關(guān)天悅 關(guān)志斌

廣州市第一人民醫(yī)院 急診科 (廣州 510180)

急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome, AAS)是一種常見的致命性大血管疾病，臨床表現(xiàn)各異，容易誤診[1]。AAS是一組相互關(guān)聯(lián)的危重癥，包括典型的主動(dòng)脈夾層、壁間血腫、主動(dòng)脈內(nèi)膜潰瘍，有相似的臨床表現(xiàn)，并且具有共同的診斷和管理途徑[2]。又因其起病急，進(jìn)展快，病死率高，快速可靠的危險(xiǎn)分層評(píng)估與管理，是患者生存的關(guān)鍵，臨床中多以CTA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死作為常見的危重癥疾病，同樣具有進(jìn)展快，病死率高的特點(diǎn)，根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為ST抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)，臨床中多以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)治療，及時(shí)診斷和治療可改善病人預(yù)后[3- 4]。早期以胸痛為主訴的急性心肌梗死患者與AAS患者有相似的臨床表現(xiàn)[5]，雖然STEMI患者心電圖表現(xiàn)明顯，易診斷，結(jié)合心肌酶學(xué)改變，與AAS鑒別不難，但是NSTEMI在心電圖上無特征性ST段抬高表現(xiàn)，早期難以迅速鑒別NSTEMI與AAS。

然而，目前國(guó)內(nèi)胸痛中心救治流程多根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定，側(cè)重于對(duì)STEMI病人的救治，以及對(duì)NSTEMI病人的危險(xiǎn)分層，對(duì)同樣以胸痛為主要癥狀的致命性疾病AAS的危險(xiǎn)評(píng)估和管理流程并未細(xì)化[6]。因此，在現(xiàn)行胸痛中心救治流程下，尋找一個(gè)可行性標(biāo)志物以鑒別NSTEMI與AAS則尤為重要。而D-二聚體作為AAS早期診斷的標(biāo)志物，易在急診科進(jìn)行快速檢測(cè)[5]，且已有研究表明其敏感性可達(dá)97%，D-二聚體陰性的患者可排除AAS[7]。因此，本文選取了50例胸痛患者，以探討D-二聚體對(duì)AAS與NSTEMI的鑒別診斷價(jià)值，從而將其用于優(yōu)化現(xiàn)行胸痛中心救治流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2020年1月—2021年1月我院胸痛中心收治的50例胸痛患者，其中最終明確診斷為AAS的25例患者作為病例組，選取同一時(shí)期收治的年齡、性別基本配對(duì)的25例急性非ST抬高型心肌梗死患者作為對(duì)照組。入組患者均以胸痛為主訴，心電圖缺乏典型的ST-T段抬高表現(xiàn)，并在首診時(shí)完成了D-二聚體檢查。AAS組男性患者20人，女性患者5人，年齡(62.00±9.197)歲，且均經(jīng)主動(dòng)脈CTA檢查明確診斷；NSTEMI組男性患者18人，女性患者7人，年齡(63.16±8.707)歲，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷。

1.2 方法

所有胸痛患者均在首診時(shí)完成D二聚體檢測(cè)，檢驗(yàn)方法采用STAGO門診血凝儀進(jìn)行測(cè)定，由本院檢驗(yàn)科完成測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位范圍表示；正態(tài)分布數(shù)據(jù)的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估；分類變量使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；ROC曲線用于分析診斷靈敏度、特異度及截止點(diǎn)，其中最佳截止點(diǎn)根據(jù)約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大值進(jìn)行判斷。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基線情況

本研究最終納入研究對(duì)象50例，其中AAS組25例，NSTEMI組25例。研究對(duì)象的基本信息和D-二聚體水平見表1。AAS組與NSTEMI組相比，組間年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AAS組與NSTEMI組的D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 研究對(duì)象基線

2.2 ROC曲線分析D-二聚體在AAS與NSTEMI鑒別診斷中的價(jià)值

應(yīng)用ROC曲線分析D-二聚體在AAS中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示D-二聚體用于AAS與NSTEMI鑒別診斷的ROC曲線下面積為0.934，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.032，P<0.001，95%CI：0.872～0.997，0.5落在95%可信區(qū)間外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線尋找D-二聚體在AAS與NSTEMI鑒別診斷中靈敏度和特異性及最佳截止點(diǎn)。ROC曲線結(jié)果顯示，約登指數(shù)最大值所在對(duì)應(yīng)的D-二聚體值有2個(gè)：當(dāng)D-二聚體濃度為895.00 μg/L，此時(shí)的診斷特異性為80.00%、靈敏度為92.00%；當(dāng)D-二聚體的濃度為1 340.00 μg/L，此時(shí)的診斷特異度為92.00%，靈敏度為80.00%(圖1)。

