劉立楠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診科，北京 100015）

肝硬化（cirrhosis of liver）是臨床常見疾病，由于肝組織發(fā)生彌漫纖維性改變，形成假小葉與再生結(jié)節(jié)，尤其在失代償期，門靜脈壓力過大，容易發(fā)生曲張靜脈突發(fā)性破裂造成消化道出血[1]。肝硬化發(fā)生消化道出血，病情發(fā)展急，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重會(huì)造成大出血，在短時(shí)間內(nèi)休克，病死率較高[2]。因此，明確肝硬化患者上消化道出血危險(xiǎn)因素與預(yù)后影響因素至關(guān)重要，尤其是對(duì)臨床早期防治肝硬化消化道出血和提高肝硬化消化道出血成功率具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)合2017 年8 月～2020 年8 月在我院診治的300 例肝硬化患者臨床資料，分析肝硬化患者上消化道出血危險(xiǎn)因素與預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2020 年8 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院診治的300 例肝硬化患者為研究對(duì)象，依據(jù)是否出血分為出血組154 例和未出血組146 例，并將出血組患者依據(jù)臨床預(yù)后分為死亡組20 例和生存組134 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]；②均經(jīng)超聲診斷確診[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙性疾病、消化道潰瘍出血疾??；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器損傷者；③原發(fā)性肝癌等惡性腫瘤者。

1.3 方法 收集患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、肝功能分級(jí)、腹水量、胃左靜脈內(nèi)徑、凝血酶原時(shí)間、食管靜脈曲張程度、是否合并癥及休克指數(shù)。肝功能Child-Pugh 分級(jí)[6]：1 分：總膽紅素＜34μmol/L，白蛋白＞35 g/L，PT 延長＜4 s，無腹水；2 分：總膽紅素：34～51 μmol/L，白蛋白：28～35 g/L，PT 延長：4～6 s，腹水少量；3 分：總膽紅素＞50 μmol/L，白蛋白＞28 g/L，PT延長＞6 s，中量或多量腹水。食管靜脈曲張程度[7]：輕度：食管靜脈曲張呈直線形，無紅色征；中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征；重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征；腹水量[8]：無、少量、中量、多量，＞200 ml 為腹水，少量通過超聲可見；A 級(jí)：總分5～6 分；B 級(jí)：總分7～9 分；C 級(jí)：總分10～15 分。休克指數(shù)[9]：0.5 為無休克、1.0～1.5 有休克，1.5 以上為嚴(yán)重休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將調(diào)查表中的所有資料導(dǎo)入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，比較采用χ2、F檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析腦微出血危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析 出血組年齡、性別與未出血組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組患者肝功能Child-Pugh 分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃左靜脈內(nèi)徑寬度、凝血酶原時(shí)間以及腹水量與未出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[n（%），]

表1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[n（%），]

2.2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回歸分析 肝功能Child C 級(jí)、胃左靜脈內(nèi)徑增寬、重度食管靜脈曲張、凝血酶原時(shí)間（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危險(xiǎn)因素；肝功能Child-Pugh 分級(jí)、食管靜脈曲張、腹水量均為連續(xù)變量（1、2、3），其他均為二分類變量（否=0；是=1），見表2。

表2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回歸分析

2.3 肝硬化消化道出血患者不同預(yù)后單因素分析死亡組和存活組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組患者肝功能Child-Pugh 分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃左靜脈內(nèi)徑寬度、凝血酶原時(shí)間以及腹水量、休克指數(shù)＞1.5、合并癥與未出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[，n（%）]

表3 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[，n（%）]

2.4 肝硬化上消化道出血患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析 肝硬化并上消化道出血預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素為休克指數(shù)＞1.5、重度食管靜脈曲張、有合并癥，見表4。

表4 肝硬化上消化道出血患者預(yù)后多因素Logistic 回歸分析

3 討論

消化道出血是肝硬化典型并發(fā)癥，病死率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[10]。肝硬化合并消化道出血臨床治療難度大，了解消化道出血危險(xiǎn)因素以及影響預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)臨床診治十分有利，可促進(jìn)患者臨床預(yù)后改善[11]。目前針對(duì)肝硬化合并出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究結(jié)果差異較大[12]，有待進(jìn)一步研究。

本研究中Logistic 回歸分析顯示，肝功能Child C 級(jí)、胃左靜脈內(nèi)徑增寬、重度食管靜脈曲張、凝血酶原時(shí)間（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危險(xiǎn)因素，該結(jié)論與林國帥等[13]研究結(jié)果相似。分析原因如下，消化道出血直接取決于曲張靜脈壁的厚度、張力，隨著曲張力增大，血管壁承受力減小的同時(shí)，周圍組織支撐功能下降，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)也增大[14]。存在腹水時(shí)，會(huì)惡化門靜脈壓力，導(dǎo)致消化道承受能力嚴(yán)重不足，增加出血率。研究顯示[15]，肝功能分級(jí)處于C 級(jí)時(shí)，肝硬化通常處于失代償期。隨著肝臟損傷程度加重，肝臟血竇正常結(jié)構(gòu)破壞，門靜脈壓力增加，血液回流受阻，食管靜脈發(fā)生曲張，最終發(fā)生破裂出血。因此，對(duì)肝功能Child C 級(jí)、大量腹水、胃左靜脈內(nèi)徑顯著增寬、重度食管靜脈曲張肝硬化患者應(yīng)提高警惕，以早期干預(yù)，減少和預(yù)防消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究顯示，肝硬化并上消化道出血預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素為休克指數(shù)＞1.5、重度食管靜脈曲張、有合并癥，表明肝硬化消化道出血死亡患者高風(fēng)險(xiǎn)人群為嚴(yán)重休克、胃底靜脈曲張破裂以及合并癥。肝硬化合并消化道出血，隨著出血量的增加，患者會(huì)發(fā)生休克，尤其是出現(xiàn)大出血患者，會(huì)提升休克、昏迷風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)出血會(huì)使患者繼發(fā)多臟器衰竭，也是肝硬化消化道出血患者死亡的主要原因之一。因此，肝硬化合并消化道出血搶救關(guān)鍵是止血，快速止血可改善門靜脈壓力，預(yù)防休克，促進(jìn)預(yù)后的改善。

綜上所述，肝硬化存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)肝硬化消化道出血危險(xiǎn)因素和出血患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，可一定程度預(yù)防、降低消化道出血發(fā)生率，并且一定程度降低肝硬化消化道出血患者死亡率，改善患者預(yù)后，具有重要的臨床意義。