張艷杰，楊巧芳*，田煥

(阜外華中心血管病醫(yī)院：1護理部，2心力衰竭病區(qū)，鄭州 451464)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心血管疾病的嚴重、終末階段，具有發(fā)病率和死亡率較高，且住院時間長等特點，是21世紀心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一[1]。我國心血管疾病患病人數(shù)約2.9億，其中心力衰竭患者450萬[2]。為降低心力衰竭患者的再入院率及死亡率、提高患者自我健康管理水平及生活質(zhì)量、降低疾病直接醫(yī)療成本，具備良好的自我護理(簡稱自護)能力對于患者及其家庭都顯得尤為重要[3,4]。患者自護很大程度上取決于個體的健康素養(yǎng)水平[5,6]。CHF人群中的老年患者因病程漫長且身體素質(zhì)較差需要長期照護，因此家庭照護者提供的支持對于維持老年CHF患者的健康和生活質(zhì)量至關(guān)重要[7]。國外研究顯示，除CHF患者自身健康素養(yǎng)以外，其照護者健康素養(yǎng)也與患者自護相關(guān)；并且具有較高讀寫能力的照護者更有可能幫助患者完成高質(zhì)量的自護行為[8]。然而國內(nèi)針對老年CHF患者及其照護者健康素養(yǎng)的研究起步較晚、鮮有報道, 且缺乏多中心、具有針對性的現(xiàn)況研究，目前可以有效支持CHF患者照護者的護理干預未見成熟。本研究旨在了解鄭州市老年CHF患者及其照護者的健康素養(yǎng)現(xiàn)況，并探討兩者對患者自護能力的影響，為提高患者及其照護者的健康素養(yǎng)水平、提升患者自護能力、改善疾病結(jié)局提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年7月至11月在鄭州市3所綜合性三級甲等醫(yī)院河南省人民醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院及河南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院住院的500例老年CHF患者及500名照護者為研究對象。納入標準：(1)根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》標準確診為慢性心力衰竭；(2)年齡≥60歲；(3)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)具有基本溝通交流能力。排除標準：(1)嚴重的精神或神經(jīng)疾病(如嚴重中風、癲癇、帕金森病)；(2)嚴重軀體疾?。?3)嚴重聽力或視力障礙；(4)已接受過調(diào)查而再次入院。照護者納入標準：(1)居家環(huán)境下為患者提供生活、情感和經(jīng)濟等無償照顧的主要負責人，本研究選擇患者配偶或子女；(2)具有基本溝通交流能力；(3)理解并自愿同意參與本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象及家屬均知情同意。

1.2 方法

調(diào)查員采用統(tǒng)一指導語向研究對象面對面地詳細講解問卷填寫方式及注意事項，并在填寫過程中及時準確地解答研究對象的所有疑問，確保每位研究對象對所填問卷的每一條目內(nèi)容均清晰理解，發(fā)放的問卷均當場填寫并回收。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計，包括CHF患者社會人口學資料、患者疾病相關(guān)資料[NYHA分級、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)和再入院次數(shù)]及照護者社會人口學資料3個部分。

1.3.2 中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表 Matsuoka等[9]開發(fā)了心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表(the Chinese version of the heart failure specific health literacy scale, HF Specific HL Scale)，之后由Yue等[10]對該量表進行漢化修訂。該量表分為3個維度，共12個條目，采用李克特(Likert)4級計分，1分表示“不適用”，4分表示“十分適用”，量表總分為48分，分數(shù)越高表示健康素養(yǎng)水平越好。已經(jīng)測試并確認了心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表的有效性和可靠性，量表信度較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.3.3 2009年中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷 本研究采用《全國健康素養(yǎng)監(jiān)測手冊》中2009年中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷對本研究中照護者的健康素養(yǎng)水平進行評估[11]?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.833。問卷主要內(nèi)容包括基本健康知識15題，健康生活方式與行為11題，健康技能4題。每答對1題計1分，總分30分。正確回答80%及以上調(diào)查內(nèi)容的調(diào)查對象視為具備健康素養(yǎng)[12]。

