方 榮 俞 洋 歐陽洋 姜春雷 諸炳驊 周 楨

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

急性心力衰竭是指左心功能障礙急性加重或急性發(fā)作，引起心肌收縮能力下降和心臟負(fù)荷量加重，導(dǎo)致心臟排血量突然下降、肺循環(huán)壓力驟然升高以及周圍循環(huán)阻力顯著增加，進(jìn)而誘發(fā)以肺水腫、急性肺淤血、器官和組織灌注量不足及心源性休克為主要特征的臨床綜合征。本病臨床預(yù)后較差，患者住院總死亡率為4%左右，半年內(nèi)再次住院率占比40%～60%，5年內(nèi)生存率較低［1］。西醫(yī)臨床對急性心力衰竭的診治雖然取得了顯著的成果，但僅限于對患者臨床癥狀的緩解，對于本病的總體致殘率和病死率并無明顯改善，加上血管擴(kuò)張劑、利尿劑的使用不當(dāng)以及洋地黃類強(qiáng)心藥物中毒事件的發(fā)生，均提示單純采用西醫(yī)治療無法滿足患者需要［2-3］。中醫(yī)藥治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)十分豐富，能夠有效緩解患者胸痛、胸悶、呼吸受限、焦慮、水腫等癥狀。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，是中醫(yī)治療心力衰竭的常用方劑之一，有健脾利水、溫陽化氣之功，對水飲上逆沖心引起的多種心血管疾病具有顯著的療效［4］。本研究依據(jù)中醫(yī)藥治療心力衰竭的理論原則，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價手段，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯加減治療老年急性心力衰竭，通過比較該方對患者中醫(yī)癥狀積分、24 h尿量測定、心功能指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改善狀況，客觀評價苓桂術(shù)甘湯加減治療老年急性心力衰竭的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］中“急性心力衰竭”標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，辨證為血瘀水停證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和血瘀水停證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80歲；腦鈉肽（BNP）超過100 ng/L；患者對臨床研究內(nèi)容知悉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性的肺動脈高壓、肺部感染、急性肺栓塞、活動性心肌炎等疾病者；入院后發(fā)生休克及肝腎功能嚴(yán)重衰竭者，合并血容量嚴(yán)重不足、血壓持續(xù)下降等血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的心律失常類疾病者；妊娠期女性；合并嚴(yán)重的精神障礙疾病及依從性較差而影響治療者。

1.2 臨床資料 選擇2018年8月至2020年1月本院收治的老年急性心力衰竭患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各46例。觀察組男性29例，女性17例；年齡62～80歲，平均（68.11±4.10）歲；病程3～24 h，平均（15.21±2.10）h；基礎(chǔ)疾病：缺血性心肌梗死20例，擴(kuò)張型心肌病20例，瓣膜性心臟病6例。對照組男性28例，女性18例；年齡61～79歲，平均（67.80±4.00）歲；病程2～23 h，平均（15.10±2.20）歲；基礎(chǔ)疾?。喝毖孕募」Ｋ?9例，擴(kuò)張型心肌病18例，瓣膜性心臟病9例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》給予基礎(chǔ)治療：監(jiān)測血壓、呼吸和脈搏，吸氧并記錄出入量，糾正水/電解質(zhì)紊亂，限制鈉鹽過度攝入，合理使用利尿劑、嗎啡、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及血管擴(kuò)張藥物。給予西地蘭（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021178）0.4 mg，用5%葡萄糖注射液200 mL稀釋后緩慢靜脈推注，獲得滿意療效后改服用地高辛片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738］，每日0.125 mg；左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043）先以12 μg/kg的負(fù)荷量靜脈注射，10 min后以0.1 μg/（kg·min）的負(fù)荷量泵入，1 h后改為0.2 μg/（kg·min），持續(xù)泵入23 h。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加減治療，藥物組成：白術(shù)、茯苓皮、茯苓各30 g，桂枝25 g，益母草、豬苓、馬鞭草、澤蘭、澤瀉各15 g，炙甘草6 g。加500 mL水煎煮，收汁200 mL，早晚各溫服1次。兩組治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］擬定，對兩組患者心悸、喘促、胸悶胸痛、面肢浮腫及腹脹少尿進(jìn)行積分比較，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。2）24 h尿量測定：治療前后分別收集患者24 h尿液，比較24 h尿量變化。3）心功能指標(biāo)檢測：使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者治療前后左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的改善狀況。4）紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和BNP檢測：采集患者治療前后空腹外周靜脈血，經(jīng)離心等處理后，使用血常規(guī)檢測儀檢測RDW，采用化學(xué)發(fā)光法檢測BNP水平，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者治療后臨床癥狀、體征基本消失，心功能分級提高2級以上，中醫(yī)證候積分降低70%以上。有效：患者治療后臨床癥狀、體征得到一定緩解，心功能分級提高1～2級，中醫(yī)證候積分降低30%～69%。無效：患者治療后臨床癥狀、體征未得到任何緩解，心功能分級提高不足1級，中醫(yī)證候積分降低不足30%。顯效+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后心悸、喘促、胸悶胸痛、面肢浮腫及腹脹少尿積分明顯降低（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后心悸4.23±0.88 0.99±0.18*△4.25±0.91 1.52±0.23喘促4.11±0.75 1.03±0.15*4.12±0.78 1.65±0.25*胸悶胸痛4.13±0.75 1.03±0.31*△4.15±0.81 1.85±0.41*面肢浮腫3.88±0.71 1.02±0.28*△3.91±0.73 1.42±0.29*腹脹少尿3.85±0.69 0.98±0.20*3.90±0.68 1.55±0.23*

