張金山，曹云祥，阮麗萍，王青松，張曉莉，梁成名

（1.太和縣中醫(yī)院，安徽 太和 236600 ；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性多關(guān)節(jié)炎為主要癥狀表現(xiàn)，關(guān)節(jié)侵蝕破壞為嚴(yán)重后果，并可出現(xiàn)其他系統(tǒng)病變的一種自身免疫性疾病[1]。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology,ACR）和歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會（European League Against Rheumatism,EULAR）推薦的多個診療指南建議，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療均不應(yīng)忽視疾病的異質(zhì)性[2-3]。研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在基因背景、臨床特征方面均存在顯著異質(zhì)性，受累關(guān)節(jié)特征、疾病活動度及疾病預(yù)后不良因素等方面均是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性體現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，雖同為痹，“證”若不同“痹”則有異，辨“癥”為“證”的過程，不同的“證”差異即是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎異質(zhì)性的中醫(yī)學(xué)體現(xiàn)。如均是關(guān)節(jié)腫痛之癥，但根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫痛的主觀差異可細(xì)分為關(guān)節(jié)熱痛、關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)隱痛、關(guān)節(jié)游走痛等，而這些細(xì)分的關(guān)節(jié)之“癥”則歸屬于不同的“證”，借以體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)特征的異質(zhì)性歸納。《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》依據(jù)主癥、兼癥及舌脈，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為風(fēng)濕痹阻證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎不足證、氣血兩虛證及氣陰兩虛證，借助不同的證型概括具有不同臨床特征的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證與非痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者除了在主癥、兼癥及舌脈方面存在差異之外，在病程時間、疾病活動度和預(yù)后不良因素方面亦存在差異性表現(xiàn)。如痰瘀痹阻證較其他證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較長的病程、較高的疾病活動度得分、較多的伴關(guān)節(jié)外病變、高滴度類風(fēng)濕因子陽性和高滴度抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性例數(shù)。故以痰瘀痹阻證為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型劃分界限，借助循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理的方法，通過比較兩類證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程時間、疾病活動度指標(biāo)及預(yù)后不良因素指標(biāo)差異，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型在病情活動度及疾病預(yù)后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月－2020 年9 月在太和縣中醫(yī)院風(fēng)濕科診治的100 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，男15 例，女85 例，年齡24～82 歲，病程0.5～8.5 年，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為痰瘀痹阻組與非痰瘀痹阻組，各50 例。2 組年齡比較，痰瘀痹阻組顯著高于非痰瘀痹阻組（P＜0.05）。2 組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照ACR 推薦的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[8]或2010 年ACR/EULAR 推薦的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)采用《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》證型標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除合并嚴(yán)重心、肺、腦及血液系統(tǒng)等疾病病例。納入患者均對本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 疾病活動度，觀察指標(biāo)為DAS28-ESR，0～2.6 分為緩解，≥2.6～3.2 分為低活動度，≥3.2～5.1 分為中活動度，≥5.1 分為高活動度。關(guān)節(jié)外病變，觀察指標(biāo)為伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎、皮膚血管炎、Felty 綜合征。高滴度類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinate peptide antibody,CCP）陽性，觀察指標(biāo)為RF數(shù)值（μ/mL）、CCP 數(shù)值（μ/mL）是否≥正常參考值上限3 倍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病程時間與DAS28-ESR 比較 見表1。

表1 2 組病程時間與DAS28-ESR 比較（，n =50）

表1 2 組病程時間與DAS28-ESR 比較（，n =50）

注：與非痰瘀痹阻證組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組疾病預(yù)后不良因素指標(biāo)比較 見表2。

