唐雪蓮，常 才，馬富成，王虎林，賀志香

1. 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，新疆 喀什844000；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830000

乳腺癌目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)全球女性的生命健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅［1］。伴隨著中國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境的改變，乳腺癌發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸減小［2］。特別在南疆高原及平原地區(qū)乳腺癌發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)，但由于南疆高原海拔高、人們衛(wèi)生意識(shí)較差等原因，乳腺癌早期篩查工作的進(jìn)展遠(yuǎn)不如平原地區(qū)順利。南疆高原海拔平均4 km以上，低溫、強(qiáng)紫外線和氣候干燥是其主要的氣候特征。有研究［3-4］表明，高海拔地區(qū)乳腺癌患者與平原地區(qū)乳腺癌患者之間存在一些基因表達(dá)及影像學(xué)表現(xiàn)的差異。因此這種高原地區(qū)的特殊性氣候環(huán)境可能對(duì)該地區(qū)乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程具有一定的影響。本研究擬分析高海拔地區(qū)乳腺癌患者與平原地區(qū)乳腺癌患者在超聲表現(xiàn)上的差異，探索高原特殊氣候?qū)θ橄偌膊〉挠绊懠捌錂C(jī)制，以期為南疆高原地區(qū)和平原地區(qū)乳腺癌患者的早期篩查提供有價(jià)值的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2021年4月喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院收治的100例疑似乳腺癌患者為研究對(duì)象，按照地區(qū)不同，分為試驗(yàn)組（高原地區(qū)）50例，對(duì)照組（平原地區(qū)）50例。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均已知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)、未經(jīng)確診的患者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已經(jīng)確診為乳腺癌的患者；合并其他惡性腫瘤的患者；對(duì)造影劑過(guò)敏的患者；因其他腫瘤入組前接受過(guò)放療和/或化療的患者。

試驗(yàn)組50例，年齡40～60歲，平均年齡（50.26±8.35）歲；體重指數(shù)19.0～24.0 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.36±2.34）kg/m2；病程4～7年，平均病程（5.61±1.36）年；腫瘤直徑19～25 mm，平均腫瘤直徑（21.04±2.22）mm；臨床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期19例，Ⅲ期3例；組織學(xué)分化，低分化14例，中分化30例，高分化6例。對(duì)照組50例，年齡42～61歲，平均年齡（52.31±6.28）歲，體重指數(shù)18.0～25.0 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.48±2.18）kg/m2；病程4～7年，平均病程（5.34±1.65）年；腫瘤直徑19～26 mm，平均腫瘤直徑（21.96±1.78）mm；臨床分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期21例，Ⅲ期3例；組織學(xué)分化，低分化15例，中分化28例，高分化7例。

1.2 研究方法

采用荷蘭Philips公司的AF70、飛依諾科技（蘇州）有限公司的VINNO 70多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為4～12 MHz，超聲檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，有乳頭溢液者最好不要將液體擠出。根據(jù)需要患者取仰臥或側(cè)臥位，如果患者自覺(jué)特殊體位有腫塊的感覺(jué)，可以讓患者采用特殊體位進(jìn)行超聲檢查，如直立或者坐位等。檢查時(shí)患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對(duì)乳頭、乳暈，以及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個(gè)象限進(jìn)行全面掃查，次序可由操作者自行確定，以乳頭為中心行放射性掃查為佳。注意檢查范圍全面，不要漏檢，同時(shí)應(yīng)檢查腋下淋巴結(jié)情況。掃描完成后，收集其超聲影像學(xué)參數(shù)。數(shù)據(jù)收集完成后，由另一名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷，該影像學(xué)醫(yī)師在診斷前不可查看患者的病理學(xué)診斷報(bào)告或與病理學(xué)診斷進(jìn)行對(duì)比，病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》［5-6］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較超聲檢查對(duì)不同地區(qū)乳腺癌患者的診斷準(zhǔn)確度；比較不同地區(qū)乳腺癌超聲造影參數(shù)的差異；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)的診斷效能，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 超聲對(duì)不同地區(qū)乳腺癌患者的診斷準(zhǔn)確度

以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷試驗(yàn)組的準(zhǔn)確度為83.87%（26/31），超聲診斷對(duì)照組的準(zhǔn)確度為87.87%（29/33），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 超聲對(duì)不同地區(qū)乳腺癌患者的診斷結(jié)果

2.2 不同地區(qū)乳腺癌患者組織超聲造影參數(shù)的差異

兩組患者在達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間和局部血流量等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的峰值強(qiáng)度和局部血容量明顯高于對(duì)照組，彈性成像得分低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同地區(qū)乳腺癌患者組織超聲造影參數(shù)的差異

2.3 建立ROC曲線評(píng)價(jià)其診斷效能

2.3.1 峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量對(duì)南疆高原地區(qū)乳腺癌患者的診斷效能

以峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量為自變量，乳腺結(jié)節(jié)石蠟包埋切片病理學(xué)檢查結(jié)果為因變量，建立ROC曲線。