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)和24 h尿量比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后LVESV、LVEDV水平均明顯降低（P<0.05），LVEF水平均顯著升高（P<0.05），24 h尿量明顯降低升高（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組LVESV、LVEDV均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，24 h尿量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)和24 h尿量比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)和24 h尿量比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后LVESV（mL）142.73±25.38 110.27±21.18*△143.21±27.15 131.72±23.70*LVEDV（mL）217.89±38.75 169.26±25.18*△219.11±36.38 187.73±29.33*LVEF（%）36.63±4.77 51.02±6.23*△37.23±5.03 43.80±5.65*24 h尿量（mL）1 232.71±281.75 1 903.82±316.27*△1 197.35±273.38 1 462.25±295.88*

2.3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后血清BNP和RDW水平均明顯降低（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組BNP和RDW水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后BNP（ng/L）455.78±52.92 69.33±8.32*△452.53±47.17 144.51±13.70*RDW（%）18.19±3.11 11.78±2.28*△18.08±2.96 15.67±2.73*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率為91.30%，對照組為73.91%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較 兩組治療過程中均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

急性心力衰竭是各種類型心臟病病情發(fā)展所引起的心臟失代償終末階段，其病情進(jìn)展十分迅速，患者多表現(xiàn)為水腫、咯泡沫樣痰、呼吸困難、氣喘咳嗽、面部和肢體浮腫、腹脹少尿等癥狀和體征，若不給予血管擴(kuò)張、降血壓等緊急處理，易出現(xiàn)心源性休克，臨床病死率較高［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為［8］，急性心力衰竭發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)過度激活密切相關(guān)。RAAS系統(tǒng)過度激活后會引起血管平滑肌收縮，導(dǎo)致血液循環(huán)阻力及心室負(fù)荷量明顯增加，心臟血管對腎上腺能激素的敏感性大大增加，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)和醛固酮分泌與合成，誘發(fā)并不斷加重心力衰竭［9］。RDW和BNP均是預(yù)測急性心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的重要因子。RDW是血常規(guī)中的常規(guī)參數(shù)，能夠反映紅細(xì)胞的變異性，既往主要用于輔助診斷貧血類型，近年來臨床發(fā)現(xiàn)該因子對血栓形成具有促進(jìn)作用，RDW升高與心力衰竭、急性心肌梗死、心絞痛等心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［10］。BNP是人體內(nèi)的RAAS拮抗因子，由心室肌合成與分泌，健康人體內(nèi)BNP表達(dá)水平極低，當(dāng)發(fā)生心力衰竭后其水平會出現(xiàn)顯著升高，因而常作為輔助診斷心力衰竭的重要因子［11］。檢測RDW與BNP水平有助于評估急性心力衰竭的臨床預(yù)后。

