顧夢佳，蔡 斌，余 靚

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，浙江 杭州 310016）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據(jù)疾病的診斷、治療方式、患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度等因素，對病例進(jìn)行分類組合的一種方式[1]。病例組合（case mix）的方式有很多，DRGs 是以醫(yī)療資源消耗程度為側(cè)重點的一種病例組合模型。最初的DRGs 是美國政府為了控制持續(xù)增長的醫(yī)療費用支出采用的一種預(yù)支付管理機(jī)制[2]。但是由于基于DRGs 的測算系統(tǒng)建立了統(tǒng)一的分組標(biāo)準(zhǔn)，同時考慮了對醫(yī)療資源消耗的影響，因此DRGs 具有遠(yuǎn)超于付費工具的意義[3]，目前，DRGs不僅被廣泛應(yīng)用于費用核算領(lǐng)域，同時更多的國家和地區(qū)開始將其用于學(xué)科能力和績效評價領(lǐng)域[4，5]。浙江省于2016 年開始借鑒上海申康DRGs 分組器對省內(nèi)30 家三級綜合醫(yī)院開展了基于DRGs 的醫(yī)療服務(wù)績效評價和醫(yī)保付費研究。本研究以浙江省疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)，探討DRGs 在綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和績效評價中的應(yīng)用，以及應(yīng)用DRGs 工具對醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于浙江省某三甲綜合醫(yī)院2018 年～2019 年出院病人病案首頁信息，共計316889 人，其中病案首頁診斷庫按ICD-10 國標(biāo)1.1版本，手術(shù)及操作庫按北京臨床版6.01 版本編寫。

1.2 方法 采用浙江省DRGs 分組器，該DRGs 分組借鑒了上海申康DRGs 的分組方式，評價指標(biāo)包括主要指標(biāo)[相對權(quán)重（relative weight,RW）、病例組合指數(shù)（case mix index,CMI）]和其他指標(biāo)（三四級手術(shù)比例、低風(fēng)險死亡率、費用指數(shù)和時間指數(shù)）[6，7]。①相對權(quán)重（relative weight，RW）反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源，主要決定因素包含護(hù)理時間占比、死亡風(fēng)險、平均住院天數(shù)和平均費用。其中將RW≥2 定義為疑難病例，而RW≥2 的比例是評價學(xué)科診療病種結(jié)構(gòu)的指標(biāo)，也是反映醫(yī)院功能定位的綜合指標(biāo)；②病例組合指數(shù)（case mix index，CMI），反映住院病人平均病情復(fù)雜程度和醫(yī)院資源消耗的程度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力評價的綜合指標(biāo)。具體計算公式如下：

③三四級手術(shù)比例代表了難度較高、耗時較長、風(fēng)險較大的手術(shù)分級，用于評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科能力；④低風(fēng)險死亡率用于評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全性；⑤費用指數(shù)和時間指數(shù)用于評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2018 年和2019 年出院人數(shù)、DRG 組數(shù)、DRG 總量、CMI、RW≥2 占比、三四級手術(shù)比例、平均住院日、平均藥費、平均耗材費用、低風(fēng)險死亡率、時間指數(shù)和費用指數(shù)，通過橫向?qū)Ρ? 個主要外科（A、B、C、D、E）和5 個主要內(nèi)科科室（F、G、H、I、J）的績效情況評價科室醫(yī)療質(zhì)量、績效運(yùn)營情況。采用醫(yī)院及科室年度數(shù)據(jù)縱向?qū)Ρ取②厔莘治鰜碓u價醫(yī)院在整體醫(yī)療質(zhì)量及臨床績效提高方面的政策制定合理性及落實情況。

2 結(jié)果

2.1 2018 年和2019 年醫(yī)院總體情況評價 從醫(yī)院總體評價數(shù)據(jù)可以看出，2019 年的各項醫(yī)療質(zhì)量與績效評價數(shù)據(jù)相比2018 年均有所提高，其中DRG 總量增幅為13.42%；CMI 值上升了0.01，增幅為1.24%。2019 年RW≥2 的占比、平均住院日、低風(fēng)險死亡率、平均藥費和平均耗材費用均較2018 年下降，但是三四級手術(shù)比例上升，見表1。

