母海艷，呂繼輝，崔夢(mèng)楠，郝智慧，李文杰，李沫

(北京老年醫(yī)院精神心理二科，北京 100095)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加劇，認(rèn)知障礙患者的人數(shù)也與日俱增，目前我國(guó)社會(huì)癡呆患者超過(guò)5%，約占全世界癡呆患者總數(shù)的1/4，且每年約有30萬(wàn)人發(fā)生癡呆[1]。阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)是引起認(rèn)知障礙最常見(jiàn)的原因，約占所有癡呆患者的60%[2]。在過(guò)去二十多年中一些非藥物的干預(yù)措施，如認(rèn)知訓(xùn)練[3]、感覺(jué)刺激[4]、音樂(lè)療法[5]和運(yùn)動(dòng)刺激[6]已被逐漸應(yīng)用到AD患者的干預(yù)治療中，并取得了一定的研究成果。音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法(musicokinetic therapy)綜合應(yīng)用音樂(lè)療法(music therapy)與運(yùn)動(dòng)療法(physical therapy)兩種手段,讓患者運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)聆聽(tīng)音樂(lè)，從而使患者的行為、感情及生理活動(dòng)產(chǎn)生一定變化,具有良好的心理及生理調(diào)節(jié)作用。目前，一些國(guó)外研究已顯示出音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法較單純運(yùn)動(dòng)療法對(duì)AD患者認(rèn)知行為和情緒調(diào)節(jié)具有更加積極的作用[7，8]。我國(guó)關(guān)于音樂(lè)運(yùn)動(dòng)治療在AD患者中應(yīng)用的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少，基于此，我們采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)一步探究音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)輕度阿爾茨海默病患者記憶和情緒的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年12月至2018年5月就診于北京老年醫(yī)院患者89例，按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組(31例)、運(yùn)動(dòng)治療組(30例)和對(duì)照組(28例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～80歲；(2)符合2011年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病、語(yǔ)言交流障礙和卒中-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組標(biāo)準(zhǔn)診斷很可能為AD；(3)臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating，CDR)=0.5分或1分；(4)患者可以獨(dú)自或在工娛治療師的幫助下完成研究任務(wù)；(5)監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型癡呆；(2)嚴(yán)重軀體疾病不能耐受或配合研究；(3)不能或不愿配合完成全程干預(yù)和神經(jīng)心理評(píng)估者。

1.2 方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)診療，不給予特殊干預(yù)。

音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組：干預(yù)方式選擇快步走。具體操作為聆聽(tīng)音樂(lè)5 min后開(kāi)始10 min熱身運(yùn)動(dòng)，隨后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),音樂(lè)貫穿于操作全過(guò)程，直至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后5 min。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每日總時(shí)間≥60 min，可分2～3次進(jìn)行，每次≥20 min，累計(jì)每周≥3次，總時(shí)間≥200 min，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

運(yùn)動(dòng)治療組：采用與音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組相同的干預(yù)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)音樂(lè)伴奏。整個(gè)干預(yù)過(guò)程均由認(rèn)知康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)，并詳細(xì)記錄每位患者具體過(guò)程，保證干預(yù)完成的質(zhì)量。

1.3 評(píng)估量表

采用CDR評(píng)定受試者癡呆的嚴(yán)重程度；采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(the mini mental state examination,MMSE)評(píng)估受試者認(rèn)知功能；采用神經(jīng)精神科問(wèn)卷(neuropsychiatric inventory,NPI)評(píng)估受試者精神癥狀及其嚴(yán)重程度；采用NPI問(wèn)卷中“照料者苦惱程度”評(píng)估照料者主要心理負(fù)擔(dān)；采用日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)評(píng)估受試者日常生活能力；采用世界衛(wèi)生組織加州大學(xué)洛杉磯分校中文版，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)測(cè)試進(jìn)行詞語(yǔ)流暢性測(cè)試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

納入患者89例，其中男性30例；女性59例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果比較

干預(yù)后3個(gè)月，音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和運(yùn)動(dòng)治療組治療后NPI評(píng)分較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和運(yùn)動(dòng)治療組治療后照料者苦惱程度評(píng)分較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組治療后ADL評(píng)分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療前后及組間詞語(yǔ)流暢性測(cè)試比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 3組患者神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果比較

3 討 論

癡呆已成為醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2,9]，AD是最常見(jiàn)的癡呆類型，約占總病例的60%。精神行為異常是癡呆患者除認(rèn)知功能障礙外另一主要癥候群，大約6個(gè)癡呆患者中有5個(gè)會(huì)出現(xiàn)精神行為方面的問(wèn)題[10],不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且增加了照料者負(fù)擔(dān)。癡呆藥物治療多年無(wú)突破性進(jìn)展，各種非藥物治療手段逐漸得到人們關(guān)注。多項(xiàng)研究表明[11-14]，包括體力活動(dòng)在內(nèi)的非藥物干預(yù)措施不僅能夠預(yù)防、延緩AD的發(fā)生、發(fā)展，還可以防治AD的精神行為異常。體力活動(dòng)可以提高機(jī)體活動(dòng)水平，使老年人在心肺耐力、肌肉力量和柔韌性以及認(rèn)知能力等多方面獲益。

