梁燕霞,冼美蓮,楊土平,高俏媚,麥錦林
(廣東省吳川市人民醫(yī)院,廣東 吳川 524500)
我院是一所二等甲級(jí)綜合性醫(yī)院,重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院中危重患者最集中、病情最復(fù)雜、搶救任務(wù)最重的科室,患者護(hù)理安全管理一直是護(hù)理管理者的重要課題。自2019年5月起我科以患者安全作為護(hù)理質(zhì)量改革的方向調(diào)整了護(hù)理質(zhì)量管理模式,建立重癥監(jiān)護(hù)安全管理指標(biāo)體系,確定以安全為重點(diǎn),運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式,強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí),改善室內(nèi)環(huán)境,精細(xì)化管理儀器設(shè)備,提供人性化服務(wù)和細(xì)節(jié)化護(hù)理,優(yōu)化??谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo),使危重患者的安全得到保證。實(shí)施護(hù)理安全管理以來(lái),重癥??谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)優(yōu)化效果顯著,現(xiàn)介紹如下。
針對(duì)實(shí)驗(yàn)期間收治在我院重癥監(jiān)護(hù)病房的患者,采取配對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法,將2018年5月1日—2019年4月30日收治的360人設(shè)為對(duì)照組,將2019年5月1日—2020年4月30日收治的360人設(shè)為觀察組。總共涉及護(hù)理人員18人,年齡22~42歲;女性16人,男性2人;本科學(xué)歷4人,大專學(xué)歷12人,中專學(xué)歷2人;高級(jí)職稱1人,初級(jí)職稱及以下者17人。
1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理管理,各班護(hù)士完成常規(guī)的工作內(nèi)容,包括對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的患者實(shí)施相應(yīng)的處置,如鼻胃管插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸支持等基礎(chǔ)護(hù)理管理以及對(duì)癥管理干預(yù)、患者家屬的健康教育等,但無(wú)安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo),潛在質(zhì)量監(jiān)控措施不到位、不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性等。
1.2.2 觀察組 實(shí)施患者護(hù)理安全管理。護(hù)理安全管理是強(qiáng)調(diào)為患者提供更為安全護(hù)理服務(wù)的一種管理模式,在臨床實(shí)踐中也能夠取得顯著臨床價(jià)值[1]。實(shí)施措施如下:(1)建立重癥監(jiān)護(hù)安全管理指標(biāo)體系,確定以安全為重點(diǎn)。在安全管理體系中,融入各項(xiàng)安全規(guī)章制度,成立安全質(zhì)量小組,按照《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》2014版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立監(jiān)管和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),建立綜合重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)包括6項(xiàng):呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率(所有使用呼吸機(jī)的患者)、患者口腔清潔不合格率(所有ICU的住院患者)、人工氣道意外脫出率(所有置入人工氣道的患者)、CAUTI發(fā)病率(所有放置尿管的患者)、CLABSI發(fā)病率(所有進(jìn)行中心靜脈插管的患者)、VAP發(fā)病率(所有使用呼吸機(jī)的患者)。運(yùn)用PDCA法總結(jié)分析落實(shí)情況,采用非懲罰性不良事件報(bào)告制度,分析影響安全質(zhì)量的高危因素,減少不良事件的發(fā)生。(2)運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式,強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)。識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素,減少不良事件發(fā)生,如將本科內(nèi)護(hù)理隊(duì)伍中低學(xué)歷、低職稱的護(hù)理人員視為臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺者,要與有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士搭配雙班制;將當(dāng)天入室、急危重癥、診斷未明、治療效果差等監(jiān)控對(duì)象視為高?;颊?;將容易混淆且作用甚遠(yuǎn)的藥物如升壓、降壓、強(qiáng)心、脫水等視為高危藥物;把患者的臥位、口腔清潔度、呼吸機(jī)人工氣道滑脫等設(shè)為風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)。(3)落實(shí)“五常法”,精細(xì)化管理儀器設(shè)備。將室內(nèi)溫度設(shè)定在人體感覺(jué)最舒適的24℃~26℃[2]之間,室內(nèi)具備良好的通風(fēng)、采光條件,夜間調(diào)低機(jī)器報(bào)警的聲音,室內(nèi)合理布置,降低噪音。