郭 倩，張 蔚，孟哲穎，陸奇杰，陳 磊，胡 兵

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見多發(fā)病，隨著中國社會老齡化的到來，BPH的發(fā)病率越來越高。BPH是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病，臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀，例如尿頻、尿急、尿流變細(xì)、尿流間斷、尿躊躇、排尿費力、尿滴瀝等，給患者的生活帶來諸多不便，影響其生活質(zhì)量。美國泌尿?qū)W會（American Urological Association，AUA）指南［1］指出，當(dāng)BPH導(dǎo)致的下尿路癥狀影響患者的生活質(zhì)量時則需要治療干預(yù)，目前BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP），其他微創(chuàng)治療方式如經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）或經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)（transurethral thulium laser enucleation of prostate，ThuLEP）能夠達(dá)到與TURP相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。由于激光具有良好的止血性能，可以在組織內(nèi)形成凝固區(qū)，因此對于出血風(fēng)險更高的BPH患者來說，使用激光進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)是其更好的選擇［2-4］。但是以上激光治療在臨床應(yīng)用中均需要通過尿道對增生的前列腺組織進(jìn)行切除，所以無法避免地會對尿道產(chǎn)生損傷，術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的血尿、尿道狹窄及膀胱頸瘢痕狹窄等并發(fā)癥［5-7］。

本文主要介紹一種新的不經(jīng)過尿道治療BPH的微創(chuàng)激光治療技術(shù)，即經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰激光消融（transperineal laser ablation，TPLA）。通過經(jīng)直腸高分辨率超聲的實時引導(dǎo)，精準(zhǔn)地將直徑300 μm的釹釔（Nd:YAG激光）光纖自會陰部置入前列腺增生的移行區(qū)，消融尿道旁增生的前列腺組織，以達(dá)到解除前列腺部尿道梗阻的目的。本研究旨在分析TPLA治療前列腺增生的有效性及安全性，對其臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行初步評估。

1 資料和方法

1.1 患者資料

納入于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院就診的2例BPH患者，其中1例患者56歲，診斷BPH 3年，藥物治療1.5年，療效不理想，患者自述尿頻、尿不盡、間斷性排尿、排尿費力、夜尿多等癥狀，治療前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）26分，屬于重度下尿路梗阻癥狀。另外1例患者86歲，診斷BPH 10余年，患者癥狀包括尿流間斷、排尿費力等，治療前IPSS 26分，屬于重度下尿路梗阻癥狀。術(shù)前檢查2例患者前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＜4 ng/mL，影像學(xué)檢查包括經(jīng)直腸超聲及前列腺磁共振成像均提示為BPH，最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）均＜15 mL/s，殘余尿量（residual urine volume，RUV）在50 mL以上（表1）。術(shù)前患者均簽署知情同意書。本研究獲得上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 BPH患者術(shù)前及術(shù)后隨訪指標(biāo)

1.2 儀器與設(shè)備

超聲診斷儀為意大利Esaote公司的MyLab Twice eHD，使用TRT33電子凸-線陣雙平面腔內(nèi)探頭（線陣及凸陣探頭的中心頻率分別為7.5及5.0 MHz，能夠縱切面及橫切面切換，對定位、引導(dǎo)光纖置入及判斷光纖與膀胱及尿道的距離非常重要），激光治療系統(tǒng)為意大利Esaote公司的EchoLaser X4一體化超聲診斷及激光消融系統(tǒng)，搭配一次性使用無菌激光光纖（德國Asclepion公司），光纖直徑為300 μm，發(fā)射Nd:YAG激光，波長為1 064 nm，該激光治療系統(tǒng)可支持1～4根光纖同時消融（圖1）。穿刺過程中使用的其他器具包括21 G穿刺引導(dǎo)針、輔助進(jìn)針探頭支架等。

