王文方，王亞峰，李流云，李星瑤，高 琪，張 濤，安 鵬，吳喜利（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710004）

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)，中醫(yī)稱之為“不寐”。隨著現(xiàn)代社會人們壓力的不斷增加，失眠的發(fā)生率逐年升高，據(jù)調(diào)查顯示，中國有45.4%的被調(diào)查者在過去1 個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[1]。國外調(diào)查顯示，全球約29%的人飽受失眠的困擾，約10%為嚴(yán)重失眠[2-3]。其發(fā)病與年齡、性別、環(huán)境、職業(yè)、心理行為障礙、精神疾病、軀體疾病等因素密切相關(guān)[4-5]，且年輕人的發(fā)病率高于老年人[6]。失眠常伴隨其他健康問題，與高血壓病、冠心病等各種慢性病，焦慮、抑郁癥等各種精神類疾病的發(fā)生密切相關(guān)，有時(shí)很難確定兩者之間的因果關(guān)系，故無論屬于“原發(fā)性”還是“繼發(fā)性”，均需要針對失眠本身進(jìn)行獨(dú)立的臨床干預(yù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病常選用佐匹克隆、阿普唑侖等苯二氮卓類受體激動(dòng)劑，但停藥時(shí)可能會出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠[7]，且具有一定的肝腎毒性[8-9]，而針灸作為一種安全療法正在被越來越多的患者所接受，本文即是對我科所收治的失眠患者進(jìn)行臨床觀察，采用“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”針刺法進(jìn)行干預(yù)，以探討該法治療失眠的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月－2020 年1 月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科門診及療區(qū)收治的失眠癥患者50 例作為研究對象，其中男12 例，女38 例；最小年齡31歲，最大年齡83歲，平均年齡（51±14）歲；最短病程1個(gè)月，最長病程10年，平均病程（27.9±28.6）個(gè)月。中醫(yī)證型參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[10]中的辨證標(biāo)準(zhǔn)，50 例患者中屬于肝郁化火證15 例，心腎不交證23 例，心脾兩虛證5 例，心膽氣虛證1 例，痰熱內(nèi)擾證6 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2017 版《中國成人失眠診斷與治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1）存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述或者照料者觀察到）；入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時(shí)間更早醒來；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺。2）存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀（患者自述或者照料者觀察到）：疲勞或全身不適感；注意力不集中或記憶障礙；社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；情緒易煩躁或易激動(dòng)；日間思睡；行為問題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）；精力和體力下降；易發(fā)生錯(cuò)誤與事故；過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。3）睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。4）睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。符合以上四項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）治療依從性較好者；3）自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者；2）精神、意識障礙者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）暈針者或懼怕針灸者。

1.4 治療方法 所有患者給予“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”針刺法治療，“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”針刺法穴位：申脈（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)）；基礎(chǔ)穴位：印堂、百會、安眠（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）；辨證取穴：若患者辨證為肝郁化火加刺太沖（雙側(cè)），心腎不交加太溪（雙側(cè)），心脾兩虛加太白（雙側(cè)），心膽氣虛加丘墟（雙側(cè)），痰熱內(nèi)擾加豐?。p側(cè)）。操作方法：選用0.25～75 mm 一次性毫針。用75%酒精棉簽對穴區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒。先刺申脈、照海，約垂直刺入6～10 mm，得氣后，申脈行捻轉(zhuǎn)瀉法、照海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；再刺基礎(chǔ)穴位，除印堂平刺以外，余穴均垂直刺入，印堂、百會、安眠、神門約刺入6～8 mm，三陰交約刺入60～65 mm。得氣后均予以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；最后刺辨證所取穴位，均垂直刺入約60～65 mm。其中，太沖、豐隆得氣后予捻轉(zhuǎn)瀉法，太溪、太白、丘墟得氣后予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。之后對雙側(cè)申脈、照海連接電針治療儀，采用連續(xù)波，刺激量的大小以患者能夠耐受為宜。每日針刺1 次，每次留針25 min，15 次為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后判斷療效。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（PSQI）分值。分值越低，表示睡眠質(zhì)量越好。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定采用PSQI評分減分率評估，共分為治愈、顯效、有效、無效 4 級。PSQI評分減分率=［（治療前PSQI總分-治療后PSQI總分）/治療前PSQI 總分］×100%。治愈：減分率≥75% ；顯效：減分率≥51%；有效：減分率≥25% ；無效：減分率＜25%[11]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治愈6 例，顯效18 例，有效24 例，無效2 例，總有效率為96%。

2.2 治療前后PSQI各項(xiàng)目評分比較 見表1。

表1 治療前后PSQI各項(xiàng)目評分比較（，n =50） 分

表1 治療前后PSQI各項(xiàng)目評分比較（，n =50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