圖1 D-二聚體在急性主動(dòng)脈綜合征和急性非ST抬高心肌梗死的鑒別診斷價(jià)值

3 討 論

3.1 該研究的必要性

胸痛中心模式是一種致力于提高非創(chuàng)傷性胸痛患者救治效果的新型診療模式。通過標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程及完善的質(zhì)量控制措施，能夠確保急性胸痛患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治[8]。隨著國(guó)內(nèi)各大三甲醫(yī)院、基層醫(yī)院陸續(xù)開展胸痛中心建設(shè)，早期開通急救綠色通道，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)救治胸痛患者的意識(shí)不斷提高。針對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者的診治流程，更是精確到了以分鐘為單位的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[9-10]。然而，急診科首診的胸痛患者病因遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止ACS。急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)作為另外一種多以胸痛為主訴的致命性疾病，其診治流程、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、管理理念，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到急性心肌梗死的診療水平。從中反映出的問題是，AAS的急診診斷與治療更具挑戰(zhàn)性，急診醫(yī)生的決策直接關(guān)乎患者的生死[11]。CTA作為診斷AAS的金標(biāo)準(zhǔn)，其本身存在價(jià)格相對(duì)昂貴、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、造影劑使用、時(shí)間人力成本、患者經(jīng)濟(jì)情況等客觀問題。隨著對(duì)AAS認(rèn)識(shí)的逐漸深入，臨床上僅僅依靠傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教材中強(qiáng)調(diào)的主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)，諸如撕裂樣胸背痛，四肢血壓不對(duì)稱等癥狀特點(diǎn)，不但容易導(dǎo)致漏診或誤診，同時(shí)也無法滿足胸痛中心救治時(shí)間的要求。另外，排除心肌梗死常用的心肌損傷標(biāo)志物如血肌鈣蛋白需在發(fā)病4～8 h后檢測(cè)所得結(jié)果才能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床診斷[12]，因此，當(dāng)胸痛患者處于肌鈣蛋白窗口期且心電圖不具備典型ST段抬高表現(xiàn)時(shí)，AAS與NSTEMI兩者將難以鑒別，此時(shí)，將患者推進(jìn)CT室還是介入室成為實(shí)質(zhì)性的難題?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多聚焦于討論D-二聚體對(duì)于診斷AAS和急性肺栓塞的意義，并未詳細(xì)探討如何在具體的臨床場(chǎng)景中，利用D-二聚體指導(dǎo)、優(yōu)化胸痛中心救治流程。

3.2 D-二聚體對(duì)早期AAS和NSTEMI鑒別診斷的重要價(jià)值

相比CTA或者PCI，外周血D-二聚體檢查具有經(jīng)濟(jì)、便捷，以及非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，且D-二聚體作為AAS早期診斷的標(biāo)志物，易在進(jìn)行胸痛中心救治流程中于急診科進(jìn)行快速檢測(cè)[5]，且已有研究表明其診斷AAS敏感性可達(dá)97%，D-二聚體陰性的患者可排除AAS[9]。因此，本回顧性研究收集、分析了AAS與NSTEMI兩組患者的D-二聚體水平，以提示D-二聚體對(duì)AAS與NSTEMI的鑒別診斷價(jià)值。研究結(jié)果表明，AAS患者D-二聚體濃度較NSTEMI患者明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，其ROC曲線提示該指標(biāo)可能作為AAS早期與NSTEMI鑒別診斷的重要參考指標(biāo)，同時(shí)可作為啟動(dòng)CTA流程和主動(dòng)脈夾層管理流程的重要依據(jù)。

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的典型降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)的纖溶活性和凝血功能[13-14]。夾層發(fā)生時(shí)，損傷的主動(dòng)脈釋放組織因子，假腔內(nèi)血栓的形成激活內(nèi)源性凝血途徑，同時(shí)也激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體釋放到外周血中，引起血D-二聚體升高[15]。通過ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體對(duì)于AAS與NSTEMI具備較好的鑒別價(jià)值。當(dāng)D-二聚體為895.00 μg/L時(shí)其特異性為80.00%，靈敏度為92.00%；當(dāng)D-二聚體為1340.00 μg/L時(shí)，D-二聚體的診斷特異度為92.00%，靈敏度為80.00%。由于本研究旨在探討D-聚體對(duì)鑒別診斷AAS與NSTEMI的價(jià)值，且結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，在約登指數(shù)均為最大值的情況下應(yīng)選擇靈敏度更高處作為最佳截止點(diǎn)，即當(dāng)D-二聚體≥895.00 μg/L，更有把握鑒別診斷為AAS，這也提示D-二聚體是AAS的一個(gè)重要輔助鑒別診斷指標(biāo)。

