廖 琦 張學(xué)艷 謝安樹

（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）

拉姆齊-亨特綜合征是耳部帶狀皰疹所致的面癱綜合征，是帶狀皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染侵襲外耳部、面神經(jīng)部位膝狀神經(jīng)節(jié)和相鄰部位顱神經(jīng)而致的疾病，具有面癱、耳部疼痛或伴有耳部皰疹臨床表現(xiàn)［1］。該病患者急性期表現(xiàn)為耳后疼痛常劇烈難忍，治療的過程明顯延長，病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，易致后遺癥［2］。大概有一成至二成的患者會演化成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，此并發(fā)癥難以治療，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣疼痛，外界輕微刺激都可能使疼痛加?。?］。嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛甚至引起患者不堪其擾而發(fā)生自殘、自殺的不良后果［4］。耳部帶狀皰疹急性發(fā)作時對疼痛給予對癥治療，能減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率［5］?，F(xiàn)將筆者應(yīng)用芒針透刺刺絡(luò)拔罐加灸治療拉姆齊-亨特綜合征患者耳部疼痛及皰疹的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：病程在15 d內(nèi)，疼痛劇烈、持續(xù)難忍；年齡15～70歲；且均排除后顱窩腫瘤、Guilain-Barre綜合征、耳源性面神經(jīng)癱瘓、腦膜炎、糖尿病所致面癱，符合拉姆齊-亨特綜合征面癱標(biāo)準(zhǔn)［6］；對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、侵犯顳骨的腫瘤、后顱凹病變、腮腺炎或腮腺腫、腦外傷等者；合并有糖尿病、心血管、腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者和精神病患者；孕婦及哺乳期婦女；面肌痙攣患者。

1.2 臨床資料 選擇2019年9月至2020年6月本院收治的拉姆齊-亨特綜合征急性期患者82例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各41例。其中觀察組男性26例，女性15例；年齡19～70歲，其中19～20歲6例，其中21～30歲7例，31～40歲8例，41～50歲10例，51～60歲2例，61～70歲8例；病程6～13 d，平均（3.87±0.68）d。對照組男性23例，女性18例；年齡18～69歲，其中18～20歲4例，21～30歲10例，31～40歲7例，41～50歲6例，51～60歲9例，61～70歲5例；病程5～11 d，平均（4.12±0.47）d。失訪5例，實際入組77例，觀察組38例，對照組39例。兩組性別、年齡、病情、病程及臨床體征等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組予泛昔洛韋（國藥準(zhǔn)字H20094190，湖南金泰制藥有限公司生產(chǎn)，0.25 g/片）1片口服，每日3次；甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字H20041767，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，0.5 mg/片）2片口服，每日3次；干擾素注射液（國藥準(zhǔn)字S20040010，安徽安科生物工程股份有限公司生產(chǎn)，100萬U/mL）100萬U肌注，每日1次。連續(xù)治療20 d。觀察組予如下治療。1）八字取穴法芒針透刺。陽白穴四透：陽白透刺攢竹，陽白透刺頭維，陽白透刺絲竹空，陽白透刺上星。太陽穴二透：太陽透刺地倉，太陽透刺頰車。四白穴二透：四白透刺目外眥、目內(nèi)眥。地倉透刺頰車；地倉透刺人中，地倉透刺承漿。以上透刺穴位均針尖與表皮間15°角刺入，捻轉(zhuǎn)平補平泄1 min。針刺睛明、迎香、翳風(fēng)、顴髎、風(fēng)池、百會、下關(guān)、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、下脘、中脘、上脘、氣海、天樞，捻轉(zhuǎn)平補平泄1 min，留針0.5 h。攢竹透魚腰、絲竹空三穴而形成的橫線，陽白透刺絲竹空、陽白透刺攢竹、陽白透刺頭維、陽白透刺上星五穴形成的方形。以上所有穴位均是雙側(cè)。2）艾灸。艾灸條（國藥準(zhǔn)字Z62020059，甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）在皰疹周圍點灸，間隔每0.5 cm作為1個點灸點，直到將患處圍繞一圈。3）刺絡(luò)拔罐。選取患側(cè)翳風(fēng)穴三棱針點刺出血后留罐放血；耳部皰疹局部阿是穴安爾碘消毒，用梅花針叩打患處，至局部微滲血為止。用火罐快速扣拔于刺絡(luò)部位和皰疹起止的兩端。留罐期間在皰疹最痛點處拔一個火罐，待其出血量超過4 mL后，立即釋放罐體負(fù)壓，緩慢傾斜罐體，用無菌注射器吸取血液4 mL后注射入采血試管內(nèi)標(biāo)注，然后再次拔罐，每罐總出血量約10 mL后起罐，再用安爾碘消毒。以上均隔日治療1次，10次為1療程，每日復(fù)診并評估病情。1個療程后評價療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］擬定。痊愈：疼痛或帶狀皰疹完全消失皮損恢復(fù)，臨床陽性體征、癥狀完全消失，沒有后遺癥。顯效：患者耳后疼痛及帶狀皰疹大部分消失，皮膚損傷恢復(fù)≥80%，疼痛顯著減小。有效：患者耳后疼痛癥狀及帶狀皰疹小部分消失，皮膚損傷恢復(fù)≥30%，<80%，疼痛減小。無效：皮膚損傷恢復(fù)<30%，或基本無改善，患處有明顯神經(jīng)痛，面癱耳后疼痛及帶狀皰疹部分不消失。

