龔嘉淼，侯劍峰，林宏遠(yuǎn)

MEDTRONIC Open Pivot 人工機(jī)械瓣于1992年上市推出，并在比利時(shí)根特大學(xué)醫(yī)院首次臨床使用[1]。這種雙葉型機(jī)械瓣最顯著的特點(diǎn)是：瓣膜范圍內(nèi)不存在腔隙，而且其瓣軸呈凸面并完全暴露于血流中，使瓣膜持續(xù)得到血流沖刷，防止了血流的瘀滯，因而可減少血栓栓塞事件的發(fā)生。同時(shí)，熱解碳涂層技術(shù)增加了其耐用性，其瓣口開放面積也大于以往的機(jī)械瓣。此外，該瓣膜獨(dú)特的工作設(shè)計(jì)使得瓣膜噪音更小，瓣膜的不透射線特性也便于術(shù)后隨訪觀察[2-5]。本研究旨在回顧性分析、評(píng)估MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后的早中期臨床結(jié)果。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)收集2016年1月至2019年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院使用MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣（500FA，美敦力，美國）行瓣膜置換術(shù)的患者348例，回顧性分析患者的基線臨床資料、手術(shù)結(jié)果、早中期生存率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)方法：所有病例均為標(biāo)準(zhǔn)正中開胸，除合并主動(dòng)脈夾層的患者外，均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。冷血停搏液間歇、直接、選擇性地通過冠狀動(dòng)脈口進(jìn)行灌注。術(shù)中使用MEDTRONIC Open Pivot 機(jī)械瓣專用測瓣器來測量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)尺寸，并據(jù)此決定使用的瓣膜大小。瓣膜均通過間斷褥式縫合于主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)。

術(shù)后抗凝治療：若術(shù)后無明顯出血發(fā)生，所有患者于術(shù)后24 h 內(nèi)開始接受低分子肝素抗凝，可口服藥物后即開始接受華法林抗凝治療。設(shè)定的抗凝目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為1.8～2.5，住院期間每日檢測INR 并調(diào)整華法林服用劑量，必要時(shí)輔以低分子肝素抗凝。所有患者接受華法林治療宣教后出院，定期監(jiān)測INR。

術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪采用門診、電話等方式進(jìn)行，主要記錄二次手術(shù)、人工瓣膜功能障礙、術(shù)后瓣周漏、主要不良事件（心肌梗死、腦出血、腦栓塞、其他部位嚴(yán)重出血事件）的發(fā)生情況。術(shù)后事件的評(píng)估均嚴(yán)格按照美國胸外科協(xié)會(huì)指南進(jìn)行[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 26 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和頻數(shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。通過Kaplan-Meier 計(jì)算生存曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線臨床資料

在納入的348例患者中，男性283例（81.3%），女性65例（18.7%），平均年齡（49.4±11.2）歲，最小15歲，最大75歲；≤60歲、＞60～70歲、＞70歲的患者分別有289例（83.0%）、55例（15.8%）、4例（1.1%）。術(shù)前314例（90.2%）患者心電圖呈竇性心律，34例（9.8%）患者非竇性心律。所有患者中，NYHA 心功能Ⅰ級(jí)49例（14.1%）、Ⅱ級(jí)121例（34.8%），Ⅲ級(jí)148例（42.5%），Ⅳ級(jí)30例（8.6%）。主動(dòng)脈瓣單純狹窄16例（4.6%），主動(dòng)脈瓣單純關(guān)閉不全108例（31.0%），主動(dòng)脈瓣混合病變224例（64.4%）。15例（4.3%）患者既往接受心臟瓣膜手術(shù)，1例（0.3%）曾接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，1例（0.3%）曾行頸動(dòng)脈手術(shù)，6例（1.7%）接受先天性心臟病手術(shù)，5例（1.4%）接受其他心臟手術(shù)。

2.2 患者的手術(shù)情況

348例患者均接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中202例（58.0%）為單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，146例（42.0%）同期接受其他心臟手術(shù)。主動(dòng)脈瓣置換同期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者42例（12.1%）、二尖瓣手術(shù)128例（36.8%）、三尖瓣手術(shù)74例（21.3%），肺動(dòng)脈瓣手術(shù)1例（0.3%），心房顫動(dòng)消融手術(shù)15例（4.3%），主動(dòng)脈手術(shù)74例（21.3%），先天性心臟病手術(shù)16例（4.6%），其他手術(shù)23例（6.6%）?；颊咧萌氲腗EDTRONIC Open Pivot 機(jī)械瓣尺寸為21～29 mm，其中使用21 mm 瓣膜45例（12.9%），23 mm瓣膜139例（39.9%），25 mm 瓣膜120例（34.5%），27 mm瓣膜40例（11.5%）以及29mm瓣膜4例（1.1%）。

