江志羔 肖俊會(huì) 鐘明江 賀立新 朱洪海 楊潛照 李 芳

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣州 510000)

不同性別STEMI患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸是近年來(lái)研究熱點(diǎn)，既往研究顯示[1]，與男性患者相比，女性STEMI患者預(yù)后更差。在美國(guó)一項(xiàng)10 443人的研究中，Cenko E等人發(fā)現(xiàn)[2]，女性STEMI患者30天死亡率為11.3%，明顯高于男性(5.4%)。導(dǎo)致STEMI預(yù)后的性別差異的原因很多，一般認(rèn)為與女性心血管危險(xiǎn)因素增多、較難獲得醫(yī)療處理、延遲的血運(yùn)重建以及更保守的治療策略有關(guān)[3- 4]。中外指南認(rèn)為[5- 6]，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)及時(shí)有效開(kāi)通梗阻血管，再灌注成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。已成為治療STEMI的最佳策略，是STEMI救治的關(guān)鍵。本研究比較采用直接PCI的不同性別STEMI患者的臨床特點(diǎn)和治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016年12月—2020年1月我院確診STEMI并行直接PCI的患者389例。從2016年12月—2020年1月我院接收STEMI患者539例，其中150例因發(fā)病時(shí)間超過(guò)時(shí)間窗、選擇保守或者溶栓治療、或者冠脈造影后選擇外科手術(shù)治療，未行直接PCI術(shù)。行直接PCI 389例患者納入為本研究。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷STEMI，胸痛伴有心電圖(ECG)相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(40歲以下男性V2-V3導(dǎo)聯(lián) ≥0.25 mV、大于等于40歲男性V2-V3導(dǎo)聯(lián) ≥0.2 mV或女性V2-V3 導(dǎo)聯(lián)≥0.15 mV)或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；②胸痛發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)入院；或超過(guò)12小時(shí)、胸痛持續(xù)不緩解或者合并心源性休克者；③簽字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①選擇溶栓治療或者冠脈旁路移植術(shù)治療方案；②溶栓后行補(bǔ)救PCI；③選擇非血運(yùn)重建治療方案；④發(fā)病大于12小時(shí)，無(wú)持續(xù)胸痛或休克等其他直接PCI指征者。

1.2 研究方法

所有入選患者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]處理。常規(guī)口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg(70歲以上患者300 mg)或替格瑞洛片180 mg，靜脈使用肝素注射液抗凝(70～100 U/kg)，術(shù)中肝素治療維持活化凝血時(shí)間(ACT)250～300 s。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)。根據(jù)指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)、他汀類藥物治療，如無(wú)禁忌，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管緊張素酶抑制劑(angiotensin receptor blocker, ARB)治療。

記錄患者癥狀出現(xiàn)-首次醫(yī)療接觸時(shí)間(symptom onset to first medical contact time, S2FMC)、門-球時(shí)間(door to ballroom time,D2B)、首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間(first medical contact to ballroom time，F(xiàn)MC2B)和總?cè)毖獣r(shí)間(total ischemic time,TIT)。記錄患者冠脈病變及介入治療情況，評(píng)估基線和術(shù)后冠脈血流情況(TIMI血流分級(jí))。收集以下資料：性別、年齡、既往史、初診血壓、心率、Killip 分級(jí)、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、藥物治療情況、住院期間主要心血管不良事件(包括全因死亡、非致死性再發(fā)心梗，腦卒中)、并發(fā)癥(包括心衰、休克)以及出血事件。其中出血事件采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium,BARC)定義[7]中的第3類出血。出院30天后由指定醫(yī)生電話隨訪了解患者情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

納入389例患者，其中女性患者73例，占18.8%；女性患者的平均年齡為69.3歲，高于男性(55.8歲)；女性患者合并：高血壓病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血癥史8例(5.5%)，高于男性患者[分別為136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)]；入院時(shí)泵功能不全(Killip 2級(jí)或以上)24例(32.9%)，高于男性患者(71例，22.5%)；吸煙史1例(1.4%)，低于男性患者(165例，52.2%)，既往有冠心病史、PCI術(shù)史、卒中史18例、入院時(shí)血壓心率、血脂譜、血糖等因素在男女患者之間無(wú)明顯差異?；颊叩呐R床特征總結(jié)如表1、表2。

