彭美玲，朱 江，石 旦，蔣淑君

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院行政辦公室1，裝備物資采管處2，江蘇 常州 213003）

醫(yī)院績(jī)效考核是當(dāng)前醫(yī)改的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。健全績(jī)效考核制度是深化公立醫(yī)院改革，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。各級(jí)各類醫(yī)院都在進(jìn)行理論和實(shí)踐的探索，雖然取得一定的成果，但是因醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)院等級(jí)的差異，績(jī)效考核工作表現(xiàn)多種多樣[1]。CiteSpace 是由美國(guó)德雷塞爾大學(xué)陳超美教授基于Java 語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的信息可視化軟件，運(yùn)行得到的圖形為科學(xué)知識(shí)圖譜（MKD）[2]，能夠通過(guò)可視化手段呈現(xiàn)科學(xué)知識(shí)的結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況，在對(duì)研究熱點(diǎn)、研究前沿和研究趨勢(shì)分析方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2，3]。本研究擬利用CiteSpace 軟件分析醫(yī)院績(jī)效考核的研究現(xiàn)狀，探索當(dāng)前績(jī)效考核的研究熱點(diǎn)、動(dòng)態(tài)及未來(lái)趨勢(shì)，為績(jī)效考核相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源為中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)高級(jí)檢索設(shè)置檢索條件，輸入主題“績(jī)效考核”并含“醫(yī)院”或者主題“RBRVS”或含“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率”或者主題“KPI”并含“醫(yī)院”或者主題“OKR”并含“醫(yī)院”，選擇來(lái)源期刊類別為“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，檢索時(shí)間設(shè)置為1992 年～2020 年，檢索日期為2020 年9 月25 日。納入符合主題的期刊論文，排除培訓(xùn)及會(huì)議通知、通訊稿件、期刊目錄等不相關(guān)文獻(xiàn)，最終保留625 篇文獻(xiàn)作為研究樣本。

1.2 數(shù)據(jù)處理 將625 條文獻(xiàn)記錄分批導(dǎo)出并保存為Refworks 格式，文件命名為“download_XXX”，CiteSpace 可以將CNKI 中國(guó)知網(wǎng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為Web of Science 數(shù)據(jù)格式進(jìn)行分析。

1.3 方法 本研究使用CiteSpace5.7.R1 軟件對(duì)導(dǎo)出的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，繪制科學(xué)知識(shí)圖譜，進(jìn)行可視化分析，生成作者和研究機(jī)構(gòu)合作圖譜、關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜和聚類圖譜，并探測(cè)突現(xiàn)詞。設(shè)置分析時(shí)間為1992 年～2020 年，時(shí)間分割為1 年，根據(jù)分析目的選取節(jié)點(diǎn)類型為作者、機(jī)構(gòu)或者關(guān)鍵詞，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度選擇Cosine 算法，設(shè)置閾值TOP N=50，對(duì)于初步分析可視化結(jié)果不理想的圖譜，選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)算法（pathfinder network）對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行剪裁。使用Excel 進(jìn)行發(fā)文量和期刊載文量統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

2.1.1 時(shí)間分布特征 該領(lǐng)域總發(fā)文量呈逐步增長(zhǎng)至波動(dòng)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，1992 年～2010 年相關(guān)文獻(xiàn)處于緩慢發(fā)展期，平均發(fā)文量?jī)H為個(gè)位數(shù)。2010 年～2015年發(fā)文量出現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，尤其是2015 年以81篇發(fā)文量居于首位。2016 年～2020 年處于穩(wěn)步發(fā)展期，發(fā)文量雖有下降，但處在較高水平線上，且2020年還有上升空間，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院績(jī)效考核領(lǐng)域發(fā)文量的時(shí)間分布

2.1.2 期刊載文量特征 625 篇論文刊載在87 本核心期刊上，主要涉及到醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、護(hù)理管理等領(lǐng)域。載文10 篇以上期刊共15 種，見(jiàn)圖2，占總載文量77.44%。而《中國(guó)醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》在該領(lǐng)域載文相對(duì)較多，占載文10 篇以上期刊總數(shù)的59.50%。

圖2 載文量10 篇以上的期刊與發(fā)文量

2.2 作者合作分析 選擇作者為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)運(yùn)行CiteSpace 軟件，得出159 個(gè)節(jié)點(diǎn)，390 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度0.031，見(jiàn)圖3。發(fā)文高產(chǎn)作者為謝世堂、周海迎、尹金淑等，并形成一個(gè)大的作者群。發(fā)文量5 篇以上的作者見(jiàn)表1。

