舒 歡 應(yīng)燕萍 趙慧函 盧 婷 韋 艷 甘 曉

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530021

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）因穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)，維護(hù)方便[1]，被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者治療過程中[2]。但長(zhǎng)期留置PICC 也會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染、過敏性皮炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-5]。研究顯示，0.5%～15.2%的PICC 患者出現(xiàn)癥狀相關(guān)性血栓，11%～50%的PICC 患者出現(xiàn)無癥狀相關(guān)性血栓[6-9]。血栓形成可致患者肢體疼痛、腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)栓子脫落，造成腦栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重后果，危及患者生命[10]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（intravenous nurses society，INS）在《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中鼓勵(lì)留置PICC 患者宜進(jìn)行早期、正常日?；顒?dòng)、輕微肢體鍛煉等[11]，但未說明具體早期手部活動(dòng)方案。國(guó)內(nèi)對(duì)PICC 置管側(cè)肢體鍛煉的方法及模式有一定研究，臨床也廣泛運(yùn)用手部及上肢鍛煉進(jìn)行預(yù)防，但對(duì)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、頻率、頻次等無量化標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究將通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)PICC 置管患者進(jìn)行量化手部運(yùn)動(dòng)預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：針對(duì)PICC 患者進(jìn)行量化運(yùn)動(dòng)鍛煉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）；②研究對(duì)象:首次留置PICC 患者；③干預(yù)措施：觀察組為量化手部運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組為常規(guī)握拳運(yùn)動(dòng)；④觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)為靜脈血栓發(fā)生率和靜脈血流動(dòng)力學(xué)，次要指標(biāo)有靜脈炎感染率、血管內(nèi)徑等。靜脈血栓和靜脈血液流速均采用多普勒彩色超聲進(jìn)行檢查[12]。靜脈血液流速包括靜脈最大血液流速和單位時(shí)間平均血液流速。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，未能獲取全文的文獻(xiàn)；②留置PICC 期間進(jìn)行藥物干預(yù)。

1.3 檢索策略

以檢索主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“握拳/握球運(yùn)動(dòng)、量化鍛煉/功能鍛煉/量化物理干預(yù)、外周置入中心靜脈導(dǎo)管/PICC、靜脈血栓/導(dǎo)管相關(guān)性血栓、血液流速/靜脈血流動(dòng)力學(xué)”；英文檢索詞包括“fist exercise/ball-holding sport/handgrip exercise、quantitative physical intervention/functional exercise、PICC/peripherallyinsertedcentralcatheter、PICC-related VT/venous thrombosis/catheter-related thrombosis、venous flow velocity”。數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、CINAHL 和Cochrane Library，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2019 年10 月31 日。

1.4 文獻(xiàn)資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取，內(nèi)容包括①一般資料：作者、發(fā)表年份；②干預(yù)措施：時(shí)間、頻率等；③結(jié)局指標(biāo)：觀察指標(biāo)。按照Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[13]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告和其他偏倚來源。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，分為A 級(jí)（低度風(fēng)險(xiǎn)偏倚），B 級(jí)（中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚）和C 級(jí)（高度風(fēng)險(xiǎn)偏倚）。由2 名研究者獨(dú)立分別進(jìn)行評(píng)價(jià)并討論達(dá)成共識(shí)，意見分歧時(shí)由第3 名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR）合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)平均差值（standardized mean difference，SMD）合并統(tǒng)計(jì)量，所有統(tǒng)計(jì)量計(jì)算95%CI。通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若無明顯異質(zhì)性（P ≥0.10，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析；若異質(zhì)性明顯（P ＜0.10，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P ＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行meta 分析，采用描述性分析。采用森林圖分析發(fā)表偏倚。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索文獻(xiàn)199 篇，閱讀題目與摘要初篩文獻(xiàn)94 篇；精讀全文剔除重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)12 篇[14-25]，見圖1。文獻(xiàn)的基本特征見表1。12 篇文獻(xiàn)[14-25]質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。因“量化手部運(yùn)動(dòng)”措施無法實(shí)施盲法，故對(duì)“實(shí)施及受試者盲法”1 項(xiàng)未予評(píng)價(jià)，見圖2。漏斗圖提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)發(fā)布有關(guān)，見圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖3 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC 相關(guān)性血栓的漏斗圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 meta 分析

2.2.1 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC 相關(guān)性血栓的影響 納入的12 篇研究[14-25]均評(píng)價(jià)PICC 相關(guān)性血栓的形成效果，研究結(jié)果無異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.17，95%CI：0.10～0.28，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 量化手部運(yùn)動(dòng)后對(duì)PICC 相關(guān)性血栓的影響

1.2.2 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC 患者靜脈最大流速的影響 8 篇文獻(xiàn)[14-15,17-20,24-25]均評(píng)價(jià)了靜脈最大血流速度，各研究結(jié)果存在異質(zhì)性（P=0.0008，I2=72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組置管側(cè)靜脈最大血流速度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.00，95%CI：0.68～1.31，P ＜0.000 01）。見圖5。