保證醫(yī)療設(shè)備儀器的正常使用是保證安全的決定因素,設(shè)備儀器上要有“四有”標(biāo)識(shí)(合格證、責(zé)任人、操作步驟、維修說(shuō)明),儀器設(shè)備運(yùn)用“停車位”管理,每臺(tái)儀器固定位置放置,定期檢查和保養(yǎng),保證性能良好,有損壞及時(shí)維修。要求護(hù)理人員不僅掌握儀器的使用方法,而且知曉故障發(fā)生原因及簡(jiǎn)單的處理方法。(4)實(shí)施層級(jí)護(hù)理,提供人性化服務(wù)和細(xì)節(jié)化護(hù)理。根據(jù)《廣東省護(hù)士核心能力評(píng)估及層級(jí)培訓(xùn)指南》的要求,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士實(shí)現(xiàn)分層級(jí)使用,制定各個(gè)職級(jí)如N0、N1、N2的職級(jí)及崗位職責(zé)和權(quán)限,讓從事不同崗位者擔(dān)當(dāng)不同的護(hù)理工作角色,形成老、中、青護(hù)士梯隊(duì),每位護(hù)士均由上一級(jí)的導(dǎo)師帶教,這種層級(jí)護(hù)理管理可提高護(hù)士的專業(yè)水平,提高人文關(guān)懷能力,提升護(hù)士自我修養(yǎng),如翻身觀察患者皮膚情況時(shí)暴露患者私隱部位不能太多、太久,把交班和翻身時(shí)間湊在一起,除夜間1:00夜班交班時(shí)間不可避免進(jìn)行翻身外,其余時(shí)間盡量保證患者夜間睡眠。在日常護(hù)理患者工作中,患者時(shí)常主訴每次翻身挪動(dòng)身體過(guò)程中易引起體內(nèi)管道的不適感,尤其是氣管插管、尿管[3]。在專科護(hù)理實(shí)踐中關(guān)心患者對(duì)插管的感受,做好管道(氣管插管、尿管、輸液管等)的二次固定,能預(yù)見(jiàn)性提供細(xì)節(jié)化護(hù)理,提高患者舒適度,減少非計(jì)劃拔管。
1.3.1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 按照《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》2014版中6項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(如呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率等),由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)填報(bào)不良事件發(fā)生例數(shù),比較兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的變化。
1.3.2 護(hù)理安全評(píng)分 根據(jù)我科統(tǒng)一制定的檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),共包括30項(xiàng)內(nèi)容,如患者用藥安全、患者安全護(hù)送、執(zhí)行無(wú)菌操作等,滿分為100分,評(píng)分后分別統(tǒng)計(jì)兩組的平均分。
1.3.3 患者滿意度 使用我院護(hù)理部制定的滿意度調(diào)查表,在患者出科室前1天進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,統(tǒng)計(jì)兩組患者/家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
本研究所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)描述,采用組間t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),采用方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)較對(duì)照組明顯降低(P<0.01),見(jiàn)表1。
表1 兩組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)比較[n(%)]
觀察組護(hù)理安全評(píng)分為(98.04±2.78)分,對(duì)照組得分為(85.77±3.02)分,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。
表2 兩組護(hù)理安全和滿意度評(píng)分比較(±s,分)
表2 兩組護(hù)理安全和滿意度評(píng)分比較(±s,分)
組別n 護(hù)理安全評(píng)分 滿意度評(píng)分觀察組對(duì)照組360 360 t P 98.04±2.78 85.77±3.02 15.402 0.000 98.01±3.23 89.70±3.41 16.076 0.000
觀察組滿意度得分為(98.01±3.23)分,對(duì)照組得分為(89.70±3.41)分,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。
質(zhì)量與安全是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展永恒的主題,是管理者非常重視和思考的問(wèn)題。我院綜合性重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)???,收治各種急、危、重患者,其病情重、變化快、工作預(yù)見(jiàn)性難,容易造成忙亂,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大。本課題建立了重癥監(jiān)護(hù)安全管理指標(biāo)體系,制定監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)非懲罰性不良事件報(bào)告制度,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)呈報(bào)護(hù)理部,并通過(guò)根本原因分析法(RCA)查出發(fā)生不良事故的緣由。通過(guò)建立重癥監(jiān)護(hù)安全管理指標(biāo)體系,以預(yù)防為主,從系統(tǒng)、機(jī)制上建立一個(gè)較為完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系,實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移,對(duì)終末指標(biāo)的分析和監(jiān)控使終末式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶愿深A(yù),為護(hù)士創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。
