韓瑩瑩，梅 琪，翟凌云，沙紅芳，徐祥勇，賀 靜，倪 娟，陳 穹，崔建巍，虞 梅

1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237；

2.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院放射科，上海 200237；

3.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院肝科，上海 200237

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）大多發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，早期臨床缺乏特異性，臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)影像學(xué)診斷多已到中晚期，常常錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)期，5年生存率較低［1］。HCC與肝組織的差異性供血是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查診斷HCC的主要依據(jù)，但HCC的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漸變、復(fù)雜的過程［2-3］。在HCC發(fā)生、發(fā)展的早期，由于腫瘤血供尚未完全建立，在影像學(xué)上缺乏典型的表現(xiàn)而難以獲得準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷結(jié)果［3］，而早期診斷HCC對(duì)于患者的預(yù)后預(yù)測(cè)有著極其重要的意義。本研究回顧并分析65例小HCC（small HCC，sHCC）的超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）資料，旨在評(píng)估CEUS在sHCC早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2010年12月—2019年12月于上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院行CEUS檢查并經(jīng)穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的65例sHCC患者的資料，所有病灶直徑≤2 cm。其中男性49例，女性16例，年齡11～83歲，平均（61.08±13.24）歲，病灶最大直徑為0.8～2.0 cm，平均（1.47±0.38）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為慢性肝病患者，在定期隨訪中行CEUS檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，并經(jīng)穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診為sHCC；術(shù)前均為單發(fā)直徑≤2 cm的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他組織原發(fā)性重大疾病者；伴有嚴(yán)重胸腹水、黃疸者；多發(fā)病灶者。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用腹部凸陣探頭，頻率為1～5 MHz。CEUS造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用5 mL生理鹽水配制成微泡混懸液。根據(jù)患者體重抽取微泡混懸液1.5～2.5 mL經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器。以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)視頻的形式儲(chǔ)存CEUS全過程，并作定性及定量分析。探頭置于感興趣區(qū)，清晰顯示目標(biāo)病灶全貌及周圍肝臟組織，行常規(guī)超聲記錄存儲(chǔ)病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲和血流信號(hào)等情況；然后進(jìn)入CEUS狀態(tài)，全程觀察病灶的增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)類型等。

1.3 圖像分析

肝CEUS時(shí)期分為動(dòng)脈期（15～30 s）、門脈期（31～120 s）及延遲期（＞121 s）［3］。sHCC的CEUS特征：典型增強(qiáng)模式為“快進(jìn)快出”型，即動(dòng)脈期病灶均勻或不均勻高增強(qiáng)，門靜脈期或延遲期消退為低增強(qiáng)［2-3］；不典型增強(qiáng)模式為“快進(jìn)同出或慢出”型，即動(dòng)脈期快速增強(qiáng)、門脈期及延遲期無明顯減退。當(dāng)CEUS表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶區(qū)等于或慢于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，門脈期與延遲期呈等回聲與肝實(shí)質(zhì)同步減退，則提示為肝良性結(jié)節(jié)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 sHCC的直徑大小與超聲聲像圖表現(xiàn)分析

65例sHCC的超聲聲像圖表現(xiàn)分為3種（圖1～3）：低回聲40例（61.54%）、等回聲14例（21.54%）及高回聲11例（16.92%），其中低回聲為sHCC的主要表現(xiàn)形式（表1）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤的大小與超聲聲像圖表現(xiàn)無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 sHCC大小與聲像圖類型分析

圖1 典型病例1（患者，女性，70歲，乙肝病史40多年）肝內(nèi)等回聲CEUS表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，男性，65歲，乙肝伴肝癌家族史）肝內(nèi)高回聲CEUS表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，男性，60歲，乙肝病史30多年）肝內(nèi)低回聲CEUS表現(xiàn)

2.2 不同聲像圖sHCC病灶與CEUS增強(qiáng)模式的關(guān)系分析

65例sHCC中常規(guī)灰階超聲圖像上表現(xiàn)為低回聲40例、等回聲14例和高回聲11例。

經(jīng)CEUS檢查后，不同回聲的病灶CEUS模式分布見表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同聲像圖的病灶與CEUS增強(qiáng)模式無明顯的相關(guān)性。

表2 sHCC不同聲像圖與CEUS增強(qiáng)模式的關(guān)系

2.3 sHCC的大小與CEUS增強(qiáng)模式相關(guān)性分析

65例sHCC中，34例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型（52.31%），其中＜1.5 cm病灶占4例；31例表現(xiàn)為“快進(jìn)同出或慢出”型，均發(fā)生在＜1.5 cm病灶中（表3），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即對(duì)于＜1.5 cm的病灶，當(dāng)CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)同出或慢出”的模式時(shí)，高度提示惡性可能。

表3 sHCC大小與CEUS增強(qiáng)模式的關(guān)系

2.4 sHCC病灶大小與CEUS始增時(shí)間、消退時(shí)間及持續(xù)增強(qiáng)時(shí)間的關(guān)系分析

不同直徑的sHCC CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間、消退時(shí)間、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間見表4。從統(tǒng)計(jì)表分析中可以看出，造影劑的消退時(shí)間、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間與病灶大小呈負(fù)相關(guān)（r=-0.34，圖4），即結(jié)節(jié)越小，造影劑消退時(shí)間越晚，CEUS增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。而病灶的CEUS增強(qiáng)開始時(shí)間與病灶大小沒有直接關(guān)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.527）。