圖3 作者合作圖譜

表1 發(fā)文量5 篇以上的作者

2.3 機(jī)構(gòu)合作分析 選擇機(jī)構(gòu)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)運(yùn)行CiteSpace 軟件，得出77 個(gè)節(jié)點(diǎn)，99 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0338，見(jiàn)圖4。累計(jì)發(fā)文量排名前3 位的是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，發(fā)文量6 篇以上的機(jī)構(gòu)見(jiàn)表2。

表2 發(fā)文量6 篇以上機(jī)構(gòu)

圖4 機(jī)構(gòu)合作圖譜

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 選擇關(guān)鍵詞為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)運(yùn)行CiteSpace 軟件，得出節(jié)點(diǎn)118 個(gè)，連線121 條，見(jiàn)圖5。排名前10 位高頻關(guān)鍵詞見(jiàn)表3。顯示中心度大于等于0.1 的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)總計(jì)25 個(gè)，見(jiàn)表4。該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)主要為績(jī)效考核、公立醫(yī)院、績(jī)效管理、改革、平衡記分卡、醫(yī)務(wù)人員、德?tīng)柗品?、影響因素、護(hù)理管理、全面預(yù)算管理、薪酬、指標(biāo)體系、績(jī)效分配、工作量、醫(yī)療聯(lián)合體、滿意度、臨床醫(yī)師、績(jī)效工資、RBRVS、評(píng)價(jià)、分級(jí)診療。

表3 排名前10 位高頻關(guān)鍵詞

表4 關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

2.5 聚類圖譜分析 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎(chǔ)上，使用Latent Semantic Index（LSI）算法，得到聚類圖譜，見(jiàn)圖6。本研究聚類圖譜的Q 值為0.8111，S 值為0.564，因此聚類有效，聚類具體關(guān)鍵詞見(jiàn)表5。綜合關(guān)鍵詞聚類結(jié)果，歸納為以下幾點(diǎn)：①考核層次：醫(yī)院層面、科室層面、員工層面；②醫(yī)院類別：綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)院；③考核方法：rbrvs、病例組合指數(shù)、疾病診斷分組等；④財(cái)務(wù)與薪酬：內(nèi)部會(huì)計(jì)控制、預(yù)算管理、醫(yī)院財(cái)務(wù)、績(jī)效分配、績(jī)效薪酬等；⑤考核目的：管理水平提升、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、現(xiàn)代醫(yī)院管理體系、競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療聯(lián)合體等。

表5 關(guān)鍵詞聚類詳細(xì)結(jié)果

圖6 關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)聚類圖譜

2.6 突現(xiàn)詞分析 以上通過(guò)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析得出本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，利用探測(cè)突現(xiàn)詞功能，本研究的關(guān)鍵詞突現(xiàn)情況見(jiàn)表6，共有21 個(gè)突現(xiàn)詞，延續(xù)至2020 年的突現(xiàn)詞為分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)策、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率。

表6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究關(guān)注度持續(xù)增加 發(fā)文量總體呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2015 年首次達(dá)到高點(diǎn)，2019 年出現(xiàn)第二個(gè)高點(diǎn)，兩次發(fā)文量的激增與國(guó)家績(jī)效考核政策有關(guān)。2015 年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等四部委共同發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系首次以文件的形式給出指導(dǎo)。2019 年國(guó)務(wù)院辦公廳提出《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，制定了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)并在全國(guó)范圍啟動(dòng)考核工作，進(jìn)一步促進(jìn)了相關(guān)研究的開(kāi)展[1]。從線性回歸趨勢(shì)線看出，未來(lái)我國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)研究依然存在增長(zhǎng)可能。

3.2 相關(guān)研究集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市和科研水平強(qiáng)的高校 字體的大小表示作者發(fā)表論文的數(shù)量。由作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜看出，已經(jīng)形成了幾個(gè)主要的作者群，最大的是以謝世堂為核心的團(tuán)隊(duì)，主要研究北京市公立醫(yī)院績(jī)效考核測(cè)算方法、績(jī)效評(píng)價(jià)及考核體系的構(gòu)建。另外還有以崔迎慧和陳建平為核心的兩個(gè)主要團(tuán)隊(duì)，主要對(duì)上海市公立醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)證研究。圓環(huán)直徑指機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)表頻次，圓環(huán)之間的連線指機(jī)構(gòu)之間的合作。由機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜看出，累計(jì)發(fā)文量前三位的機(jī)構(gòu)分布在北京、上海和武漢。可以看出績(jī)效考核相關(guān)研究主要分布在我國(guó)東部和中部發(fā)達(dá)地區(qū)有代表性的城市。另外，從機(jī)構(gòu)發(fā)文還可以看出相關(guān)研究主要集中在科研技術(shù)較強(qiáng)的高校，占發(fā)文5 篇以上機(jī)構(gòu)的大半。