根據(jù)我院ICU安全管理的現(xiàn)狀,找出易引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的薄弱環(huán)節(jié),歸納如下幾點(diǎn):突發(fā)事件多、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、安全意識(shí)不足、護(hù)患溝通不足、管理經(jīng)驗(yàn)欠缺等,稍有疏忽就會(huì)發(fā)生意外拔管、相關(guān)感染或是壓瘡發(fā)生等。建立安全管理制度,如呼吸機(jī)患者保持床頭抬高30°~45°[4],及時(shí)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格執(zhí)行外周及中心靜脈置管術(shù)后護(hù)理制度,制訂中心靜脈置管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)和頻次,置管維護(hù)的操作由具有熟練操作能力的組長(zhǎng)負(fù)責(zé),置管次日必須更換敷料一次,穿刺部位若發(fā)生滲液、滲血或敷料松脫時(shí),應(yīng)立即更換。每次靜脈輸液之前要用生理鹽水沖管,輸液結(jié)束后用肝素鈉稀釋液進(jìn)行封管,防止導(dǎo)管內(nèi)形成血液凝固。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血行感染、留置導(dǎo)尿管所致的逆行感染等,提出相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,可有效減少不良事件發(fā)生,提高了護(hù)理質(zhì)量,如表1所示,觀察組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。
隨著現(xiàn)代護(hù)理需求的轉(zhuǎn)變,患者對(duì)于護(hù)理工作的安全性、舒適性也提出了更高的要求。ICU病區(qū)是危重患者搶救和監(jiān)護(hù)的地方,搶救過(guò)程需要爭(zhēng)分奪秒,儀器設(shè)備任何故障都直接關(guān)系著患者的生命安危,所以質(zhì)控要前移。“五常法”管理是日本企業(yè)普遍采用的一種現(xiàn)場(chǎng)管理方法,現(xiàn)已在世界許多國(guó)家得到推廣應(yīng)用。按“五常法”管理要求,搶救儀器及藥品定點(diǎn)擺放,儀器設(shè)備分類放置,所有物品明確標(biāo)示,每班對(duì)各類儀器進(jìn)行檢查、清潔,營(yíng)造一個(gè)整潔、安全、高效、舒適的工作環(huán)境,降低工作過(guò)程中的失誤率,促使護(hù)理工作安全、規(guī)范、有序開(kāi)展。如表2所示,觀察組護(hù)理安全評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),保證安全護(hù)理。
ICU收治的各種生命垂危的患者,病情難以預(yù)料,護(hù)理人員必須擁有較高的業(yè)務(wù)操作水平,分析我科護(hù)理人員組成的特點(diǎn),年紀(jì)輕、職稱低、年資短的護(hù)士占絕大多數(shù),潛在部分人員技術(shù)不夠成熟。還有ICU使用儀器設(shè)備較先進(jìn),如機(jī)械通氣技術(shù)配合、機(jī)械通氣患者的氣道管理、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用等,護(hù)理難度較大。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者,護(hù)理人員有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疏漏或是錯(cuò)誤,加之部分年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,容易導(dǎo)致護(hù)患之間糾紛問(wèn)題[5]。因此,針對(duì)護(hù)理人員的不同資質(zhì)和能力,排班上實(shí)行新老搭配的雙人排班法。實(shí)施層級(jí)護(hù)理,上級(jí)護(hù)士或護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的工作,下級(jí)護(hù)士或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管患者的基礎(chǔ)護(hù)理、實(shí)施用藥和治療等工作,新護(hù)士在上級(jí)導(dǎo)師或護(hù)理組長(zhǎng)的嚴(yán)格訓(xùn)練和悉心指導(dǎo)下,提高人文關(guān)懷能力和自我修養(yǎng),為危重患者提供安全、舒適的服務(wù)。如表2所示,觀察組滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.01),贏得患者及家屬的認(rèn)可。
ICU機(jī)械通氣患者會(huì)因煩躁掙扎而意外脫管,也因多項(xiàng)侵入性操作、多管道留置而增加患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者易引發(fā)安全隱患甚至發(fā)生不良事件,危及患者生命。在Maslow的人類基本需要層次理論中,安全需要是僅次于生理需要的基本需要[6]。通過(guò)建立重癥監(jiān)護(hù)安全管理指標(biāo)體系,確定以安全為重點(diǎn),運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式,強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí),落實(shí)“五常法”,精細(xì)化管理儀器設(shè)備,實(shí)施層級(jí)護(hù)理,提供人性化服務(wù)和細(xì)節(jié)化護(hù)理,可保證危重患者的護(hù)理安全,提高護(hù)理滿意度。