2.3 患者的圍術(shù)期臨床結(jié)果

圍術(shù)期無死亡病例，也未發(fā)生與瓣膜相關(guān)的二次手術(shù)、術(shù)后住院期間瓣膜相關(guān)感染、瓣膜功能障礙和瓣周漏等并發(fā)癥、出血和栓塞并發(fā)癥。

2.4 患者隨訪期間死亡情況

共333例患者完成隨訪，隨訪率95.7%。平均隨訪時(shí)間為（1.9±0.8）年，最長隨訪3.36年，共計(jì)隨訪627 人年，存活607 人年。隨訪期間11例（3.3%）患者死亡，≤60歲、＞60～70歲、＞70歲的患者中分別有10例、1例、0例死亡；術(shù)后第1、2、3、4年分別死亡3例、2例、5例、1例；5例（1.5%）因心力衰竭死亡，1例（0.3%）死于人工瓣膜功能障礙，1例（0.3%）因腦出血死亡，4例（1.2%）死因非心腦血管事件。11例死亡患者中，單純行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者4例，同期行其他心臟手術(shù)的患者7例。

Kaplan-Meier 生存曲線顯示，在333例完成隨訪的患者中，術(shù)后1年、2年、3年累積生存率分別為99.0%、98.1%、93.5%（圖1）。單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者和同期行其他心臟手術(shù)的患者中分別有195例（7例失訪）和138例（8例失訪）完成隨訪，前者術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為99.5%、99.5%、95.2%，后者術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為98.3%、96.0%、90.4%，但兩者間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見圖2。

圖1 333例隨訪患者的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 333例隨訪患者中不同手術(shù)類型患者的Kaplan-Meier 生存曲線

2.5 333例隨訪患者中術(shù)后早中期主要不良事件發(fā)生情況

333例完成隨訪的患者中，14例（4.2%）發(fā)生主動(dòng)脈瓣人工瓣膜功能障礙，發(fā)生率為2.23%/人年，均為瓣膜反流，其中1例為大量反流伴大量瓣周漏，余13例均為輕度反流。6例（1.8%）發(fā)生瓣周漏，發(fā)生率為0.96%/人年；其中，大量瓣周漏2例，均接受二次手術(shù)，其中感染相關(guān)瓣周漏1例；其余4例均為微少量瓣周漏，未接受二次手術(shù)。

隨訪期間，共發(fā)生17例（5.1%）主要不良事件，術(shù)后第1、2、3年分別發(fā)生4例、10例、3例；其中，心肌梗死1例（0.3%），腦出血2例（0.6%），腦栓塞1例（0.3%），其他部位嚴(yán)重出血事件13例（3.9%）。主要不良事件以出血性事件為主，其中1例患者因腦出血于術(shù)后第2年死亡。而且，出血性事件主要集中在術(shù)后第2年。

3 討論

本研究中，MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的總體早中期死亡率為3.3%，術(shù)后出現(xiàn)人工瓣膜功能障礙的患者共14例（發(fā)生率2.23%/人年），出現(xiàn)瓣周漏的患者共6例（發(fā)生率0.96%/人年），未出現(xiàn)瓣膜相關(guān)心內(nèi)膜炎，這與之前發(fā)表的同類型雙葉機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的隨訪研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，包括St.Jude Medical（圣猶達(dá)，美國）、CarboMedics（CarboMedics，美國）和Sorin Bicarbon（索林，意大利）等瓣膜[7-12]。

Azarnoush 等[12]關(guān) 于Sorin Bicarbon主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后臨床結(jié)局的一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，其主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后早期死亡率為2.9%，術(shù)后5年生存率為85.9%，而術(shù)后10年無血栓栓塞事件生存率為92.2%，抗凝相關(guān)出血事件豁免率為84.9%，二次手術(shù)豁免率為95.8%。在日本人群中開展的St.Jude Medical 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)研究顯示，術(shù)后早期死亡率為3.0%，其中單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后早期死亡率僅1.4%，同期行其他手術(shù)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后死亡率則為4.5%；術(shù)后5年生存率為88.7%，而術(shù)后10年無血栓栓塞事件生存率為90.7%，抗凝相關(guān)出血事件豁免率為85.8%，二次手術(shù)豁免率為93.2%[8]。本研究中，早期死亡率為3.3%，3年累積生存率為93.5%，術(shù)后3年余僅發(fā)生1例（0.3%）腦栓塞事件，出血事件15例（4.5%）。與上述其他瓣膜的隨訪數(shù)據(jù)相比，MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后早期死亡率、血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，術(shù)后早中期嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡事件主要出現(xiàn)在術(shù)后第2～3年。11例死亡病例中，7例（63.6%）發(fā)生在術(shù)后第2～3年；322例存活患者中，術(shù)后第2～3年出現(xiàn)主要不良事件12例，占術(shù)后隨訪期間總事件的70.6%，且以出血事件為主。K?rtke等[13]的研究也同樣顯示，血栓栓塞和出血占機(jī)械瓣膜置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的75.0%以上，這提示術(shù)后抗凝方案和INR 監(jiān)測至關(guān)重要。

