邢 丹，楊 衛(wèi)，劉淑娟，李 亞*，馮衛(wèi)衛(wèi)，趙 娜，張玲媛

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院體檢科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第一中心醫(yī)院心電圖室，河北 保定 071000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一類以慢性咳嗽為主要或者唯一表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)病變[1]。幼兒為本病高發(fā)群體，患兒發(fā)病后主要表現(xiàn)為干咳、少痰，夜間或晨起癥狀加劇，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。目前西醫(yī)治療CVA 首選吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β 受體激動(dòng)劑治療，治療效果不理想者，建議采用白三烯受體治療。但由于CVA 病程較長(zhǎng)，患兒在治療過程中需使用大劑量的各種藥物，易嚴(yán)重?fù)p害肝腎功能，且上述藥物長(zhǎng)期使用后易產(chǎn)生耐藥[2]。近年來，臨床涌現(xiàn)出大量關(guān)于中醫(yī)藥輔助治療CVA 的報(bào)道，多項(xiàng)研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療CVA 能夠有效抑制過敏因子產(chǎn)生和氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)氣道重塑逆轉(zhuǎn)，減輕患兒臨床癥狀[3-4]。本研究從“伏風(fēng)”角度認(rèn)識(shí)CVA，基于“外風(fēng)侵襲、伏風(fēng)內(nèi)潛、肺失宣降”的病機(jī)創(chuàng)立消風(fēng)止咳湯，采用本方輔助西醫(yī)治療CVA，通過觀察患兒治療前后咳嗽癥狀、肺通氣功能、特異性免疫球蛋白E（sIgE）、EOS、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）等臨床指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)消風(fēng)止咳湯治療小兒CVA 的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月－2019 年1 月我院收治的104 例肥胖型CVA 患兒，西醫(yī)診斷參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]，辨證為風(fēng)束肺絡(luò)證：持續(xù)性干咳，夜間與（或）晨起發(fā)作明顯，惡風(fēng)，少痰，伴噴嚏、鼻癢、鼻塞、咽癢或皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈浮。年齡1～12 歲，入組近2周內(nèi)未使用白三烯受體調(diào)節(jié)劑、β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除合并腦膜炎、心肌炎、支氣管肺炎、血糖水平異常等心、腦、肺并發(fā)癥者，合并過敏性鼻炎等呼吸系統(tǒng)其他疾病者，合并重要臟器功能不全者，合并血液病、腎病等嚴(yán)重的慢性疾病者，過敏體質(zhì)者。將入組患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各52 例。觀察組，男29 例，女23例；年齡2～13歲，平均（6.5±1.1）歲；病程2～9 周，平均（4.8±0.6）周。對(duì)照組，男30 例，女22 例；年齡2～14 歲，平均（6.7±1.0）歲；病程2～8 周，平均（4.5±0.5）周。2 組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方案：1）鹽酸丙卡特羅片（廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970172，規(guī)格：25 μg）治療，1～6 歲患兒每次口服12.5 μg，7～14 歲患兒每次口服25 μg，均每日2 次；2）布地奈德鼻噴霧劑（上海強(qiáng)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180023，規(guī)格：每次噴64 μg），雙側(cè)鼻腔內(nèi)每次各噴1 噴，每日2 次。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上予中藥消風(fēng)止咳湯治療。方藥組成：黃芩、桑白皮、天冬各10 g，炙烏梅、蜜紫苑、五味子、膽南星各6 g，炙麻黃、炙甘草各3 g?？蛇m當(dāng)加味：咳嗽頻作者加百部、款冬花各10 g；噴嚏、鼻塞者加蒼耳子、辛夷各6 g；咳痰黃稠者加前胡10 g，地龍6 g；皮膚瘙癢者加地膚子6 g；咽干、咽癢者加生地黃、蟬蛻各6 g；咽痛者加敗醬草、虎杖各6 g。每1 周復(fù)診1 次，適當(dāng)辨證加減用藥，水煎，每日1 劑，每劑200 mL，早晚溫服。1～3 歲患兒，每次30 mL；4～6 歲患兒，每次50 mL；7～14 歲患兒。每次100 mL。2 組治療期間忌進(jìn)食油膩、辛辣、生冷之物，治療2 周后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) 1）咳嗽癥狀評(píng)估，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)患兒治療前后咳嗽頻率、咳嗽程度、咳嗽性質(zhì)等進(jìn)行量化積分?？人灶l率，不咳記0 分，偶咳記2 分，清晨和（或）夜間咳嗽記4 分，全天陣發(fā)性咳嗽記6 分；咳嗽程度，不咳記0 分，偶爾咳嗽，不影響日常生活和睡眠記2 分，咳嗽常發(fā)，輕微影響日常生活和睡眠記4 分，出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，日常生活和睡眠受到嚴(yán)重影響記6 分；咳嗽性質(zhì)，干咳記2 分，咳吐或嗆咳記4 分，痙攣性連續(xù)咳嗽記6 分。2）臨床療效，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后，患兒臨床癥狀、體征完全消失或者基本消失，白天偶見輕微間斷咳嗽，證候積分降低＞95%；顯效：治療后，患兒臨床癥狀、體征均明顯緩解，白天間斷咳嗽，程度輕微證候積分降低＞70%；有效：治療后，患兒臨床癥狀、體征得到一定緩解，頻繁咳嗽，但不影響睡眠，證候積分降低＞30%；無效：治療后，患兒臨床癥狀、體征未得到任何緩解，甚至加重，晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響休息和睡眠，證候積分降低不足30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。3）肺通氣功能檢測(cè)，使用肺功能檢查儀檢測(cè)患兒治療前后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰值流量（PEF）。4）血清相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，取患兒治療前后空腹外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定特異性免疫球蛋白E（sIgE）水平，使用全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞B(yǎng)S-480 型）檢測(cè)EOS 和嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP），嚴(yán)格按照說明書操作。5）不良反應(yīng)：觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =52） 例