1.5 觀察指標(biāo) 1）疼痛評價。（1）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）評分：MPQ分為3個部分，疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS）和現(xiàn)有疼痛強度（PPI）。PRI、PPI評分越高表示疼痛程度越強。分別在治療前、療程結(jié)束后進(jìn)行評定。（2）疼痛緩解程度=［（首次治療前VAS評分-末次治療后VAS評分）÷首次治療前VAS評分］×100%，0指完全沒有緩解，100%代表完全緩解。（3）疼痛開始緩解時間：從第1次開始治療到疼痛穩(wěn)定減輕30%以上所需的時間。（4）疼痛持續(xù)時間：從第1次開始治療到疼痛完全消失的時間。2）皰疹評價。（1）皰疹評價指標(biāo)［7］：止皰時間（水皰停止增多的時間）、結(jié)痂時間（水皰干涸，結(jié)痂面積超過50%的時間）及脫痂時間（痂皮全部脫落的時間），出現(xiàn)皰疹時為起始時間。（2）皰疹局部血液中SP濃度測量：以第一次治療前和末次治療后采取的最痛點周圍血液5 mL來制備血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測SP水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PRI、VAS、PPI評分及皰疹局部外周血SP水平比較 見表1。治療后兩組的PRI、VAS和PPI均較治療前明顯降低（P<0.05）。觀察組治療后3項評分均較對照組治療后降低更明顯（P<0.05）。治療后觀察組、對照組的皰疹局部外周血SP濃度均較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后PRI、VAS、PPI及外周血SP水平比較（±s）

表1 兩組治療前后PRI、VAS、PPI及外周血SP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后PRI（分）24.32±9.98 7.78±2.36*△23.23±10.73 9.82±3.35*VAS分（分）7.91±2.85 2.18±1.53*△7.76±3.20 3.25±1.51*PPI（分）3.44±0.71 1.48±0.37*△3.29±0.68 1.76±0.41*SP（pg/L）79.12±8.95 46.64±4.58*△76.48±8.87 51.52±5.39*

2.2 兩組耳部皰疹平均止皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間比較 見表2。觀察組平均止皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間均明顯短于對照組患者（P<0.05）。

表2 兩組平均止皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間比較（d±s）

表2 兩組平均止皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間比較（d±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對照組脫痂時間11.28±3.65△14.17±3.59 n 38 39止皰時間4.14±1.25△5.07±1.22結(jié)痂時間4.24±2.37△5.46±2.09

2.3 兩組平均耳部疼痛開始緩解時間、疼痛持續(xù)時間、疼痛緩解程度及疼痛癥狀消失所需時間的比較見表3。治療后觀察組平均耳部疼痛開始緩解時間及疼痛持續(xù)時間均明顯短于對照組患者（均P<0.05）。觀察組治療10 d后平均疼痛緩解程度明顯高于對照組患者（P<0.05）。治療后觀察組平均疼痛癥狀消失所需時間明顯少于對照組（P<0.05）。

表3 兩組平均耳部疼痛開始緩解時間、疼痛持續(xù)時間、疼痛緩解程度及疼痛癥狀消失所需時間比較（±s）

表3 兩組平均耳部疼痛開始緩解時間、疼痛持續(xù)時間、疼痛緩解程度及疼痛癥狀消失所需時間比較（±s）

組別n觀察組對照組38 39平均疼痛開始緩解時間（d）5.49±1.56△6.87±1.76平均疼痛持續(xù)時間（d）6.27±2.10△8.08±2.56治療10 d后平均疼痛緩解程度（%）82.65±11.53△76.28±10.19平均疼痛癥狀消失所需時間（d）9.25±2.03△10.86±2.11

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)、并發(fā)癥比較 觀察組3例患者有惡心癥狀，2例患者頭暈及4例胃腸反應(yīng)；對照組5例患者頭暈、4例惡心及3例胃腸反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后癥狀均消失，未影響治療效果。