圖1 TPLA使用的儀器及光纖

1.3 方法和步驟

治療前完成生命體征、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（包括出凝血時間、肝腎功能）、PSA等檢查，評估患者IPSS、QoL，并測量Qmax、RUV，以及經(jīng)直腸前列腺超聲測量前列腺上下徑（L）、左右徑（W）及前后徑（H），計算前列腺體積（prostate volume，PV），計算公式：PV=0.52×L×W×H。IPSS最早在1992年由AUA提出［8］，將BPH癥狀評分作為評估患者病情的輕重程度，總的評分范圍為0～35分，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重：0～7分（輕度）、8～19分（中度）、20～35分（重度）。QoL主要用于評估排尿癥狀對生活質(zhì)量的影響，從非常好到很痛苦分為0～6分：0（高興）、1（滿意）、2（大致滿意）、3（還可以）、4（不太滿意）、5（苦惱）、6（很糟）。QoL通常和IPSS聯(lián)合應(yīng)用，評估BPH患者病情及比較治療前后療效情況［9］。

患者取膀胱截石位，尿道留置三腔導(dǎo)尿管，激光消融過程中采用室溫生理鹽水對三腔導(dǎo)尿管持續(xù)開放沖洗，以保護膀胱及尿道。常規(guī)消毒、鋪巾后，給予患者靜脈麻醉、會陰部組織及前列腺包膜周圍利多卡因局部麻醉，麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測生命體征。在經(jīng)直腸超聲縱切面圖像實時引導(dǎo)下先置入21 G穿刺引導(dǎo)針，切換橫切面超聲圖像測量穿刺針與尿道距離，重復(fù)上述過程調(diào)整穿刺針位置直至穿刺針與尿道距離10 mm以上，然后置入光纖，縱切面超聲圖像實時觀察光纖自穿刺針內(nèi)穿出進(jìn)入前列腺組織，光纖裸露段長度為10 mm，隨后回退穿刺針直至光纖前端距離膀胱壁至少20 mm。初學(xué)者也可采用定位針輔助以便于更快速地掌握光纖布針技巧，即先將1根19 G穿刺針置入前列腺內(nèi)，將該針位置作為定位的依據(jù)，然后根據(jù)定位針的位置來調(diào)整光纖穿刺引導(dǎo)針的進(jìn)針路徑。

本研究2例患者PV均超過40 mL，因此在其前列腺兩側(cè)各布2根光纖分別消融，2根光纖之間距離為10～15 mm，如圖2A、B所示。依據(jù)Patelli等［10］的報道，采用3～5 W固定能量方案，每次消融保持每根光纖總能量在1 800 J，根據(jù)PV采取后退光纖1 cm補充消融1 200 J的方法形成體積更大的消融灶，如圖2C所示。當(dāng)超聲圖像上氣體覆蓋所需治療區(qū)域或單根光纖單次治療達(dá)到最高能量1 800 J時終止治療。全程超聲圖像實時監(jiān)控密切關(guān)注消融過程，術(shù)后三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗以帶走尿道旁組織熱量，并于術(shù)后10 min予以超聲造影，對造影劑灌注缺損的消融灶進(jìn)行觀測。

圖2 TPLA手術(shù)場景及治療方法示意圖

治療結(jié)束后對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測及血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)檢查。術(shù)后1、3、6及12個月時回到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，觀察指標(biāo)包括消融灶體積、尿常規(guī)、Qmax、RUV、PV、IPSS、QoL，并記錄患者不良事件及其轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1 療效觀察

療效觀察指標(biāo)包括PV、Qmax、RUV、IPSS及QoL。術(shù)后1個月第1次隨訪結(jié)果顯示，2例患者的PV較術(shù)前略縮小，Qmax也較術(shù)前有所增加，RUV尚未有明顯改善，但I(xiàn)PSS及QoL已明顯降低，患者主觀感覺明顯好轉(zhuǎn)。在術(shù)后3個月時各項評估指標(biāo)均有明顯改善，在術(shù)后6及12個月隨訪時基本穩(wěn)定（表1）。

目前第1例患者已隨訪至15個月，第2例患者隨訪至8個月，均排尿順暢，無明顯不適感。TPLA治療后，患者夜尿次數(shù)從治療前6～8次減至1、2次，尿流間斷、排尿費力等癥狀消失，IPSS由重度下尿路梗阻癥狀下降至輕度，Qmax由術(shù)前10 mL/s左右提高至術(shù)后20 mL/s以上，RUV由50 mL以上減少至20 mL以下，截至最后1次隨訪時PV縮小率分別為50.6%及29.1%。