表4 sHCC的大小與CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間、消退時(shí)間、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間的關(guān)系

圖4 sHCC大小與CEUS消退時(shí)間的相關(guān)性分析

3 討 論

臨床上的sHCC多在肝硬化的基礎(chǔ)上形成，超聲檢查受粗糙的肝病背景的影響，很難鑒別毫米級(jí)大小的硬變結(jié)節(jié)，因肝硬化結(jié)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性，致使普通超聲診斷小肝癌的準(zhǔn)確度較低［4］。90%的sHCC以低回聲結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，具有以下特點(diǎn)：圓形或橢圓形，細(xì)薄包膜，側(cè)壁回聲失落，后壁和后方回聲輕微增強(qiáng)，內(nèi)部低回聲分布較均勻，其中心部位常具花蕊樣點(diǎn)狀增強(qiáng)；腫瘤內(nèi)多見線狀、分支狀彩色血流穿入，多數(shù)可測(cè)及動(dòng)脈流速曲線，阻力指數(shù)較高（＞0.60）［5］。本組65例≤2.0 cm病灶二維聲像圖均不典型，表現(xiàn)為低回聲、等回聲及高回聲等3種形式，雖以低回聲居多（占61.54%），但結(jié)節(jié)周圍“聲暈”不明顯，周邊及內(nèi)部血流信號(hào)稀少，常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確度低于41%。本組中sHCC病灶最小直徑約8 mm表現(xiàn)為極低回聲，彩色多普勒超聲未顯示血流信號(hào)，而CEUS時(shí)病灶早期快速整體增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期呈等增強(qiáng)，最終病理學(xué)檢查證實(shí)為sHCC Ⅱ級(jí)。研究［6］指出，CEUS鑒別診斷sHCC是基于其顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，適用于大多數(shù)的肝腫瘤，可能會(huì)漏診部分血供表現(xiàn)極不典型的肝癌病例。而本研究患者中部分血供不典型的病灶，依據(jù)CEUS動(dòng)脈期高增強(qiáng)的特點(diǎn)，能有效提高sHCC的診斷準(zhǔn)確度。

典型的肝癌表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速整體增強(qiáng)、門靜脈期和延遲期減退呈低回聲的動(dòng)態(tài)改變，以此特征診斷肝癌具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度［7-8］。本組65例sHCC中34例CEUS增強(qiáng)模式為“快進(jìn)快出”型，31例CEUS增強(qiáng)模式為“快進(jìn)同出或慢出”型。有研究［9］顯示，約90%的HCC患者其HCC的發(fā)展是多級(jí)路徑演變而成的：再生結(jié)節(jié)—低或高分化的不典型增生結(jié)節(jié)—不典型增生結(jié)節(jié)伴灶性癌變—高分化的HCC—中到低分化的HCC。多數(shù)研究［10］認(rèn)為，肝癌發(fā)生、發(fā)展伴隨著其內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的一系列變化，隨著肝硬化病程的進(jìn)展，腫瘤新生動(dòng)脈血流逐漸增多，異型增生結(jié)節(jié)以不斷減少的肝動(dòng)脈血流為特征，門靜脈血供可保留直至癌變階段。此外，小肝癌的瘤內(nèi)血供類型還與瘤體分化程度密切相關(guān)。早期肝癌或分化程度較高的肝癌，CEUS增強(qiáng)模式多呈“快進(jìn)慢出”型或呈“快進(jìn)同出”型［11-12］；本組31例“快進(jìn)同出或慢出”型均為直徑＜1.5 cm病灶，表明sHCC的CEUS增強(qiáng)模式與病灶的大小及分化程度有相關(guān)性。故不同分化程度的sHCC均表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，這些變化對(duì)于肝硬化基礎(chǔ)上的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的定性診斷至關(guān)重要。

《中國(guó)超聲造影臨床應(yīng)用指南》［9］指出，HCC和其他原發(fā)腫瘤或肝臟轉(zhuǎn)移癌相比，HCC的廓清一般較晚，通常發(fā)生在注射造影劑60 s后，約25%的患者廓清甚至在180 s以后。對(duì)本組65例sHCC患者CEUS的回顧性分析顯示，病灶大小與CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.527），平均CEUS增強(qiáng)時(shí)間為（19.48±4.52）s；病灶大小與CEUS消退時(shí)間及CEUS增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間有密切相關(guān)性（P＜0.000 1），65例患者廓清的平均時(shí)間為（126.52±74.42）s，其中35例＜1.5 cm的病灶廓清平均時(shí)間為（181.1±9.79）s。不同直徑sHCC的CEUS消退時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直徑＜1.5 cm傾向于“快進(jìn)同出或慢出”，＞1.5 cm則傾向于“快進(jìn)快出”，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義更有助于sHCC的早期診斷。

總之，CEUS具有良好的血流灌注顯像功能，能實(shí)時(shí)不間斷觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)病灶增強(qiáng)特點(diǎn)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶與肝實(shí)質(zhì)的血流灌注時(shí)相和灌注模式的變化規(guī)律，尤其是對(duì)于直徑≤2 cm的早期病灶，實(shí)時(shí)CEUS能捕捉增強(qiáng)過程中有助于診斷的所有細(xì)節(jié)，能顯著提高鑒別診斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度［13］，對(duì)于慢性肝病的長(zhǎng)期監(jiān)控具有良好的應(yīng)用前景。