老年急性心力衰竭歸屬中醫(yī)學(xué)“心痹”“喘證”范疇。本病起病急驟，是在心陽虛衰的基礎(chǔ)上，瘀血和水飲互結(jié)，清陽受到蒙蔽所致。陽氣虛衰是發(fā)病之本，水飲、痰濁、瘀血等實(shí)邪壅盛是發(fā)病之標(biāo)，心陽郁遏是導(dǎo)致發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)急性心力衰竭的病因病機(jī)，治療應(yīng)采用活血利水、通陽化氣之法。苓桂術(shù)甘湯是溫寒化濕的效驗(yàn)方劑，能夠健脾利濕，溫化痰飲，用于治療痰飲內(nèi)停、脾失健運(yùn)、中氣不足之證。本研究以原方為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，方中以茯苓、桂枝為君藥，茯苓健脾滲濕、化飲祛痰，能夠促使飲邪自小便出；桂枝溫通經(jīng)脈、通陽化氣，能夠促使飲邪自汗而出，還兼?zhèn)淦經(jīng)_降逆之效，與茯苓合用，一溫一利，起到溫化滲利的作用。澤瀉、豬苓、茯苓皮、白術(shù)共為臣藥，澤瀉滲濕利水，用于水腫脹滿、小便不利；豬苓淡滲利濕、利尿消腫；茯苓皮利水消腫、健脾滲濕；白術(shù)健脾益氣，能助脾氣運(yùn)化，脾陽旺盛，則水濕之邪自行消失，與桂枝合用能增強(qiáng)健脾溫陽之功，與茯苓合用能增強(qiáng)化飲祛痰之功。四藥合用，能增強(qiáng)利水滲濕、健脾消腫之功，輔助君藥共達(dá)通陽利水之效。馬鞭草、益母草、澤蘭共為佐藥，馬鞭草活血利水、鎮(zhèn)痛消炎；益母草清熱解毒、活血利水；澤蘭活血化瘀、利水消腫。炙甘草為使藥，有益氣補(bǔ)中、助陽化氣之功，輔助桂枝培育土氣，以制約水濕之邪。全方合用，共奏溫陽化氣、活血利水、益氣強(qiáng)心之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓素具有拮抗醛固醇受體活性的作用，能夠促進(jìn)人體內(nèi)水鹽代謝，增強(qiáng)心肌運(yùn)動，另外，茯苓還具有鎮(zhèn)靜興奮性神經(jīng)元、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及保肝的作用［12］；桂枝具有利尿、解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、促進(jìn)血管擴(kuò)張、抑制血小板凝聚、促進(jìn)發(fā)汗等作用［13］；澤瀉水提物和醇提物均具有顯著的利尿活性，另外，澤瀉還具有保肝、降血糖、降血脂、抑制氧化損傷及舒張血管的作用［14］；豬苓具有利尿、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化損傷、保護(hù)肝腎功能的作用［15］；益母草具有抑制血小板凝聚、削弱肌酸激酶活性、保護(hù)心肌細(xì)胞受損及顯著的利尿作用［16］；澤蘭具有抑制血小板凝聚、抗凝血、舒張血管、對抗氧化應(yīng)激損傷、降血脂及保肝作用；炙甘草具有鎮(zhèn)痛、平喘、止咳、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、拮抗心律失常及保護(hù)心肌缺血性損傷的作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、24 h尿量、心功能指標(biāo)（LVESV、LVEDV、LVEF）、RDW及BNP改善情況均明顯優(yōu)于對照組，且治療總有效率明顯高于對照組，兩組治療過程中均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。提示苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能夠更好地緩解局部癥狀，調(diào)節(jié)血清RDW和BNP水平，改善患者心功能指標(biāo)，療效顯著。