齊喜玲等[14]對(duì)中國老年心臟瓣膜病的診療研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在接受瓣膜有創(chuàng)治療的患者中，選擇外科手術(shù)的比例達(dá)73.4%，且在換瓣手術(shù)患者中自主選擇機(jī)械瓣的比例達(dá)到了51.3%。雖然機(jī)械瓣在耐久性上有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，但術(shù)后患者終生需抗凝治療，遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。如果不進(jìn)行抗凝治療，人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的血栓栓塞發(fā)生率為8.6%/人年[15]。雙葉人工機(jī)械瓣在血流動(dòng)力學(xué)和耐久性方面的優(yōu)勢早已被證實(shí)[16]。MEDTRONIC Open Pivot 機(jī)械瓣膜獨(dú)特的開放性凸面瓣軸設(shè)計(jì)，使得瓣膜相關(guān)血栓形成和血栓栓塞事件的發(fā)生率顯著降低，因此一些研究人員建議此類瓣膜置換術(shù)后可以使用相對(duì)較低強(qiáng)度的抗凝方案[1,5,7,17-19]。國外有些學(xué)者建議，在降低抗凝強(qiáng)度的同時(shí)可加用小劑量阿司匹林，從而在保證血栓栓塞事件低發(fā)生率的同時(shí)，進(jìn)一步減少抗凝相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。ESCAT Ⅱ研究證實(shí)，即使是低強(qiáng)度的抗凝治療（INR：1.8～2.8），也能夠?qū)⒀ㄋㄈ录l(fā)生率降低至0.21%/人年，同時(shí)出血發(fā)生率仍然保持在0.56%/人年[23]。在此基礎(chǔ)上，2017年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）以及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）調(diào)整了指南，建議雙葉或側(cè)傾碟型的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，可將INR 目標(biāo)降低至2.5，對(duì)于On-X 瓣膜（On-X Life Technologies，美國）可放寬至1.5～2.0，而且建議所有的機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者加用75～100 mg/d 阿司匹林治療。

然而，發(fā)表于2013年的評(píng)估機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中添加抗血小板藥物的最新Meta分析對(duì)1971～2011年期間發(fā)表的13 項(xiàng)研究、共4 122例受試者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療盡管顯著降低了血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和總死亡風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)[24]。我們必須看到，該Meta分析所納入研究中的病例均沒有去除心血管疾病的影響，加用抗血小板藥物帶來的獲益可能僅因?yàn)闇p少了心血管血栓栓塞事件，而不是因?yàn)闇p少了瓣膜相關(guān)的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)合國人與歐美人群的凝血功能差異，將MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的抗凝目標(biāo)保持在INR 為1.8～2.5 的較低區(qū)間。在本研究死亡的11例患者中，僅1例為腦出血，無因血栓栓塞事件引起的死亡；隨訪存活患者中發(fā)生的16例主要不良事件中，同樣以出血性事件為主，其中腦出血和其他嚴(yán)重出血事件共14例（87.5%），僅發(fā)生1例心肌梗死和1例腦栓塞。這說明，較低強(qiáng)度的抗凝治療可以有效滿足降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的要求，尚存在進(jìn)一步降低抗凝強(qiáng)度以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的空間。關(guān)于國人主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝治療的最優(yōu)INR 范圍以及加用抗血小板藥物治療是否獲益，尚有待于進(jìn)一步研究來提供更高質(zhì)量的證據(jù)。鄭英麗等[25]對(duì)患者術(shù)后的規(guī)范化抗凝管理進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師和藥師協(xié)同開設(shè)的抗凝門診可進(jìn)一步提高患者的依從性，并降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MEDTRONIC Open Pivot 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣有效、耐用，置換術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低，是心臟瓣膜置換的可靠選擇之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突