3.3 D-二聚體對(duì)優(yōu)化胸痛中心急救流程的潛在價(jià)值

2020年1月—2021年1月我院胸痛中心共接診胸痛患者3 621例，其中確診為急性心肌梗死的患者共348例(STEMI 210例，NSTEMI 138例)，確診為急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)患者61例。按我院現(xiàn)行胸痛中心流程，胸痛患者在到診后5分鐘內(nèi)完成心電圖，若心電圖明確診斷為ST抬高型心肌梗死(STEMI)，則激活介入室，護(hù)士同步建立靜脈通道，進(jìn)行采血并在20分鐘內(nèi)獲得第一份心肌酶結(jié)果，并予嚼服負(fù)荷量阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg或替格瑞洛 180 mg，阿托伐他汀 40 mg，待簽署手術(shù)同意書后送入PCI室。此流程對(duì)急性ST抬高型心肌梗死患者的救治獲益較大，同時(shí)STEMI患者由于心電圖表現(xiàn)典型，往往不容易誤診。然而，該流程的漏洞在于，由于STEMI發(fā)病率明顯高于AAS，臨床醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)ST段有抬高，則主觀上傾向診斷為STEMI從而啟動(dòng)抗血小板治療，及介入治療，而AAS患者中，尤其是累及冠脈的Stanford A型夾層，可同時(shí)合并急性心肌梗死(多為右冠受累，呈現(xiàn)出下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn))，此類患者往往于介入過程中發(fā)現(xiàn)為A型夾層，礙于已使用阿司匹林等抗血小板藥物，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不得不推遲患者手術(shù)的時(shí)間，這難免會(huì)提高患者因夾層致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)，帶來較差預(yù)后。如何避免該類漏診情況，是一個(gè)成熟的胸痛中心不可回避的問題。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胸痛中心的研究基本集中于STEMI領(lǐng)域，多項(xiàng)研究結(jié)果都證實(shí)了胸痛中心救治模式無疑能夠有效縮短診斷救治時(shí)間降低急性心肌梗死發(fā)病率及死亡率[3- 4,8- 9,16-17]。毫無疑問，胸痛中心模式可為STEMI患者帶來更好的治療效果。但AAS同樣作為以胸痛為主訴的致命性大血管疾病，且易誤診，也應(yīng)適用于胸痛中心救治流程，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究仍較為缺乏。通過上文對(duì)于25對(duì)患者資料的回顧性分析，我們認(rèn)為D-二聚體因其簡(jiǎn)單易行和敏感性及特異性都較好的特點(diǎn)，適用于早期AAS和NSTEMI鑒別診斷。結(jié)合我院胸痛中心急救流程實(shí)施的實(shí)際情況，我們初步認(rèn)為早期采血的同時(shí)檢測(cè)心肌酶及D-二聚體水平，并在獲得結(jié)果后再?zèng)Q定是否給予阿司匹林等抗血小板藥物治療，很大程度上并不會(huì)延遲患者的到達(dá)醫(yī)院大門-首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(door to balloon, D-to-B)，且對(duì)于優(yōu)化現(xiàn)行胸痛中心救治流程有重要意義。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，我們僅選取了25對(duì)患者進(jìn)行了單個(gè)胸痛中心的病例回顧性研究。由于條件限制，納入研究的樣本數(shù)量較少，需要驗(yàn)證隊(duì)列檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。因此下一步研究計(jì)劃采取更大樣本量的前瞻性研究檢驗(yàn)本研究的可信性并進(jìn)一步驗(yàn)證D-二聚體作為早期AAS與NSTEMI的鑒別診斷意義。同時(shí)，我們也意識(shí)到，單純依靠D-二聚體值升高診斷主動(dòng)脈夾層并不足夠，對(duì)比急性心肌梗死的超敏肌鈣蛋白，D-二聚體可能還不是急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)最理想的標(biāo)志物，更多相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物有待研究。下一步研究可考慮將兩者聯(lián)合對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別。就目前而言，由于現(xiàn)場(chǎng)快速檢驗(yàn)(point-of-care testing, POCT)設(shè)備的引進(jìn)，在現(xiàn)今胸痛中心救治流程中，臨床醫(yī)生可在患者采血后10分鐘內(nèi)獲得第1份D-二聚體結(jié)果，再結(jié)合患者是否存在夾層高危病史、癥狀、體征，從而決定是否激活急診CTA流程。

綜上所述，D-二聚體對(duì)于現(xiàn)行胸痛中心流程優(yōu)化具有重要意義，在不同的臨床場(chǎng)景中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者病史特征，體查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行決策，縮短救治時(shí)間是胸痛中心建立的其中一個(gè)追求，但不應(yīng)該是唯一追求，更多的診斷手段可以幫助臨床醫(yī)生在早期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，決定是否用藥，決定是應(yīng)該送介入室還是CT室。D-二聚體目前最大的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)該是作為指導(dǎo)臨床決策的節(jié)點(diǎn)指標(biāo)，結(jié)合臨床制定適合患者的診治流程，為患者爭(zhēng)取最大的獲益。