ROC曲線分析顯示，峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在南疆高原地區(qū)乳腺癌診斷中的最佳截?cái)嘀捣謩e為45.52 dB、3.93分、2 170.15 mL，具體見(jiàn)表3和圖1。

表3 峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量對(duì)南疆高原地區(qū)乳腺癌患者的診斷效能

圖1 在南疆高原地區(qū)乳腺癌患者的峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量ROC曲線圖

2.3.2 峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量對(duì)平原地區(qū)乳腺癌患者的診斷效能

以峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量為自變量，乳腺結(jié)節(jié)石蠟包埋切片病理學(xué)檢查結(jié)果為因變量，建立ROC曲線。ROC曲線分析顯示，峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在平原地區(qū)乳腺癌診斷中最佳截?cái)嘀捣謩e為35.25 dB、4.36分、1 619.40 mL，具體見(jiàn)表4和圖2。

表4 峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在平原地區(qū)乳腺癌患者的診斷效能

圖2 峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在平原地區(qū)乳腺癌患者的ROC曲線圖

3 討 論

隨著科技的發(fā)展，對(duì)乳腺癌發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)到了基因水平，但環(huán)境的影響也不可忽視。在不同海拔地區(qū)中，急性腦梗死患者的血清指標(biāo)含量明顯不同［7］。高原地區(qū)與平原地區(qū)在氣候上存在一定的差異，如氧含量較低、紫外線照射增加等，可影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。高海拔厄瓜多爾混血兒人群內(nèi)含子變體AKT1突變率更高，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高［8］。因此理論上推斷高原地區(qū)的氣候環(huán)境有可能對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成影響。

本研究結(jié)果顯示，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷試驗(yàn)組的準(zhǔn)確度為83.87%（26/31），超聲診斷對(duì)照組的準(zhǔn)確度為88.87%（29/33），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲在南疆高原地區(qū)和平原地區(qū)的乳腺癌診斷中均有較好的診斷效能。本研究中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組超聲造影的峰值強(qiáng)度和局部血容量明顯高于對(duì)照組，彈性成像得分低于對(duì)照組，與唐雪蓮等［4］先前的研究結(jié)果部分一致。袁超等［9］在研究結(jié)腸癌患者時(shí)，也發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)患者的TNF-α的水平顯著高于平原地區(qū)。高原地區(qū)與平原區(qū)域最明顯的不同之處在于高原地區(qū)低壓缺氧、日照時(shí)間長(zhǎng)、太陽(yáng)輻射強(qiáng)。國(guó)外有研究［10］表明，隨著緯度的增加，紫外線增加，乳腺癌的發(fā)病率明顯升高，也有一些研究［11-12］認(rèn)為太陽(yáng)輻射的增強(qiáng)并不會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，因此紫外線在乳腺癌中的作用還有待考證。Zhang等［13］利用缺氧這個(gè)因素誘導(dǎo)出了乳腺癌干細(xì)胞，Yttersian等［14］利用高壓氧治療乳腺癌患者，都揭示出一種氧依賴性抗腫瘤機(jī)制，由此可見(jiàn)缺氧在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的作用。缺氧條件下，機(jī)體可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子的表達(dá)，促使血管新生，這種新生血管往往脆性較強(qiáng)、容易滲漏，從而又加重了缺氧，且缺氧環(huán)境下，機(jī)體可增強(qiáng)由亞硝酸鹽介導(dǎo)的NO-sGC-cGMP途徑，促使血管舒張，增加血流量［15-19］；高原地區(qū)獨(dú)特的氣候加重機(jī)體的缺氧，乳腺癌組織局部血供增加，新生血管占瘤體的比例大于平原地區(qū)，因此南疆高原地區(qū)乳腺癌患者的峰值強(qiáng)度和局部血容量高于平原地區(qū)。高原地區(qū)乳腺癌組織新生血管更多，更容易出血、壞死、囊變，使得結(jié)節(jié)質(zhì)地變軟，因此彈性成像得分低于平原地區(qū)［20］。

為了進(jìn)一步分析超聲造影峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在南疆高原地區(qū)和平原地區(qū)乳腺癌患者中的診斷效能，本研究繪制了ROC曲線，其中峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在南疆高原地區(qū)乳腺癌診斷中的最佳截?cái)嘀捣謩e為45.52 dB、3.93分、2 170.15 mL，AUC值分別為0.694、0.733和0.812；ROC曲線分析顯示，峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量在平原地區(qū)乳腺癌診斷中最佳截?cái)嘀捣謩e為35.25 dB、4.36分、1 619.40 mL；AUC值分別為0.738、0.818和0.879。本研究上存在一些不足之處，如樣本量太少；由于同類別文獻(xiàn)報(bào)道較少，無(wú)法進(jìn)行充分的對(duì)比分析等。

綜上所述，超聲造影對(duì)南疆高原及平原地區(qū)乳腺癌患者的診斷均具有良好的參考價(jià)值，但兩者在峰值強(qiáng)度、彈性成像得分和局部血容量等參數(shù)上有所差異，臨床醫(yī)師在應(yīng)用超聲分析乳腺結(jié)節(jié)時(shí)，還需考慮地區(qū)因素。