表1 2018 年和2019 年醫(yī)院總體DRGs 評價結(jié)果

2.2 主要臨床科室的績效情況評價 除了科室B 和科室C，各外科的CMI 及RW≥2 的占比總體略有提升，平均住院日均有下降，但是三四級手術(shù)占比也均有下降。橫向數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，A 科室的CMI、RW≥2 的占比以及三四級手術(shù)比例在所有外科中排名最高，但是平均住院日數(shù)據(jù)在所有外科中最高。2019年A 科室的平均住院日是平均住院日最低的科室B 的2.2 倍，同時CMI 是最低科室D 的2.5 倍。各內(nèi)科總體情況與外科類似，除了科室I 和科室J，各內(nèi)科的CMI 及RW≥2 的占比總體略有提升，平均住院日除了F 科室均有下降，但是F 科室的CMI 與RW≥2 占比提升明顯?？剖褾 的CMI 值在所有內(nèi)科中排名最高，且高于外科排名第2 的科室E，但是科室F 的平均住院日高于同期全院平均住院日的6.5 倍，其他內(nèi)科的CMI 值比較接近，科室G 平均住院日是唯一低于同期醫(yī)院平均值的科室，見表2。

表2 2018 年和2019 年醫(yī)院主要內(nèi)外科DRGs 評價結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)院評價多采用主觀的專家評分，以業(yè)界的聲譽(yù)作為評價的主要依據(jù)，而質(zhì)量與績效評價的主要指標(biāo)包括住院死亡率、治愈好轉(zhuǎn)率等，這些指標(biāo)依據(jù)均未考慮客觀病例的嚴(yán)重程度、臨床治療的難度和風(fēng)險，是未經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的粗放型指標(biāo)。而臨床科室間由于收治病種和病人間的情況不同，無法使用同一平臺進(jìn)行比較?；贒RGs 的評價體系是按照相同原則進(jìn)行分組后的病例，無論醫(yī)院與科室的差別，對所有病例的各維度數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，可以大大提高了評價的真實性、準(zhǔn)確性與可比性，從而體現(xiàn)了DRGs 工具應(yīng)用于績效評價的科學(xué)性，將DRGs 評價指標(biāo)與傳統(tǒng)指標(biāo)結(jié)合起來，綜合評價醫(yī)院與科室的醫(yī)療質(zhì)量與臨床績效是當(dāng)今現(xiàn)代醫(yī)院管理評價的一種趨勢[8，9]。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開始研究DRGs在醫(yī)院績效考評中的應(yīng)用，其中李賢華等[10]利用DRGs 中總權(quán)重與CMI 數(shù)據(jù)來評價醫(yī)院各臨床科室的績效后發(fā)現(xiàn)該工具可以真實反映科室間診治病例的疑難復(fù)雜程度和科室醫(yī)療水平；周澤甫等[11]通過DRGs 對臨床科室以及主診醫(yī)師組、學(xué)科組之間的績效進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)DRGs 工具可以完成對臨床的有效管理，從而推動學(xué)科的發(fā)展以及分級診療的實現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，2019 年的各項醫(yī)療質(zhì)量與績效評價數(shù)據(jù)相比2018 年均有所提高，可見醫(yī)院開展DRGs 評價以來全院對該項工作的重視，醫(yī)院綜合的服務(wù)能力有所提高。2019 年RW≥2 的占比、平均住院日、低風(fēng)險死亡率、平均藥費和平均耗材費用均較2018 年下降，但是三四級手術(shù)比例上升。結(jié)果提示醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療效率的同時能兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全，同時控制了費用增長，避免增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。可能與近年來醫(yī)院在三甲綜合醫(yī)院的功能定位、收治病種結(jié)構(gòu)方面不斷調(diào)整探索，開展復(fù)雜手術(shù)的比例不斷上升，同時兼顧醫(yī)院運(yùn)行效率有關(guān)，反映醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量提升、保障患者安全等方面的政策制定符合醫(yī)院發(fā)展的方向與要求，做到了不斷促進(jìn)?？瓶沙掷m(xù)發(fā)展、學(xué)科能力提升。其中外科A 的平均住院日相對較長，可能與其疾病診療難度高和復(fù)雜手術(shù)開展較多有關(guān)，該科室疾病診療難度高和復(fù)雜手術(shù)開展在全院外科排名第1，但是，內(nèi)科F 也是同樣的情況，提示醫(yī)院在考核科室績效情況時，應(yīng)平衡疾病診療難度與平均住院日。此外，醫(yī)院在外科管理上應(yīng)更注重疑難復(fù)雜手術(shù)的開展，引導(dǎo)外科收治手術(shù)病人，開展難度和復(fù)雜程度高的手術(shù)。而內(nèi)科管理上應(yīng)更注重科室內(nèi)部病種優(yōu)化，同時關(guān)注超長住院患者管理。