2.2 2 組治療前后咳嗽癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后咳嗽癥狀積分比較（，n =52）分

表2 2 組治療前后咳嗽癥狀積分比較（，n =52）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后肺通氣指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組治療前后肺通氣指標(biāo)比較（，n =52）

表3 2 組治療前后肺通氣指標(biāo)比較（，n =52）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較（，n =52）

表4 2 組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較（，n =52）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2 組治療期間心肝腎功能器官檢查和血尿糞常規(guī)檢測(cè)無異常，患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及合并癥。

3 討論

CVA 又稱過敏性咳嗽或隱匿性哮喘，臨床主要表現(xiàn)為刺激性或陣發(fā)性咳嗽，遇冷或受到油煙等物質(zhì)刺激后可加重癥狀。因CVA 表現(xiàn)與反復(fù)上呼吸道感染較相似，常易發(fā)生誤診或漏診，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效而貽誤最佳診治時(shí)間，導(dǎo)致病情發(fā)展惡化[9]。目前，臨床多認(rèn)為CVA 是一種由多種炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子相互作用、共同參與所致的慢性非特異性炎癥反應(yīng)，慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性是其主要的病理基礎(chǔ)[10]。EOS 是一種重要的炎癥效應(yīng)細(xì)胞，在誘發(fā)CVA 氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性的過程中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用。EOS 能夠促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒以及多種炎癥介質(zhì)、一氧化氮、白三烯等物質(zhì)釋放，對(duì)氣道黏膜造成損傷。另外，EOS 活化后還會(huì)分泌、釋放出ECP 等多種強(qiáng)堿性毒性顆粒蛋白，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺，引起氣道黏膜水腫及平滑肌痙攣。sIgE 特指能夠與某種過敏原相結(jié)合的一種免疫球蛋白，通過檢測(cè)sIgE 對(duì)快速準(zhǔn)確地判斷出呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)過敏原具有重要的意義，也可以為臨床制定合理的CVA 治療方案提供科學(xué)依據(jù)?！吨袊?guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）》中明確指出支氣管擴(kuò)張劑是治療CVA 的有效藥物，其中鹽酸丙卡特羅片為首要推薦藥物。布地奈德具有局部高效抗炎功效。本研究對(duì)照組采用鹽酸丙卡特羅片口服+布地奈德鼻噴霧劑治療為臨床推薦的CVA 治療一線用藥，符合公認(rèn)、可比、有效原則。