3 討論

失眠即中醫(yī)學(xué)“不寐”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不暝”，臨床常表現(xiàn)為入睡困難、甚至徹夜不眠，或睡眠輕淺、似睡非睡、易醒、醒后無法繼續(xù)入睡，或早醒，嚴(yán)重影響著人們的健康及日常生活。本病的病因主要有七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛、節(jié)律失常及藥物影響，諸多病因均可導(dǎo)致相應(yīng)臟腑功能失調(diào)進(jìn)而影響睡眠。病位在心，與肝膽、脾胃、腎等密切相關(guān)?！鹅`樞》中有云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，人體正常睡眠的維持有賴于順應(yīng)陰陽晝夜的消長，故不寐發(fā)生的病機(jī)總屬陰陽失衡，即陽盛陰衰、陰陽失交。夜間若陽盛而不納于陰或陰虛不能斂陽則不能入睡[12]，正如《臨證指南醫(yī)案》中云：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，又如《類證治裁》所言：“不寐者，病在陽不交陰也”，《素問·逆調(diào)論》亦曰：“陰陽逆，不得從其道，故不得臥也”。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠機(jī)制的認(rèn)識與以上病機(jī)類似，其認(rèn)為失眠產(chǎn)生的重要機(jī)制為交感神經(jīng)過度興奮、副交感神經(jīng)興奮性降低[13]，而交感神經(jīng)作為能量消耗型活動(dòng)神經(jīng)、副交感神經(jīng)作為保存恢復(fù)能量型神經(jīng)，分別類似于中醫(yī)之陰陽。且有研究表明針刺能夠提升抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量，進(jìn)而調(diào)節(jié)興奮和抑制的動(dòng)態(tài)平衡，起到抗失眠作用[14]。

《靈樞》中云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不暝”“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目”，即若衛(wèi)氣夜間仍循行于陽分，不能進(jìn)入陰分，會導(dǎo)致陽氣偏盛、陰分偏虛，陽蹺脈氣滿溢而發(fā)生不寐，而陰、陽蹺脈分別作為衛(wèi)氣由陽入陰、由陰出陽的的通路，與不寐的發(fā)生密不可分。臨床上許多醫(yī)家通過調(diào)整陰、陽蹺脈治療失眠，如王寶凱等[15]研究發(fā)現(xiàn)“補(bǔ)陰瀉陽、通調(diào)蹺脈”法針刺能迅速改善患者失眠、焦慮、抑郁情況。本文所用針刺法即是通過“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”使陰陽交通、恢復(fù)平衡，選用申脈與照海，針刺得氣后使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法瀉申脈、補(bǔ)照海，意為瀉陽蹺、補(bǔ)陰蹺。申脈又名陽蹺，屬于足太陽膀胱經(jīng)，與目關(guān)系密切，《靈樞》云：“足太陽經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上額，交巔……從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中”，且申脈為陽蹺脈所出之處，陽蹺脈由此出而循于外踝伴足太陽經(jīng)上行，與足太陽經(jīng)交匯于目內(nèi)眥，利眼瞼之開合，《素問懸解》曰：“陽蹺出申脈，陽蹺盛則目不暝”。照海又名陰蹺，屬于足少陰腎經(jīng)，為腎氣歸聚之穴，通于陰蹺脈，“陰蹺脈者……入鼻，屬目內(nèi)眥”，同陽蹺脈一起，主司目之開合。兩穴相配合使用，起到調(diào)整陰陽蹺脈、交通全身陰陽的作用，故常用于治療失眠。劉臻等[16]研究發(fā)現(xiàn)電針申脈、照海，電針經(jīng)穴組大鼠覺醒（WAKE）減少、非快速動(dòng)眼（NREM）睡眠增多，NREM 短時(shí)程睡眠持續(xù)時(shí)間減少，且血清褪黑素節(jié)律波動(dòng)較對照組得到了良好的恢復(fù)，認(rèn)為其中醫(yī)機(jī)制可歸納為調(diào)和陰陽，使?fàn)I衛(wèi)之氣運(yùn)行正常則睡眠改善。王卓慧等[17]觀察針刺申脈、照海使失眠大鼠血清促睡物質(zhì)5-羥色胺（5-HT）水平明顯增加，覺醒相關(guān)去甲腎上腺素（NE）含量明顯減少，使紊亂的睡眠覺醒周期改善。

除以上關(guān)鍵穴位以外，還選取了基礎(chǔ)穴位，如：印堂、百會、安眠、神門、三陰交。其中，百會位于巔頂，為督脈與手足三陽經(jīng)之交會穴，印堂位于眉頭正中，二穴均為督脈穴位，督脈入絡(luò)腦，為陽脈之海，主一身之陽氣。洪文學(xué)等[18]研究發(fā)現(xiàn)通過針刺百會能調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺（5-HT）含量等神經(jīng)遞質(zhì)含量，進(jìn)而改善睡眠。三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會穴，三穴同用增強(qiáng)調(diào)整陰陽平衡之功效；安眠為經(jīng)外奇穴，可鎮(zhèn)靜助眠；神門為心經(jīng)之原穴，是心經(jīng)脈氣所注，心主神志，心神得調(diào)則睡眠得安。莫婷婷等[19]研究發(fā)現(xiàn)針刺配合拔罐刺激神門、百會等穴能有效改善心腎不交型失眠者的睡眠質(zhì)量。針刺神門還能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)失眠期間的腦電波和行為能力[20-22]。同樣，謝晨等[23]通過研究大量文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，臨床上針灸治療失眠最常用的主穴是神門、百會、三陰交，均為調(diào)整陰陽，安神定志之要穴。本研究還根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，通過四診合參，辨證為肝郁化火、心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾等五型，針對不同證型分別加刺太沖、太溪、太白、丘墟、豐隆，使治療更加具有針對性。從本研究的結(jié)果可以得出：所納入的臨床患者以心腎不交型最為多見；使用“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”針刺法能改善患者主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、習(xí)慣睡眠效應(yīng)、睡眠障礙、使用催眠藥物頻率及日間功能，治療失眠總有效率達(dá)96%。

綜上所述，失眠作為一個(gè)臨床常見病，中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為陽盛陰衰、陰陽失交，治療應(yīng)以調(diào)整陰陽平衡為主，“瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺”針刺法能使陰陽交通，恢復(fù)陰平陽秘，從而治療失眠。