陳 佳 杜嵐嵐 王 柱 高薇薇

廣東省婦幼保健院新生兒科(廣州 511442)

近年來，早產(chǎn)兒出生比例日益增高，由于早產(chǎn)兒呼吸中樞和肺部發(fā)育不成熟，容易導(dǎo)致呼吸暫停的發(fā)生，而反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停易并發(fā)各種疾?。喝绶纬鲅⒑粑ソ叩燃膊?并且容易對早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的傷害,嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的預(yù)后[1]。目前使用無創(chuàng)呼吸支持模式治療早產(chǎn)兒呼吸暫停取得良好的效果。無創(chuàng)正壓通氣不需要通過氣管插管等有創(chuàng)操作,而是給患兒使用鼻塞連接和呼吸機,供給正壓支持的一種輔助通氣方式，國內(nèi)外最常使用的是經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nasal continuos positive airway pressure，NCPAP)，但由于對鼻塞和鼻孔的契合度要求高，不易護理，患兒依從性差，容易造成鼻損傷，影響療效[2]。 國內(nèi)外已有報道應(yīng)用濕化高流量鼻導(dǎo)管(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停；而治療新生兒呼吸暫停的藥物方面多采用甲基黃嘌呤類藥物，早期國內(nèi)治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的主要藥物為氨茶堿，近年來引進應(yīng)用枸櫞酸咖啡因[3]，但是國內(nèi)關(guān)于HHFNC通氣聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的報道較少。本臨床研究應(yīng)用HHFNC通氣聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停，同使用鼻導(dǎo)管吸氧聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療的對照組相比較，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院從2016年1月—2017年12月在本院新生兒科診斷為呼吸暫停的早產(chǎn)兒共58例，孕周32～36周，體質(zhì)量1.0～2.5 kg,但是排除氣道發(fā)育畸形、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重度病理性黃疸、生后重度窒息史等，入選的患兒符合《實用新生兒學(xué)》第五版[4]標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停超過20秒，心率減慢<100次/分，存在全身青紫的狀況。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 HHFNC組和對照組的早產(chǎn)兒均常規(guī)給予保暖、床邊心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。對于頻繁呼吸暫停的早產(chǎn)兒，對照組予鼻導(dǎo)管吸氧，同時采用藥物療法，即靜脈注射枸櫞酸咖啡因，用藥量為20 mg/kg，隨后密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的呼吸情況，每隔24小時用藥一次，用藥量為5 mg/kg，連續(xù)用藥5～7天。HHFNC組在予枸櫞酸咖啡因治療基礎(chǔ)上聯(lián)合HHFNC通氣療法， HHFNC 設(shè)備由 Fisher & Paykel 公司提供，包括空氧混合儀、MR850 濕化器、RT329呼吸管路以及雙腔鼻導(dǎo)管，控制通氣量在4～6 L/min范圍內(nèi)，最大不應(yīng)高于8 L/min，此外，吸氧濃度應(yīng)保持在21%～30%范圍內(nèi)。如果經(jīng)上述處理后呼吸暫停仍反復(fù)發(fā)作，需行機械輔助通氣。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①呼吸支持相關(guān)治療效果：兩組無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間、病情加重不得不改為機械輔助通氣例數(shù)；②不良反應(yīng)事件:包括喂養(yǎng)困難、心動過速(心率>180 次/min)、高血糖(>7 mmoL/L)及電解質(zhì)紊亂等；③臨床結(jié)局：鼻損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等并發(fā)癥發(fā)生情況及患兒的住院時間。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 將治療效果分為兩類，分別是有效和無效，前者主要表現(xiàn)為在治療后72小時內(nèi)沒有出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀，而后者則相反，即在治療后72小時內(nèi)再次出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀。

2 結(jié) 果

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒為58例，HHFNC組30例，對照組28例，兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、性別、多胎、出生窒息等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 HHFNC組和對照組患兒一般資料比較

兩組在治療過程中，HHFNC組能夠有效降低呼吸暫停的早產(chǎn)兒的總用氧時間、無創(chuàng)輔助通氣時間，兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HHFNC組減少后期出現(xiàn)病情加重不得不改為機械輔助通氣(有創(chuàng)或者無創(chuàng))患兒病例數(shù)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表2)

表2 兩組患兒與呼吸支持相關(guān)治療效果比較

兩組患兒的不良反應(yīng)事件比較:包括喂養(yǎng)困難、心動過速、高血糖及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。(見表3)

表3 兩組患兒的不良反應(yīng)事件比較 例(%)

臨床結(jié)局：HHFNC組較對照組明顯縮短患兒的住院時間，其余包括鼻損傷、IVH、ROP等并發(fā)癥等觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。(見表4)