圖5 量化手部運(yùn)動(dòng)后對(duì)靜脈最大流速的影響

1.2.3 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC 患者單位時(shí)間平均血液流速的影響 6 篇文獻(xiàn)[15,17-19,24-25]評(píng)價(jià)了單位時(shí)間平均血流速度，各研究異質(zhì)性較?。≒=0.35，I2=10%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組靜脈單位時(shí)間平均血流速度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.98，95%CI：0.79～1.18，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖6 量化手部運(yùn)動(dòng)后對(duì)平均血液流速的影響

1.2.4 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC 患者靜脈炎感染發(fā)生的影響 5 篇[15-17,21-22]評(píng)價(jià)PICC 靜脈炎感染率的發(fā)生效果，各研究無異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組靜脈炎感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.008）。見圖7。

圖7 量化手部運(yùn)動(dòng)后對(duì)PICC 相關(guān)性感染的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本meta 分析納入的研究在年齡，疾病類型，抗凝藥物，置管資料等方面基線資料具有可比性[14-25]，其研究人員均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或?qū)W習(xí)人員。其中4 篇[16,22,24-25]研究?jī)H提及隨機(jī)分組，1 篇[23]采用按住院日期進(jìn)行分配；由于研究為干預(yù)類型，研究對(duì)象及干預(yù)者均未采用盲法，但結(jié)果評(píng)價(jià)和測(cè)量無影響；12 項(xiàng)研究[14-25]均報(bào)道了完整的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)均以多普勒彩色超聲進(jìn)行測(cè)量。meta 分析結(jié)果較一致：量化手部運(yùn)動(dòng)可改善靜脈血流動(dòng)力學(xué)，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，降低PICC 相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率。

3.2 量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)留置PICC 患者相關(guān)性血栓形成的影響

血栓形成的三大關(guān)鍵因素為靜脈內(nèi)皮損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)[26]。研究顯示約95%的腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，常表現(xiàn)為一種或多種凝血功能指標(biāo)異常[27]。同時(shí)長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行化療等因素易使靜脈內(nèi)皮受損。長(zhǎng)期留置PICC 后，靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變表現(xiàn)為減緩靜脈血流速度[28]，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。損傷內(nèi)膜、血液回流受阻增大對(duì)血管壁壓力、纖維蛋白在血管壁沉積、藥物及導(dǎo)管材料刺激均可誘發(fā)靜脈炎[29]，引起相關(guān)性感染。量化手部運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的原因如下。①以等長(zhǎng)肌肉收縮方法，肌肉長(zhǎng)度不變、張力發(fā)生變化，使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌和前臂的指淺屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌等肌肉急劇收縮[29]，使上肢靜脈內(nèi)壓力升高，血液瞬間加速流向心臟；而松拳時(shí)擠壓作用消失，使靜脈達(dá)到收縮和舒張從而改變血液流速的目的。同時(shí)局部靜脈血液循環(huán)加快，促進(jìn)淋巴回流，降低靜脈炎感染發(fā)生率。②通過規(guī)律握拳運(yùn)動(dòng)，靜脈內(nèi)血液受到一定頻率的脈沖式壓力，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子：前列環(huán)素（PGI2）和一氧化氮（NO）[29]。PGI2抑制血小板聚集和血管平滑肌細(xì)胞收縮[30]，NO松弛血管平滑肌舒張血管[31]。因此在量化手部運(yùn)動(dòng)期間，血管內(nèi)徑一定程度增加，利于靜脈血流循環(huán)[18]。相關(guān)研究[20，22]還發(fā)現(xiàn)觀察組血漿黏度低于對(duì)照組。③量化手部運(yùn)具有簡(jiǎn)單易學(xué)、方便操作、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，患者滿意度較高[18]，能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.3 本研究的局限性與啟示

①納入研究均為中文文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚和選擇性偏倚；②納入研究未采用分配隱藏，質(zhì)量不高；③本研究中的量化手部運(yùn)動(dòng)存在一定差異，主要為每組20～30 次、握力為將握力球捏小1/2 的力量、持續(xù)時(shí)間3～10 s、3～6組/d；④納入研究中部分樣本量較小，對(duì)研究結(jié)果可能有影響。

本研究采用meta 分析對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組可降低PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率，改善置管側(cè)靜脈血液循環(huán)，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率?？蔀槲覈?guó)構(gòu)建預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓等并發(fā)癥循證指南提供參考，為臨床醫(yī)護(hù)工作者指導(dǎo)PICC 置管患者進(jìn)行手部運(yùn)動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)。但對(duì)量化手部運(yùn)動(dòng)中每次握拳持續(xù)的具體時(shí)間、頻次等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需高質(zhì)量、大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討量化握拳運(yùn)動(dòng)在PICC 患者中的應(yīng)用效果。