減少到接近零水平，并有效保護患者及醫(yī)務人員免于高輻射損害。

致謝：感謝雅培公司李萬良工程師及王樹杰工程師在標測研究中給予的幫助

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突