1.3.4 中文版心力衰竭自我護理量表 中文版心力衰竭自我護理量表由美國賓夕法尼亞大學的Riegel等[13]自我護理指數(shù)量表發(fā)展而來，并于2009年進行了修訂[14]，用于評估CHF患者的自護能力。后由郭金玉等[15]將該量表進行漢化，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836，內(nèi)容效度為0.936。該量表包括3個亞量表：自護維持量表、自護管理量表及自護信心量表。3個亞量表可以單獨使用，每個亞量表可以根據(jù)公式[最后得分=(原始得分-最低分)/(最高分-最低分)×100]，轉(zhuǎn)換為0～100分。量表總分為300分，每個亞量表70分以上表示患者自護能力較好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 老年CHF患者及其照護者一般資料

本研究納入老年CHF患者500例，照護者500名。

老年CHF患者一般資料：均為漢族；男性303例，女性197例；年齡(72.40±11.06)歲；受教育程度大專及以上學歷者為12.2%(61/500)；從事務(wù)農(nóng)或其他體力勞動者為42.8%(214/500)；農(nóng)村居住者為47.2%(236/500)；家庭人均月收入<5 000元者為99.8%(499/500)；飲食習慣為低鹽低脂飲食者為67.8%(339/500)；NYHA心功能為Ⅲ級或Ⅳ級者為81.0%(405/500)； LVEF≤40%為58.4%(292/500)；再入院次數(shù)≥3次者67.4%(337/500)。

照護者一般資料：男性336例，女性164例；城鎮(zhèn)居住者為59.6%(298/500)；腦力勞動者為50.4%(252/500)；學歷高中或中專及以上者為66.8%(334/500)；照護者是患者子女者為66.4%(332/500)。

2.2 老年CHF患者及照護者健康素養(yǎng)

患者健康素養(yǎng)總得分為(29.34±7.13)分。其中，患者功能性素養(yǎng)(12.38±2.94)分，互動性素養(yǎng)(10.49±2.96)分，批判性素養(yǎng)(6.57±2.68)分。照護者的健康素養(yǎng)量表總得分為(25.12±3.57)分。其中，基本健康知識(12.79±1.96)分；健康生活方式與行為(9.26±1.42)分；健康技能(3.08±0.72)分。

2.3 老年CHF患者的自護能力

患者自護總得分為(60.23±15.03)分，處于中低水平。其中，患者自護維持(51.21±19.03)分，自護管理(64.81±18.79)分，自護信心(60.23±15.03)分。

2.4 老年CHF患者自護能力的相關(guān)性分析

將老年CHF患者的自護能力得分與健康素養(yǎng)得分進行Pearson相關(guān)分析，其中患者自護能力總分與自身的功能性、互動性、批判性健康素養(yǎng)及健康素養(yǎng)總得分均呈正相關(guān)(表1)。將患者的自護能力得分與照護者的健康素養(yǎng)得分進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，患者的自護總分與照護者的基本健康知識、健康生活方式與行為、健康技能及健康素養(yǎng)總得分均呈正相關(guān)(表2)。

表1 CHF患者健康素養(yǎng)與自護能力的相關(guān)性分析

表2 照護者健康素養(yǎng)與CHF患者自護能力的相關(guān)性分析

2.5 老年CHF患者的健康素養(yǎng)對其自護能力的影響

將患者自護3個維度得分及總分分別作為因變量，將其健康素養(yǎng)各維度得分及總分作為自變量納入回歸方程進行多元回歸分析。引入方程的所有自變量的容忍度均<0.1，方差膨脹系數(shù)為1.268～5.050。老年CHF患者的自護能力可正向預測其功能性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)及健康素養(yǎng)總得分(表3)。

表3 CHF患者健康素養(yǎng)對自護能力的影響

2.6 照護者的健康素養(yǎng)對CHF患者自護能力的影響

將CHF患者的自護各維度得分分別作為因變量，將其照護者健康素養(yǎng)各維度得分作為自變量納入回歸方程進行多元回歸分析。引入方程的所有自變量的容忍度均<0.1，方差膨脹系數(shù)為1.002～4.760。老年CHF照護者的基本健康知識得分及健康素養(yǎng)總得分可正向預測患者的自護能力得分(表4)。

