吳玉丹，吳美景，陳英詩，游英玉，符瓊娥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，?？?570208)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)致死率高，多因器官功能障礙所致[1]。研究表明快速序貫器官衰竭評(píng)估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)量表具有條目簡單、易于理解等特點(diǎn)，能對(duì)器官功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估，為感染疾病患者的預(yù)后評(píng)價(jià)提供依據(jù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也與SCAP死亡有關(guān)，若機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)太差，則可降低免疫力，加大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率[3]。而微型營養(yǎng)評(píng)估法(mini-nutrtional assessment，MNA)能預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即便患者的血清蛋白、體質(zhì)量等未見異常，也能篩出潛在營養(yǎng)不良者[4]。但單純通過系統(tǒng)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后可能存在主觀性，臨床還需尋求客觀指標(biāo)予以評(píng)價(jià)。研究表明，降鈣素原(procalcitonin，PCT)對(duì)感染性疾病診斷有重要意義，在機(jī)體健康狀態(tài)下表達(dá)極低，當(dāng)出現(xiàn)感染性疾病后表達(dá)上調(diào)[5。故本研究將qSOFA、MNA評(píng)分及PCT聯(lián)合用于評(píng)估老年SCAP患者預(yù)后，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年4月至2020年4月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院收治的老年SCAP患者128例，研究對(duì)象均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]中關(guān)于SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原體結(jié)果：革蘭陰性桿菌69株(肺炎克雷伯菌27株、銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動(dòng)桿菌15株、陰溝腸桿菌3株)，革蘭陽性球菌42株(肺炎鏈球菌23株，金黃色葡萄球菌19例)，非典型病原體28株(軍團(tuán)菌16株，衣原體3株，支原體9株)。患者基線資料詳見表1，其中呼吸性酸中毒因肺通氣量不足及二氧化碳潴留所致。

表1 患者基線資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；滿足SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≤48 h；首次因SCAP就診；病例資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎；合并肺栓塞、活動(dòng)性肺結(jié)核及血液系統(tǒng)等疾?。婚L期使用免疫抑制劑和激素；既往有器官移植術(shù)史；既往有心、腦血管病史；入院前3個(gè)月內(nèi)有抗生素治療史。

1.3 方法

受試者入院第1、3、7天進(jìn)行評(píng)分與指標(biāo)檢測(cè)，根據(jù)情況給予化痰、抗感染及吸氧等處理。(1)qSOFA評(píng)分[7]：包括收縮壓、呼吸頻率以及格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，其總分為3分，分值越高器官損害越重。(2)MNA評(píng)分[8]：包括主觀評(píng)定、人體測(cè)量、膳食評(píng)定和整體評(píng)價(jià)4個(gè)項(xiàng)目，共18個(gè)條目?？偡?0分，分值越高營養(yǎng)狀態(tài)越好，整體Cronbach′s α系數(shù)為0.711。(3)PCT檢測(cè)：采集3 ml空腹肘靜脈血，離心10 min，轉(zhuǎn)速3 500轉(zhuǎn)/min，離心半徑8 cm，分離血清，在-70℃下存放。經(jīng)熒光免疫層析法測(cè)定血清PCT，試劑盒由北京中檢安泰診斷科技有限公司提供。(4)英國胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分(confusion,uremia,respiratory, blood pressure, age 65 years，CURB-65)[9]：包括呼吸頻率≥30次/min、低舒張壓或收縮壓、年齡、尿素>7 mmol/L、意識(shí)錯(cuò)亂5個(gè)項(xiàng)目，共5分，分值越高癥狀越重。(5)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)[10]評(píng)分：主要評(píng)估危險(xiǎn)程度，其中PSI<90分為低度，90分≤ PSI ≤130分為中度，PSI>130分為高度。通過微信或電話隨訪4周，根據(jù)預(yù)后情況分組，隨訪期滿死亡者納入死亡組(n=18)，生存者納入生存組(n=110)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組各量表評(píng)分及血清PCT水平比較

生存組第3、7天的qSOFA評(píng)分、血清PCT低于第1天，且第7天低于第3天(P<0.05)；生存組第1、3、7天的qSOFA評(píng)分、血清PCT低于死亡組，且1周的qSOFA評(píng)分、血清PCT均值也低于死亡組(P<0.05)；生存組第1、3、7天的MNA評(píng)分高于死亡組，且1周的MNA評(píng)分均值也高于死亡組(P<0.05)；生存組第1、3、7天的CURB-65、PSI評(píng)分低于死亡組，且1周的CURB-65、PSI評(píng)分均值也低于死亡組(P<0.05；表2)。

表2 2組各量表評(píng)分及血清PCT水平比較

2.2 血清PCT與qSOFA、MNA評(píng)分的相關(guān)性

以患者血清PCT以及qSOFA、MNA評(píng)分的1周均值進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清PCT與qSOFA評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.812，P<0.05)，與MNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.785，P<0.05；圖1,2)。

圖1 血清PCT與qSOFA評(píng)分的線性相關(guān)圖Figure 1 Linear correlation diagram of serum PCT level and qSOFA scorePCT: procalcitonin; qSOFA: quick sequential organ failure assessment.

圖2 血清PCT與MNA評(píng)分的線性相關(guān)圖Figure 2 Linear correlation diagram of serum PCT level and MNA scorePCT: procalcitonin; MNA: mini-nutrtional assessment.