本研究結(jié)果顯示，2019 年的平均住院日已經(jīng)達(dá)到5.71 d，處理國內(nèi)領(lǐng)先水平，可能與我院2019 年通過日間手術(shù)與日間化療提升醫(yī)院運(yùn)營效率、改善病種結(jié)構(gòu)，并在院內(nèi)開展集中+分散的混合管理模式，統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源，由床位協(xié)調(diào)處統(tǒng)一優(yōu)先安排床位，改善術(shù)前麻醉會診流程，嵌入電子化臨床路徑，優(yōu)化術(shù)前輔助檢查流程，同時根據(jù)省內(nèi)醫(yī)保支付政策，將日間手術(shù)前的門診檢查、惡性腫瘤門診放化療費用計入住院醫(yī)保支付，從而實現(xiàn)了在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時兼顧效率與費用的舉措有關(guān)。

此外，本研究結(jié)果顯示，超過一半的外科與內(nèi)科科室的CMI 和RW≥2 的占比在2019 年均有所增長，各?？普w診療質(zhì)量有所提升，這可能與近年來醫(yī)院大力推動DRGs 精細(xì)化管理密切相關(guān)，醫(yī)院于2016 年啟動DRGs 醫(yī)療質(zhì)量和臨床績效評價，將RW≥2 占比、三四級手術(shù)比例、DRG 組數(shù)等數(shù)據(jù)分析到每一個臨床科室，每一個Attending 醫(yī)療組。同時為優(yōu)化?？剖罩蔚牟》N結(jié)構(gòu)，全院實行目標(biāo)病種管理，32 個?？乒仓贫繕?biāo)病種兩百余個，在確保急危重患者收治的前提下，目標(biāo)病種（如肺癌手術(shù)）優(yōu)先收治、優(yōu)先檢查。根據(jù)浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺顯示，2019 年醫(yī)院ESD/EMR/射頻治療、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、急性缺血性腦梗死手術(shù)、經(jīng)皮心血管消融術(shù)、尿毒癥血液透析+經(jīng)皮腔內(nèi)血管通路成形術(shù)、輸尿管鏡下碎石取石、肺栓塞、克羅恩病8 個術(shù)種/病種在全省范圍內(nèi)排名第1。

綜上所述，DRGs 體系的應(yīng)用是推動醫(yī)院實現(xiàn)精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展的重要工具之一，也是醫(yī)院及科室績效綜合評價的客觀方法。運(yùn)用DRGs 評價指標(biāo)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體及不同科室進(jìn)行分析，能幫助醫(yī)院明確功能定位、掌握學(xué)科發(fā)展的強(qiáng)項與不足，綜合評估科室的質(zhì)量、效率與安全，從而優(yōu)化醫(yī)院資源配置、提高學(xué)科競爭力、實現(xiàn)醫(yī)院及學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。