表2 2 組疾病預(yù)后不良因素指標(biāo)比較（n =50）例（%）

3 討論

根據(jù)ACR 關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療推薦意見及該領(lǐng)域?qū)W者的研究觀點，病程時間、疾病活動度及預(yù)后不良因素是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的幾個重要方面[9-12]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，辨證是臨床診治的精髓，不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)四診資料（主癥、兼癥及舌脈）中存在客觀差異，基于對此臨床問題的思考和臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn)痰瘀痹阻證與非痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在病程時間、疾病活動度和預(yù)后不良因素方面具有顯著的個體性差異。通過文獻(xiàn)查閱，未發(fā)現(xiàn)有以痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為研究樣本，以病程時間、疾病活動度和預(yù)后不良因素為觀察指標(biāo)的研究報道。本研究選擇了觀察性的研究方法，對痰瘀痹阻證與非痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程時間、疾病活動度及預(yù)后不良因素三個指標(biāo)進(jìn)行量化比較。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證組較非痰瘀痹阻證組病程時間偏長，高疾病活動度例數(shù)、伴關(guān)節(jié)外病變例數(shù)、類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體高滴度陽性例數(shù)顯著增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果證實痰瘀痹阻證可作為中醫(yī)學(xué)角度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎異質(zhì)性關(guān)聯(lián)因素，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程、疾病活動度及疾病進(jìn)行關(guān)聯(lián)。中醫(yī)學(xué)“痹病”理論中蘊含對此研究結(jié)果的理論解釋。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“痹病”章節(jié)在預(yù)后轉(zhuǎn)歸中即闡述了痰瘀痹阻證是因風(fēng)寒濕痹失治誤治、日久痰瘀病理產(chǎn)物形成而致，失治誤治反映了治療的不達(dá)標(biāo)，痰瘀形成則體現(xiàn)了病程日久。故同為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻等證型多對應(yīng)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痰瘀痹阻證則多對應(yīng)非早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及不達(dá)標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。范文強(qiáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證除血小板計數(shù)升高更明顯外，病程較其他證型偏長。宋璐[14]研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最為多見，這可能是預(yù)后不良的原因之一?！端貑枴け哉撈氛J(rèn)為痹之安生為風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，然風(fēng)寒濕三氣雖是痹病之因，但五臟皆有合，病久不去者，可內(nèi)舍于其合，病久不去則痰瘀痹阻之證成也，故骨痹不已內(nèi)會于腎，筋痹不已內(nèi)會于肝，脈痹不已內(nèi)會于心，肌痹不已內(nèi)舍于脾，皮痹不已內(nèi)舍于肺，五臟痹即是中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生關(guān)節(jié)外病變的病機(jī)詮釋。結(jié)合上述理論闡述，痰瘀痹阻證則是病久不去內(nèi)舍于其合的樞紐環(huán)節(jié)，故同為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痰瘀痹阻證型病機(jī)特點對應(yīng)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制異質(zhì)性可能是致使關(guān)節(jié)外病變發(fā)生增多的原因。王璞玉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以痰瘀痹阻證和濕熱痹阻證多見，痰瘀和濕熱是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要因素。曹愛玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)外病（間質(zhì)性肺?。┑闹饕C型之一。王建等[17]研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證除較濕熱痹阻證病程偏長外，且貧血發(fā)生率更高。研究結(jié)果還揭示類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體高滴度陽性例數(shù)在痰瘀痹阻組顯著增多，提示痰瘀痹阻證與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后不良因素之間的高度關(guān)聯(lián)。亦有研究證實痰瘀痹阻證與其他實驗室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)，王林等[18]研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎夾瘀證型中D-二聚體、纖維蛋白原、血小板計數(shù)顯著高于非夾瘀證型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，這些指標(biāo)可能成為新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動度監(jiān)測指標(biāo)。除痰瘀痹阻證外，還有研究證實不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在血沉、C 反應(yīng)蛋白、DAS28、肌肉骨骼超聲、外周血濾泡輔助性T細(xì)胞及治療應(yīng)答等方面均存在顯著的差異性[19-22]。綜合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與臨床特征之間相關(guān)性的文獻(xiàn)報道，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特征之間的關(guān)聯(lián)性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)之證不僅是對一組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之癥（中醫(yī)四診之癥）進(jìn)行的規(guī)律性概括，亦體現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之癥外的若干臨床特征方面，如病程時間、疾病活動度和預(yù)后不良因素等。同樣，這種證的規(guī)律性存在亦有著重要的臨床指導(dǎo)價值，值得我們進(jìn)一步深入研究，通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的科學(xué)解釋，不斷挖掘類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的臨床價值。

綜上所述，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行中醫(yī)辨證不僅僅是論治的需要，更是對疾病整體認(rèn)識和評估的需要。中醫(yī)學(xué)的“證”在“癥、證、病”三者之間的核心樞紐地位，值得我們對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型與若干臨床特征進(jìn)行科學(xué)研究。基于臨床發(fā)現(xiàn)的問題，借助循證醫(yī)學(xué)的方法，把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎宏觀之證與其病程時間、疾病活動度及預(yù)后不良等指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，將會逐漸拓展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎宏觀之證的外延，進(jìn)一步充實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎宏觀之證的內(nèi)涵，對促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)概念的融合對接，更好的發(fā)揮兩種醫(yī)學(xué)理論體系在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎防治中的貢獻(xiàn)將有著重要的科學(xué)意義。