CVA 屬于中醫(yī)“風(fēng)嗽”“風(fēng)咳”范疇。小兒為稚陰稚陽之體，肺腎脾臟氣不足，尤以肺氣不足為主要表現(xiàn)。風(fēng)邪襲表，首犯肺臟，致肺失宣降，氣道不利，氣機(jī)上逆而作咳。風(fēng)為陽邪，易傷津燥陰，氣道失于滋潤(rùn)，因而出現(xiàn)咽癢、口干、少痰、干咳等癥狀。故“外風(fēng)”是引發(fā)風(fēng)咳的重要誘因。本病大部分患兒表現(xiàn)為先天稟賦有異，其體內(nèi)內(nèi)潛伏風(fēng)，外風(fēng)侵犯時(shí)，會(huì)引動(dòng)體內(nèi)伏風(fēng)，導(dǎo)致“風(fēng)咳”反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。本研究所用消風(fēng)止咳湯是根據(jù)“外風(fēng)侵襲”和“伏風(fēng)內(nèi)潛”的致病理論所創(chuàng)立。方中炙麻黃能祛除外風(fēng)，內(nèi)平扶風(fēng)，具有消風(fēng)止咳、平喘解痙之功；天冬清肺養(yǎng)陰，蜜紫苑溫肺下氣，二藥配伍彰顯祛風(fēng)、潤(rùn)燥、止咳之功；桑白皮甘寒，能瀉熱清肺；炙烏梅酸澀，能斂肺止咳，五味子酸甘，能收斂肺氣、定喘寧嗽，炙甘草味甘，能止咳潤(rùn)肺，以上三藥酸甘化陰，起到內(nèi)斂伏風(fēng)、止咳潤(rùn)肺之功效；黃芩苦寒，能清瀉上焦之肺熱；膽南星苦寒，能有效祛除肺經(jīng)之痰風(fēng)。以上諸藥互相配伍，共奏消風(fēng)清熱、宣降肺氣、潤(rùn)肺止咳之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃的有效成分麻黃堿能夠通過興奮α-腎上腺素受體、松弛支氣管平滑肌、抑制過敏遞質(zhì)釋放、刺激腎上腺素釋放等途徑發(fā)揮的平喘作用[11]；天冬具有平喘、鎮(zhèn)咳及祛痰作用，能夠有效抑制由組胺或濃氨水引起的咳嗽，還具有抗炎和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[12]；桑白皮具有抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳及祛痰作用，其水提物對(duì)氣溶膠和卵清蛋白過敏原引起的哮喘癥狀具有抑制作用[13]；烏梅的有效成分苦杏仁苷具有平喘鎮(zhèn)咳作用，且烏梅能夠通過抗病毒、抑菌、抗過敏等途徑對(duì)濕疹、蕁麻疹、哮喘等多種變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)揮治療作用[14]；五味子具有興奮呼吸中樞和祛痰鎮(zhèn)咳的作用，對(duì)慢性咳嗽具有顯著療效[15]；黃芩具有抗過敏、抗炎、抑菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等多種作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，咳嗽癥狀（咳嗽頻率、咳嗽程度、咳嗽性質(zhì)）、肺通氣功能（FEV1、FVC、PEF）、血清sIgE、EOS、ECP 改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，患兒治療前后心肝腎功能和血尿糞常規(guī)檢測(cè)均無異常，提示消風(fēng)止咳湯劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CVA 療效顯著，能夠減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)氣道重塑逆轉(zhuǎn)，改善患兒肺通氣功能，具有臨床推廣意義。