2.2 消融灶大小

2例BPH患者全部成功完成手術(shù)。術(shù)后10 min超聲造影顯示消融灶呈不規(guī)則橢球形的造影劑灌注缺損區(qū)，根據(jù)采用的不同消融功率及消融總能量，消融灶體積亦不相同?；颊?兩側(cè)前列腺各布針2根，兩側(cè)分別消融，每側(cè)均后退消融1次，形成的消融灶體積分別為右側(cè)5.13 mL、左側(cè)9.09 mL，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)灌注缺損區(qū)域隨著術(shù)后隨訪時間延長逐漸縮小，其中右側(cè)的消融灶在術(shù)后3個月完全吸收，超聲造影未顯示灌注缺損區(qū)，左側(cè)消融灶在術(shù)后12個月也完全吸收?；颊?兩側(cè)前列腺各布針2根，兩側(cè)分別消融，每側(cè)均后退消融1次，形成的消融灶體積分別為右側(cè)18.18 mL、左側(cè)14.41 mL，術(shù)后隨訪至6個月右側(cè)消融灶完全吸收，左側(cè)消融灶體積縮小程度明顯（表2，圖3）。

圖3 BPH患者2TPLA術(shù)后10 min及術(shù)后隨訪前列腺超聲造影圖像

表2 2例BPH患者TPLA術(shù)后消融灶情況

2.3 安全性觀察

2例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中均未出現(xiàn)不良事件。通過實時超聲圖像可以觀察到激光消融后回聲增強的汽化區(qū)域，消融灶范圍可控。治療后患者未見尿道狹窄、尿潴留、尿失禁、膀胱頸瘢痕狹窄、前列腺包膜穿孔、感染、膿毒癥等并發(fā)癥。

2.3.1 術(shù)中出血

激光消融具有出血少、創(chuàng)傷小的獨特優(yōu)勢，2例患者術(shù)中失血量分別為7.48及15.2 mL，術(shù)后血常規(guī)較術(shù)前無明顯變化。激光消融對患者一般情況影響小，尤其適合于年老體弱及輕度貧血患者。

2.3.2 術(shù)后前列腺腫脹、繼發(fā)感染

術(shù)后采用激素類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥控制局部炎性反應(yīng)及水腫，能夠有效縮短組織水腫期。常規(guī)預(yù)防性靜脈滴注抗生素3 d，控制尿路感染。本研究2例患者術(shù)后留觀期間均出現(xiàn)尿中白細(xì)胞及紅細(xì)胞增高，出院后注意導(dǎo)尿管護理，1例患者術(shù)后1個月時尿常規(guī)恢復(fù)正常，另1例患者術(shù)后1個月時仍有尿路感染，經(jīng)藥物控制后在術(shù)后3個月復(fù)查時已恢復(fù)正常，后期隨訪中未發(fā)現(xiàn)與TPLA治療相關(guān)的尿路感染。

2.3.3 疼痛

TPLA治療中采用靜脈麻醉聯(lián)合會陰部局部麻醉，治療過程無痛苦，患者耐受性好，術(shù)后留觀期視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后疼痛評分均為0分，即無疼痛感。

2.4 留置導(dǎo)尿管時間觀察

由于消融灶對尿道的熱刺激以及組織水腫造成的擠壓導(dǎo)致患者留置導(dǎo)尿管時間略長，約13及16 d，隨訪過程中通過反復(fù)進(jìn)行夾管訓(xùn)練，患者可順利拔管并自主排尿。

3 討 論

TPLA采用的Nd:YAG激光為連續(xù)波的近紅外光，波長為1 064 nm，水或血紅蛋白對它的吸收率較低，主要被組織蛋白質(zhì)所吸收，其組織穿透深度較其他激光也更強［11］，Nd:YAG激光的光能轉(zhuǎn)換為熱能，消融尿道周圍增生的前列腺組織以達(dá)到解除尿道梗阻的目的。

TPLA治療的優(yōu)點：首先，穿刺入路經(jīng)會陰部組織進(jìn)入前列腺內(nèi)，對尿道刺激小。其次，通過直腸腔內(nèi)高頻超聲探頭的引導(dǎo)，醫(yī)師可以在超聲圖像上準(zhǔn)確定位光纖置入位置及其與膀胱或尿道的相對位置關(guān)系，能夠保證治療時與膀胱及尿道的安全距離。最后，治療時通過超聲圖像對激光消融的范圍進(jìn)行實時觀測，能保證對增生的前列腺組織達(dá)到充分消融。