2.3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI評(píng)分及血清PCT評(píng)估預(yù)后的價(jià)值

以患者各指標(biāo)的1周均值評(píng)估短期預(yù)后，qSOFA、MNA評(píng)分及血清PCT單獨(dú)與聯(lián)合評(píng)估預(yù)后的AUC分別為0.712、0.705、0.722、0.862。CURB-65、PSI評(píng)分評(píng)估預(yù)后的AUC分別為0.702、0.698(圖3，4；表3)。

圖3 qSOFA、MNA評(píng)分及血清PCT評(píng)估患者預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of qSOFA, MNA score and serum PCT level in evaluating prognosis of patientsqSOFA: quick sequential organ failure assessment; MNA: mini-nutrtional assessment; PCT: procalcitonin; ROC: receiver operating characteristic.

圖4 CURB-65、PSI評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后的ROC曲線Figure 4 ROC curve of CURB-65 and PSI score in evaluating prognosis of patientsCURB-65: confusion, uremia, respiratory, blood pressure, age≥65 years; PSI: pneumonia severity index; ROC: receiver operating characteristic.

表3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI評(píng)分及血清PCT評(píng)估預(yù)后的價(jià)值

2.4 患者預(yù)后的Cox多元回歸性分析

以表4中各變量為自變量，以預(yù)后(生存=0，死亡=1)為因變量，結(jié)果提示住院時(shí)間、呼吸性酸中毒、有創(chuàng)機(jī)械通氣、qSOFA評(píng)分、血清PCT增高和MNA評(píng)分降低是患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05;表4)。

表4 患者預(yù)后的Cox多元回歸性分析

3 討 論

老年SCAP具有病情進(jìn)展快、耐藥率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，一旦合并嚴(yán)重膿毒癥，則可致多臟器衰竭，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。老年SCAP患者因機(jī)體功能減退，身體基礎(chǔ)比較薄弱，易合并營養(yǎng)不良，對(duì)預(yù)后也有影響。qSOFA評(píng)分是評(píng)價(jià)臟器衰竭的常用方式，對(duì)患者器官衰竭有預(yù)測(cè)作用。MNA評(píng)分則能及時(shí)對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，盡早篩查營養(yǎng)不良病例，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。因考慮到評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用可能帶有一定主觀性，故本研究增加了血清指標(biāo)(血清PCT)對(duì)老年SCAP預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。大量研究證實(shí)，血清PCT對(duì)感染性疾病的鑒別有重要意義[12]。

本研究結(jié)果提示，與死亡者相比，生存者第1、3、7天的qSOFA評(píng)分和血清PCT均降低，而MNA評(píng)分增高。qSOFA評(píng)分既往在膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用廣泛，老年SCAP患者作為器官衰竭高危病例，盡早行qSOFA評(píng)分，能進(jìn)一步對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析死亡風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。秦秀菊等[13]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)患者qSOFA評(píng)分越高，器官衰竭越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，與研究結(jié)論符合。MNA是評(píng)價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要系統(tǒng)，它對(duì)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的可靠性較高，即便患者營養(yǎng)不良早期體質(zhì)量無改變，也可通過MNA進(jìn)行篩查。營養(yǎng)不良可致呼吸肌肌力下降，影響通氣功能，致肺炎加重，不利于肺組織功能修復(fù)。MNA評(píng)分能對(duì)老年SCAP患者的機(jī)體營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病例，便于干預(yù)。MNA評(píng)分越低提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高，不利于肺功能恢復(fù)，可致病情進(jìn)一步加重，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視。血清PCT在肺炎診斷中應(yīng)用廣泛，研究表明當(dāng)ICU患者的PCT>1.1 ng/ml時(shí)，器官衰竭、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，PCT急劇增高通常預(yù)示預(yù)后不良[14]。本研究中死亡患者的血清PCT增高，主要因這類患者大多伴有器官功能衰竭，肺部感染程度較重，甚至合并休克所致。

本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT與qSOFA評(píng)分呈正相關(guān)，與MNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。血清PCT增高是老年SCAP患者病情加重的表現(xiàn)，這類患者的病情往往更復(fù)雜。研究表明血清PCT與肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。而隨著肺炎程度越重，器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)越高，即qSOFA評(píng)分越高。由此可見，血清PCT與qSOFA評(píng)分的趨勢(shì)相同，二者呈正相關(guān)。MNA評(píng)分則與血清PCT及qSOFA評(píng)分相反，其分值越高，患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)越好。尤其對(duì)老年SCAP患者而言，炎癥、器官衰竭程度越重，機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)越差，營養(yǎng)不良率越高，故血清PCT與MNA評(píng)分為負(fù)相關(guān)。本研究繪制ROC曲線，證實(shí)qSOFA、MNA評(píng)分及血清PCT對(duì)患者預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值，且qSOFA評(píng)分、血清PCT增高及MNA評(píng)分降低是患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。血清PCT、qSOFA評(píng)分越高表明機(jī)體感染程度加重，且多器官衰竭及致死率均增加。而MNA評(píng)分下降則表明患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，這也是增加死亡率的重要原因。營養(yǎng)不良可致肺活性物質(zhì)生成量及肺彈力纖維生成減少，引起肺部結(jié)構(gòu)異常改變，致肋間肌、膈肌結(jié)構(gòu)處于紊亂狀態(tài)，還可致體液、細(xì)胞免疫紊亂，不利于病情恢復(fù)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究還證實(shí)，患者預(yù)后與住院時(shí)間、呼吸性酸中毒、有創(chuàng)機(jī)械通氣也存在關(guān)聯(lián)，與既往研究結(jié)論[16]基本相符。因此，在未來的SCAP治療中，臨床醫(yī)師需綜合考慮多種因素。

綜上，臨床可考慮通過對(duì)老年SCAP患者行qSOFA、MNA評(píng)分與血清PCT檢測(cè)，評(píng)估患者預(yù)后。但本研究也有不足，如納入樣本量少，預(yù)后觀察時(shí)間較短，未來還需彌補(bǔ)上述不足進(jìn)行探討。