表4 照護者健康素養(yǎng)對CHF患者自護能力的影響

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，鄭州市CHF患者的自護得分處于中低水平，說明本組患者自護水平仍有較大可提升空間。患者自護3個維度得分情況，自護管理維度得分最高，自護信心及自護維持維度得分偏低，與郭金玉等[15]和汪水清[16]研究結(jié)果(前提條件為患者的再入院次數(shù)≥2次)保持一致。結(jié)合上述研究，老年CHF患者因身體功能衰退，多伴有焦慮、抑郁等負性情緒, 且因早已形成的思維習慣及記憶力逐漸減退等原因，導致老年患者的自護信心較其他年齡層患者偏低[17]；另外，本研究中患者自護維持水平最低，即患者處于一種被動的角色，治療依從性和對自身癥狀的監(jiān)測能力較差。因此臨床醫(yī)護人員應(yīng)重點培養(yǎng)患者的自護意識，使其清楚地認識到自身對健康的需要，幫助老年CHF患者在心力衰竭治療、護理中轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，變被動為主動，提高治療依從性。

老年CHF患者的健康素養(yǎng)越充足其自護能力越強。近年來國外相關(guān)研究顯示，CHF患者的健康素養(yǎng)與自護能力相關(guān)[18-20]。本研究回歸方程中，CHF患者的健康素養(yǎng)是其維持良好自護水平的重要影響因素。健康素養(yǎng)水平不足的患者更可能難以理解藥品的標簽及使用說明書，無法準確遵循藥物相關(guān)說明進行自身服藥管理從而導致自我護理能力下降[21,22]。然而另一研究顯示，健康素養(yǎng)與CHF患者自護信心不相關(guān)(r=0.201，P=0.083)[23]。分析其原因可能為，此研究中使用的是簡化版成人功能性健康素養(yǎng)測試，與本研究中使用的心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表不同，因此可能因測量工具不同，調(diào)查結(jié)果也不同。臨床醫(yī)護人員需通過評估老年CHF患者健康素養(yǎng)水平，有針對性地對患者及其照護者提供與心力衰竭護理相關(guān)的較易被理解接受的信息很有必要。因此今后CHF患者的護理干預重點需落在增強患者對醫(yī)護人員提供的醫(yī)療信息的理解及運用上。

CHF照護者健康素養(yǎng)可有效促進患者自護能力。本研究結(jié)果顯示，CHF照護者健康素養(yǎng)水平越高其所照護的CHF患者的自護能力也越高，這與國外研究中CHF照護者對患者自護行為產(chǎn)生正面影響相一致[24]。從照護者角度出發(fā)，良好的健康素養(yǎng)提高了照護者對自身及患者健康狀況的把握，有利于雙方對醫(yī)療決策的理解與配合[25]。當CHF患者及其照護者均為低健康素養(yǎng)時，可導致患者理解和遵循藥物說明書更加困難，降低患者的服藥依從性及自護水平[26]。因此，提升照護者健康素養(yǎng)有助于增強患者自護水平[27]。下一步將基于前期研究結(jié)果及相關(guān)理論支持，初步構(gòu)建出針對照護者的健康宣教架構(gòu)，幫助照護者以充分的心力衰竭相關(guān)治療及護理知識與積極的照護態(tài)度，參與到患者的心力衰竭癥狀監(jiān)測與管理中。

綜上，本研究以鄭州市500例老年CHF患者及500名照護者雙方的健康素養(yǎng)作為切入點，探究患者與其照護者的健康素養(yǎng)水平對患者自護能力的影響。研究結(jié)果顯示，老年CHF患者及其照護者雙方的健康素養(yǎng)水平均可促進患者自護行為的建立與維持。患者及其照護者的健康素養(yǎng)與患者自護能力之間的動態(tài)關(guān)系復雜，仍需進一步研究，未來的研究方向應(yīng)增加對老年CHF患者及其照護者雙方的健康素養(yǎng)干預方案的構(gòu)建，以更有效地改善心力衰竭患者結(jié)局。