3 討 論

水痘-帶狀皰疹病毒感染所致帶狀皰疹每萬人中有2例發(fā)病［8］，好發(fā)于春秋兩季，發(fā)病急［9］。急性期耳后疼痛劇烈，需消除耳后疼痛［10-11］，干擾素、抗病毒泛昔洛韋和營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺片治療的后遺神經(jīng)痛發(fā)生率很高［12］。泛昔洛韋可致頭痛暈眩、惡心嘔吐、腹痛腹瀉及關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)［13］。16%的皰疹病毒感染者遺留下嚴(yán)重的神經(jīng)痛，患后遺神經(jīng)痛達(dá)51%［14］。皰疹病機是飲食失調(diào)、情志不和致肝絡(luò)失和，濕郁氣滯，日久而化火，火毒濕熱蘊結(jié)經(jīng)絡(luò)和肌膚，病邪阻滯經(jīng)絡(luò)，致局部氣血運行不暢通，不通則痛。中醫(yī)治療方法是解毒涼血、化濕清熱、止痛通絡(luò)［9］。灸直接在皰疹周圍焠燙而產(chǎn)生的局部高溫，能使此處病原微生物變性壞死，抑制病程的進(jìn)展，促使表皮皰疹干燥結(jié)痂，起到止皰鎮(zhèn)痛之效［10］，并結(jié)合皰疹部位刺絡(luò)拔罐，開門以泄邪，使氣血暢通，經(jīng)絡(luò)疏通，郁積于肌膚的濕熱毒邪得以快速外泄而根除，可助皰疹迅速消退，盡快結(jié)痂，使疼痛緩解，可達(dá)到避免閉門留寇的效果，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。P物質(zhì)對傷害性刺激極為敏感。神經(jīng)元一受刺激就促使其中樞端及外周端末梢釋放P物質(zhì)，傳遞痛覺并激發(fā)炎性反應(yīng)［15］。在帶狀皰疹的病理過程中，P物質(zhì)不僅傳遞刺激性痛覺，還刺激淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，造成瀑布樣炎性級聯(lián)反應(yīng)，持續(xù)地?fù)p傷神經(jīng)和產(chǎn)生疼痛［14］。故帶狀皰疹即使治愈也易致后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹疼痛患者的痛點部位周圍血液中SP濃度與疼痛程度呈正相關(guān)，減少局部血液SP濃度可緩解疼痛［16］。

前期研究發(fā)現(xiàn)彭靜山教授的八字取穴法治療急性期拉姆特-亨特綜合征療效甚佳。八字取穴法即“一點二穴三線四面”［17］?！耙稽c”選取合谷?！岸ā边x取地倉、頰車。“三線”首先是承漿、地倉和人中3穴，其次是攢竹透魚腰、絲竹空3穴而形成的橫線，再次是下脘、中脘、上脘3穴所形成的直線，第四是太陽透刺顴髎及地倉3穴形成的斜線?！八拿妗笔紫仁翘柾复痰貍}、太陽透刺頰車、地倉透刺頰車3穴所形成的三角形；其次是陽白透刺絲竹空、陽白透刺攢竹、陽白透刺頭維、陽白透刺上星5穴形成的方形。

翳風(fēng)點刺后留罐放血能透邪外出，開泄散熱驅(qū)毒邪。針刺合谷、鳳池、翳風(fēng)即有散熱疏風(fēng)之效?！懊婵诤瞎仁铡保?jīng)遠(yuǎn)端取合谷穴，足三里配合谷能清泄陽明炎毒，配下中上脘、內(nèi)關(guān)、氣海及天樞，能理氣和血、健脾和胃。合谷配太沖可疏調(diào)面頰部之經(jīng)氣，再配血海能活血行氣補血，針刺百會穴有升陽舉陷之功。陽白穴向4個方向透刺，有助于額肌功能的恢復(fù)。絲竹空、四白、攢竹和睛明4穴針刺能改善足陽明及足太陽經(jīng)筋功能，四白向目外眥、目內(nèi)眥方向透刺可改善眼瞼的閉合功能。取顴髎、地倉、太陽、下關(guān)、人中、頰車和承漿來改善手足陽明及手太陽經(jīng)筋功能。太陽透刺地倉，太陽透刺頰車；地倉和頰車互相透刺，使面頰肌力得以恢復(fù)。地倉透刺人中，地倉透刺承漿能改善口部閉合功能。刺絡(luò)拔罐具升提之效，對局部形成負(fù)壓而改善微循環(huán)損傷，面肌肌力和面神經(jīng)功能得以恢復(fù)。本文觀察組的疼痛開始緩解時間、疼痛持續(xù)時間，止皰時間、結(jié)痂時間和脫痂時間都顯著早于和短于對照組；VAS評分顯著高于對照組，觀察組皰疹局部外周血SP濃度明顯低于對照組；觀察組總臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組。均說明八字取穴法芒針透刺、刺絡(luò)拔罐加灸治療急性期拉姆特-亨特綜合征較單純的西藥組鎮(zhèn)痛、止皰及結(jié)痂均快速完成。

綜上，與傳統(tǒng)西藥治療比較，八字取穴法芒針透刺、刺絡(luò)拔罐加灸治療急性期拉姆特-亨特綜合征急性期見效快、鎮(zhèn)痛效果明顯，鎮(zhèn)痛、止皰及結(jié)痂均快速，臨床治療效果明顯。這很大程度上可能與其能大幅度降低外周血清中的SP含量相關(guān)，但具體作用原理仍需進(jìn)一步深入探討。