3.3 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究熱點(diǎn)側(cè)重于績(jī)效分配關(guān)鍵詞的頻次反映研究者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注度，其共現(xiàn)圖譜描述在某一時(shí)間區(qū)間內(nèi)該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和發(fā)展態(tài)勢(shì)[4]。另外，外層帶有紫環(huán)的節(jié)點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，關(guān)鍵詞的中心度不小于0.1，在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中具有轉(zhuǎn)折意義[5]。通過(guò)關(guān)鍵詞詞頻和中心度，公立醫(yī)院績(jī)效考核研究熱點(diǎn)的關(guān)鍵詞為績(jī)效考核、公立醫(yī)院、績(jī)效管理、改革、平衡記分卡、醫(yī)務(wù)人員、德?tīng)柗品?、影響因素、護(hù)理管理、全面預(yù)算管理、薪酬、指標(biāo)體系、績(jī)效分配、工作量、醫(yī)療聯(lián)合體、滿意度、臨床醫(yī)師、績(jī)效工資、RBRVS、評(píng)價(jià)、分級(jí)診療。Q 值和S 值是評(píng)價(jià)聚類圖譜的指標(biāo)，Q 值大于0.3 表示劃分出來(lái)的聚類結(jié)構(gòu)是顯著的，S 值大于0.5 表示聚類是合理的[3]，本研究聚類效果較好。綜合關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類圖譜結(jié)果，由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院在積極探索各種考核和評(píng)價(jià)方法做好醫(yī)院績(jī)效分配工作，需要注意的是在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，公立醫(yī)院績(jī)效考核需要堅(jiān)持公益性，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向。然而，公益性研究的頻次較低、研究熱度不夠。

3.4 分級(jí)診療和績(jī)效考核對(duì)策是未來(lái)需要關(guān)注的重點(diǎn) 突現(xiàn)詞是短時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞數(shù)量突然增加，增長(zhǎng)速度加快的熱點(diǎn)因素，通過(guò)探測(cè)關(guān)鍵詞的突現(xiàn)詞功能發(fā)現(xiàn)研究熱點(diǎn)呈現(xiàn)出的演變規(guī)律，能夠體現(xiàn)研究的前沿和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)前沿研究有潛在影響[6，7]，本研究通過(guò)突現(xiàn)詞反映績(jī)效考核的研究趨勢(shì)，判斷本領(lǐng)域的研究前沿。從突現(xiàn)詞分析看出分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)策、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）為近年來(lái)不斷關(guān)注的研究熱點(diǎn)。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)是公立醫(yī)院綜合改革政策，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)兼顧分級(jí)診療，旨在借助績(jī)效考核的導(dǎo)向作用，推動(dòng)分級(jí)診療政策落地[8]。另外，醫(yī)療聯(lián)合體也是持續(xù)的熱點(diǎn)，說(shuō)明公立醫(yī)院更多地采取醫(yī)療聯(lián)合體方式落實(shí)分級(jí)診療制度。以資源為基礎(chǔ)的RBRVS 是一種績(jī)效獎(jiǎng)金分配的思路，是國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院解決績(jī)效考核困境的對(duì)策和方法，在此方面較早也是最高被引的文獻(xiàn)為《醫(yī)院RBRVS績(jī)效分配模式述評(píng)及比較分析》，該研究介紹了RBRVS 的原理和基本框架，回顧了其在我國(guó)公立醫(yī)院中的應(yīng)用，并對(duì)比分析了基于RBRVS 績(jī)效分配的幾種常見(jiàn)模式及適用情況，最后指出公立醫(yī)院需要結(jié)合醫(yī)院文化、發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)、現(xiàn)狀等實(shí)際情況來(lái)綜合判斷，構(gòu)建具有本醫(yī)院特色的績(jī)效管理模式[9]。RBRVS 是除了績(jī)效考核外爆發(fā)強(qiáng)度最高的突現(xiàn)詞，說(shuō)明公立醫(yī)院關(guān)于績(jī)效考核對(duì)策方面的研究具有可持續(xù)性。