表1 基線臨床特征 例(%)

表2 基線臨床特征

2.2 冠脈造影資料

女性患者PCI術(shù)采用經(jīng)股動(dòng)脈入路22例(30.1%)，高于男性(47例，14.9%)。以狹窄大于50%定義為病變血管，女性患者三支或以上病變有51例(69.9%)，高于男性患者(165例，52.2%)。犯罪血管分布及基線TIMI血流在男女患者之間無(wú)差異。冠脈造影資料，見(jiàn)表3。

表3 冠脈造影資料

2.3 冠脈介入治療資料

女性患者術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流19人(26.0%)，高于男性患者(52人，16.5%)。予冠脈內(nèi)注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，大部分能恢復(fù)TIMI3級(jí)血流。兩性別中術(shù)式選擇單純PTCA、支架植入術(shù)、血栓抽吸術(shù)、術(shù)后非3級(jí)血流患者比例無(wú)明顯差異。冠脈介入治療資料具體見(jiàn)表4。

表4 冠脈介入治療資料 例(%)

2.4 時(shí)限性分析

女性患者平均癥狀-首次醫(yī)療接觸時(shí)間(S2FMC)為229.2 min，長(zhǎng)于男性患者(174.5 min)，總?cè)毖獣r(shí)間(TIT)為424.9 min，長(zhǎng)于男性患者(317.4 min)。門球時(shí)間(D2B)、首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間(FMC2B)、平均住院時(shí)間無(wú)差異。具體見(jiàn)表5。

表5 治療時(shí)限性情況 min

2.5 用藥情況

65例女性患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)帶藥出院，好轉(zhuǎn)出院率為89.0%，低于男性(305人，96.5%，P=0.008)。藥物治療方面女性患者與男性未見(jiàn)差異：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛(96.7% vs 99.3%，P=0.087)；他汀類(98.5% vs 99.3%，P=0.471)；β受體阻滯劑(75.4% vs 76.7%，P=0.818)；ACEI/ARB類藥物(72.3% vs 62.0%，P=0.115)。

2.6 主要心血管事件及出血事件

73名女性患者，4例院內(nèi)死亡，死亡率為5.5%，高于男性患者(5例， 1.6%)；住院期間5例(6.8%)患者出現(xiàn)主要心血管不良事件，與男性患者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(9例，2.8%)；心力衰竭和心源性休克各25例(34.2%)和22例(30.1%)，均高于男性患者(分別為67例，21.2%；59例，18.7%)。主要出血并發(fā)癥8例(11.0%)，高于男性患者(7例，2.2%)。隨訪30天，女性組新增死亡5例，多為治療效果欠佳自動(dòng)出院后死亡，30天內(nèi)共死亡9人，死亡率12.3%，高于男性組(新增死亡4例，共死亡9人，死亡率2.8%)。女性組患者出現(xiàn)主要心血管不良事件新增5例，共10例，發(fā)生率13.7%，高于男性組患者(新增9例，共18例，5.7%)；主要出血并發(fā)癥共8例(11.0%)，高于男性患者(新增3例，共10例，3.2%)。主要心血管事件以及出血事件情況見(jiàn)表6。

表6 住院及30天隨訪并發(fā)癥情況 例(%)

3 討 論

本研究比較不同性別STEMI患者采用直接PCI的治療效果，研究其預(yù)后與性別差異的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，女性STEMI患者院內(nèi)死亡率及30天死亡率均明顯高于男性患者；其主要心血管不良事件發(fā)生率及出血并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于男性患者。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，女性STEMI患者合并心血管危險(xiǎn)因素高于男性患者，其缺血時(shí)間長(zhǎng)于男性患者，心源性休克及心力衰竭發(fā)生率均明顯高于男性患者。