TPLA的禁忌證主要包括直腸術(shù)后或肛門封閉、嚴(yán)重凝血障礙或感染、尿道狹窄的患者。存在膀胱功能障礙的患者也不適合TPLA治療，如長期導(dǎo)尿管留置導(dǎo)致的膀胱廢用或膀胱逼尿肌無力等。另外目前TPLA治療暫不考慮以中葉增生為主（超聲圖像上膀胱內(nèi)前列腺突出度≥10 mm）的BPH患者，一方面當(dāng)前列腺中葉突向膀胱明顯時，其尿流動力學(xué)改變的原因較為復(fù)雜；另一方面光纖自會陰部進(jìn)入，若要消融中葉部分可能會對射精管、精阜等結(jié)構(gòu)造成損傷。

通過對以上2例BPH患者TPLA治療的研究，我們發(fā)現(xiàn)激光消融在前列腺組織內(nèi)能夠形成近橢球形消融灶，消融灶體積大小與布針數(shù)量、激光消融時的功率及總能量有關(guān)。消融灶橫切面的前后徑略大于左右徑，這可能與持續(xù)尿道沖洗有關(guān)。術(shù)后消融灶的吸收以短軸的縮小更顯著，因此隨著消融灶的吸收縮小，逐步解除了尿道周圍的內(nèi)腺組織對尿道的壓迫，從而改善BPH引起的一系列尿路梗阻癥狀。

為了保證形成足夠大的消融灶，對于體積小于40 mL的前列腺，推薦使用2根光纖，兩側(cè)各1根，雙側(cè)同步消融；對于體積40～70 mL的前列腺，可單側(cè)使用1～2根光纖，兩側(cè)同時或分別進(jìn)行；對于體積70～100 mL前列腺，可單側(cè)使用2根光纖，兩側(cè)同時或分別進(jìn)行消融。使用單側(cè)2根光纖時，光纖之間距離10～15 mm。對前列腺內(nèi)腺上下徑較大者，如超過30 mm，可考慮后退光纖1 cm后補充消融1 200 J。若前列腺左右不對稱，可根據(jù)內(nèi)腺實際大小調(diào)整布針方案。

本研究采用了多參數(shù)對TPLA治療BPH的療效進(jìn)行客觀評估。IPSS作為全世界公認(rèn)的BPH患者的癥狀評分方法，能夠定量地反映BPH癥狀、指導(dǎo)BPH干預(yù)措施的選擇并且能夠作為治療后療效評價的指標(biāo)。IPSS聯(lián)合QoL，能夠量化BPH患者治療前后自覺癥狀以及生活質(zhì)量的變化。PV、RUV及Qmax指標(biāo)的變化則客觀真實地反映了激光消融后PV的縮小以及患者小便情況的改善，這也進(jìn)一步印證了IPSS及QoL的改變。

TPLA術(shù)中出血少，本研究的2例患者術(shù)后都無疼痛感。需要注意術(shù)后積極用藥緩解前列腺組織的腫脹以及局部炎性反應(yīng)，在前列腺組織水腫消退前不要過早拔除導(dǎo)尿管。我們目前的用藥方案為激素類聯(lián)合非甾體抗炎藥。2例患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置2周左右均能夠順利拔管實現(xiàn)自主排尿。拔除導(dǎo)尿管后行尿常規(guī)檢查，如有尿路感染則口服抗生素1周后復(fù)查尿常規(guī)。術(shù)后1個月內(nèi)如有尿路刺激癥狀，則采取對癥治療。

綜上所述，本研究介紹了一種經(jīng)直腸雙平面超聲引導(dǎo)下TPLA治療BPH的新技術(shù)。本研究的2例BPH患者成功接受了TPLA治療，臨床癥狀獲得了改善。日后需要通過擴大樣本量的多中心臨床研究對其療效進(jìn)行驗證，并進(jìn)一步探討消融灶體積與激光能量的關(guān)系，以及對患者術(shù)前及術(shù)后尿道內(nèi)壓力的變化進(jìn)行研究，以闡明激光消融治療BPH的機制。