已有研究顯示音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法具有良好的預(yù)防和治療老年性癡呆的作用。Verghese等[13]跟蹤調(diào)查469名75歲以上健康老人,發(fā)現(xiàn)5年內(nèi)發(fā)展為老年癡呆患者124例,而經(jīng)常吹奏樂(lè)器、跳舞的老人癡呆發(fā)病率相對(duì)較低,認(rèn)知分?jǐn)?shù)顯著高于其他受試者。Van de Winckel等[11]要求15例女性癡呆患者每天在音樂(lè)伴奏下進(jìn)行30 min運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后患者的認(rèn)知水平明顯改善。本研究結(jié)果顯示：在認(rèn)知功能方面，音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組相比MMSE評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組能夠改善患者的認(rèn)知功能。在日常生活能力方面，對(duì)照組隨著疾病的進(jìn)展，患者的日常生活能力較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和運(yùn)動(dòng)治療組的日常生活能力保存較好，觀察前后數(shù)據(jù)差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種干預(yù)措施均能延緩日常生活能力的下降。

目前一些國(guó)外研究已經(jīng)顯示出音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法較單純運(yùn)動(dòng)療法對(duì)AD患者認(rèn)知和情緒的治療具有更積極的作用。音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法可以減輕運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的疲勞感，提高患者參與治療的依從性。音樂(lè)刺激通過(guò)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦邊緣系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)音樂(lè)處理中樞的調(diào)節(jié)下對(duì)人體的生理功能和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，產(chǎn)生放松和愉快感，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而使心率和呼吸頻率減慢，減輕主觀疲勞感，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受性。運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)聆聽(tīng)節(jié)奏感較強(qiáng)音樂(lè)可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的效果。音樂(lè)節(jié)奏屬于節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation,RAS),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)這種聽(tīng)覺(jué)刺激的反應(yīng)非常靈敏，可通過(guò)興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)。近年來(lái)，許多學(xué)者認(rèn)為體內(nèi)存在節(jié)拍器，它能控制機(jī)體進(jìn)行節(jié)奏性運(yùn)動(dòng)，當(dāng)RAS出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)外部節(jié)拍能迅速趨向協(xié)調(diào)一致，使動(dòng)作的節(jié)奏性增強(qiáng)，肌肉會(huì)以一種更加理想、更加自然的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從而提高運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果[13]。Hagen等[14]報(bào)道，20例平均年齡78.3歲的老年人伴隨音樂(lè)進(jìn)行為期12周的柔韌性鍛煉及有氧運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)功能及平衡能力得到明顯改善,患者的認(rèn)知能力和生活滿意度均顯著提高。在我們的研究中音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組和運(yùn)動(dòng)治療組在改善患者認(rèn)知功能、提高日常生活能力方面均具有積極作用，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在改善患者精神癥狀、降低照料者的苦惱程度方面，兩組之間比較時(shí)雖然從數(shù)值上看音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組降低照料者苦惱程度更明顯，但差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然在我們的研究中音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法較單獨(dú)運(yùn)動(dòng)組未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但在我們的研究過(guò)程中，音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組患者的配合程度更好，如進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，差異可能會(huì)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

呂繼輝等[15]在關(guān)于音樂(lè)治療的研究中發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療可以改善患者的語(yǔ)言功能，提高詞語(yǔ)的流暢性，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)音樂(lè)運(yùn)動(dòng)組患者的詞語(yǔ)流暢性與其他組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于音樂(lè)治療可以使受試者通過(guò)以音樂(lè)為符號(hào)的非語(yǔ)言交流方式，在多種感受器和效應(yīng)器的介導(dǎo)下促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)；而我們?cè)谝魳?lè)運(yùn)動(dòng)治療中受試者只是被動(dòng)的聆聽(tīng)音樂(lè)，沒(méi)有主動(dòng)的音樂(lè)交流。

綜上，音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的延伸，音樂(lè)本身具有調(diào)節(jié)情緒、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果的作用，既豐富了運(yùn)動(dòng)治療的手段，又增添了患者對(duì)康復(fù)治療的興趣和依從性。音樂(lè)運(yùn)動(dòng)療法不僅可以調(diào)節(jié)患者的情緒、改善認(rèn)知功能、提高日常生活能力，還可以使患者及其照護(hù)者同時(shí)獲得更多社交活動(dòng)的機(jī)會(huì)。伴隨音樂(lè)快步走的干預(yù)方式操作方法簡(jiǎn)單，易于接受，有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。