本研究中，女性STEMI患者院內(nèi)死亡率為5.5%，高于男性患者(1.6%)。兩者的死亡率均與Cenko E等人[2]或CAMI研究結(jié)果[8]有較大的差異，考慮與治療效果欠佳自動(dòng)出院后死亡病例較多有關(guān)。30天女性STEMI患者死亡率12.3%，男性為2.8%，更能體現(xiàn)現(xiàn)實(shí)情況。

既往研究表明[9]，女性患者合并心血管危險(xiǎn)因素多。在我們的研究中，女性STEMI患者平均年齡為69.3歲，高于男性(55.8歲)；有高血壓病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血癥史8例(5.5%)，均高于男性患者[分別為136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)] 。

我們的研究中，女性STEMI患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間為424.9 min，明顯長(zhǎng)于男性患者(317.4 min)。心肌總?cè)毖獣r(shí)間包括兩部分：S2FMC和FMC2B。 S2FMC為院前時(shí)間， 反映患者就診意識(shí)，一般與其受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源易及性有關(guān)。而FMC2B醫(yī)療反應(yīng)時(shí)間，反映醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)STEMI的診療效率和協(xié)作能力。普遍認(rèn)為女性患者心腦血管疾病的發(fā)病率明顯低于男性，在社會(huì)健康教育及臨床工作中都可能存在“性別偏見(jiàn)”，從而導(dǎo)致女性患者在就診和治療過(guò)程中出現(xiàn)延誤。我們的研究中，女性患者S2FMC明顯長(zhǎng)于男性患者，提示女性患者就醫(yī)意識(shí)薄弱； D2B、FMC2B則具有良好的一致性，提示本中心按流程診治，未造成患者診斷延遲和血運(yùn)重建延遲。女性的TIT時(shí)間延長(zhǎng)主要與S2FMC延長(zhǎng)有關(guān)。

對(duì)于STEMI患者來(lái)說(shuō)，藥物治療可以減少并發(fā)癥，降低死亡率，改善生活治療。藥物治療的核心是抗血小板、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物。研究表明[1]，女性STEMI患者較少處方上述藥物。本研究中，在上述藥物的使用方面，男女患者之間并未見(jiàn)明顯差異。

女性STEMI患者合并癥多，容易出現(xiàn)心衰、心源性休克及出血并發(fā)癥。在我們的研究中，女性STEMI患者合并心力衰竭和心源性休克的比例分別為34.2%、30.1%，其30天死亡率為16.0%，高于男性患者(心力衰竭發(fā)生率21.2%，心源性休克發(fā)生率為18.7%，30天死亡率為7.5%)。心衰以及休克增加STEMI死亡率背后的潛在因素是心肌死亡數(shù)目。一方面，根據(jù)時(shí)間就是心肌的理論，女性STEMI患者總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)，往往導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡數(shù)目增加；另一方面，女性患者年齡偏高，合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素多，冠脈病變程度嚴(yán)重，往往基礎(chǔ)心臟功能較男性差。一旦出現(xiàn)STEMI，容易出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克，從而增加死亡率。既往研究[2]表明，在STEMI患者中，合并心力衰竭的患者在院死亡率為24%，遠(yuǎn)高于無(wú)心衰的患者(6.2%)。作者認(rèn)為心力衰竭是解釋STEMI患者男女性別之間死亡率差異的關(guān)鍵因素。另外，女性患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于男性患者(11.0% vs 2.2%)，研究認(rèn)為[1]，女性、老年和低體質(zhì)量是STEMI介入術(shù)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，考慮在同等強(qiáng)度的抗血小板和抗凝藥物作用下，可能存在抗血栓藥物相對(duì)過(guò)量的情況。根據(jù)性別、體質(zhì)量、腎功能等情況調(diào)整抗血小板藥物劑量，值得慎重考慮。

本研究分析不同性別的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的結(jié)果，顯示女性STEMI患者具有更高的死亡率。這種性別差異很可能與她們具有更多的高危因素、其癥狀-首次醫(yī)療接觸時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)、具有更高的心血管并發(fā)癥有關(guān)。本研究也存在局限性，缺乏長(zhǎng)期心血管事件的追蹤，這是我們未來(lái)的研究方向之一。