表4 兩組患兒的臨床結(jié)局的比較 例(%)

比較HHFNC組與對照組的治療效果，主要體現(xiàn)為：HHFNC有效24例，無效 6 例，有效率為 80.00%,對照組分別為15和13例，有效率為 53.60%,HHFNC組治療有效率明顯優(yōu)于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.592，P=0.032)。

3 討 論

早產(chǎn)兒出生后容易出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸窘迫等一系列情況，其中呼吸暫停發(fā)作不易預(yù)測，發(fā)作時引起機體缺血缺氧，可導(dǎo)致呼吸衰竭、缺氧缺血性腦損傷、多臟器功能損害等，嚴(yán)重者甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)測，及時處理。早期國內(nèi)治療呼吸暫停的藥物主要是氨茶堿，近年來引進了枸櫞酸咖啡因，枸櫞酸咖啡因與氨茶堿相比半衰期較長、具有更安全的治療范圍等特點[3]。HHFNC通氣為濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣，該方法是一種新型的呼吸支持方法，近年來廣泛應(yīng)用于新生兒的肺部疾病，其主要可用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征及呼吸暫停等。在歐美國家的很多ICU，HHFNC治療新生兒肺部疾病的治療取得了良好的治療效果[5- 6]。近年來，我國很多新生兒ICU逐步開展了HHFNC方法的研究，并將其應(yīng)用至早產(chǎn)兒呼吸疾病的治療當(dāng)中，相關(guān)臨床研究包括本院開展的前期研究顯示，該方法對于早產(chǎn)兒機械通氣撤機后是一種有效的呼吸支持，并且前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，HHFNC通氣聯(lián)合氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停有較好的臨床效果[7- 9]?？傮w來看，HHHFNC通氣具有操作簡便、實施性較強等優(yōu)點，能夠便捷的插入新生兒鼻腔，同時還能夠降低頭部損傷和鼻腔變型等風(fēng)險。與常規(guī)的治療方法相比，HHFNC通氣療法具有較高的氧氣濕化率，可以有效防止患兒鼻腔內(nèi)涌入過多的干冷氣流，從而降低患兒鼻腔感染和破損等風(fēng)險。本研究實現(xiàn)了空氣和氧氣的混合，并進行了加溫濕化，從而使得進入患兒鼻腔的氣體溫度保持在37 ℃左右，防止鼻腔水分流失和溫度過高或過低而對早產(chǎn)兒的鼻腔產(chǎn)生刺激[10-11]。另一方面，肺容量和低氧血癥是造成新生兒呼吸暫停的主要原因，而HHFNC通氣可以提供新生兒有效的氣道壓力，通過此種方式來改善肺容量。Saslow[12]的研究表明，當(dāng)HHFNC為5 L/min 時，新生兒的肺功能就會得到極大的改善，其效果和 NCPAP PEEP 6 cmH2O 相當(dāng)。除此之外,最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，與NCPAP相比，HHFNC操作更為簡便，并且裝置簡單，產(chǎn)生的壓力和NCPAP相當(dāng)，表明HHFNC對于新生兒呼吸暫停疾病治療方面具有良好的應(yīng)用前景。 本臨床研究結(jié)果顯示,兩組患兒的不良反應(yīng)事件(喂養(yǎng)困難、心動過速、高血糖、電解質(zhì)紊亂) 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示所采用的HHFNC聯(lián)合使用枸櫞酸咖啡因不會導(dǎo)致患兒發(fā)生更多的不良反應(yīng)。 本研究中,兩組患兒鼻損傷、IVH、ROP等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果提示HHFNC組的患兒并發(fā)癥發(fā)生率跟對照組比較沒有差異，該結(jié)果提示使用HHFNC作為呼吸支持并沒有增加患兒并發(fā)癥發(fā)生率。在治療效果方面HHFNC聯(lián)合使用枸櫞酸咖啡因應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停有效率增加，且能夠有效縮短呼吸暫停的早產(chǎn)兒的總用氧時間、無創(chuàng)輔助通氣時間及住院時間。綜上所述，HHFNC聯(lián)合枸櫞酸咖啡因應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床療效顯著。

HHFNC能夠有效治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，然而目前來看，該療法還存在以下問題，例如在治療過程中產(chǎn)生的氣道正壓不可控制和不可預(yù)測，仍然存在壓力改變的風(fēng)險。因此，在實際應(yīng)用過程中，應(yīng)將調(diào)節(jié)氣道正壓考慮在內(nèi)，并檢測壓力變化對新生兒氣道和肺功能的影響?？傮w來看，應(yīng)盡快確定HHFNC療法的適應(yīng)癥，以更進一步的應(yīng)用于臨床。