劉 洋，楊相立，劉吉祥，王 林，牛 林，孫 悅

(天津市人民醫(yī)院耳鼻喉科，天津 300121)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低及上氣道塌陷阻塞引起的睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和通氣不足，從而導(dǎo)致反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、低氧血癥、白天嗜睡，并可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂等病癥[1]。手術(shù)是治療該病的有效手段，需要依靠準(zhǔn)確的定性和定位診斷[2]。臨床上多使用睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行定性診斷，上氣道測(cè)壓進(jìn)行定位診斷，未將兩者聯(lián)合使用，導(dǎo)致定性與定位診斷分離，準(zhǔn)確性下降[3]。我院即嘗試將二者進(jìn)行聯(lián)合，現(xiàn)對(duì)其在OSAHS阻塞部位分析和手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年9月～2019年9月我院耳鼻咽喉-頭頸外科鼾癥診斷治療中心就診的160例OSAHS患者納入本次研究。按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法分為兩組，每組80例。試驗(yàn)組男75例，女5例，年齡為25～60歲，平均為(40.25±6.77)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.33～47.95 kg/m2，平均(27.88±4.27)kg/m2，病情嚴(yán)重度中度45例，重度35例；對(duì)照組男76例，女4例，年齡為25～60歲，平均為(40.31±6.82)歲，BMI 20.41～48.06 kg/m2，平均(27.93±4.31)kg/m2，病情嚴(yán)重程度中度46例，重度34例。兩組患者的上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[4]中OSAHS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀檢查結(jié)合臨床癥狀確診為OSAHS；入選前未接受過(guò)其他方案治療；無(wú)精神疾病、交流障礙或認(rèn)知障礙；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)或其他影響呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)史者；合并甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、癲癇、喉痙攣、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾病等其他可引起上氣道狹窄的疾病者；合并中樞性睡眠呼吸暫停、肥胖-低通氣綜合征以及慢性阻塞性肺疾病者；有頜骨畸形的重度舌咽阻塞者；有鼻腔良惡性腫瘤或嚴(yán)重過(guò)敏性鼻者；妊娠期婦女或有全身麻醉手術(shù)禁忌證者。

1.3方法

1.3.1檢查方法：試驗(yàn)組患者聯(lián)合應(yīng)用睡眠監(jiān)測(cè)與上氣道測(cè)壓：使用Rembrandt Embla32道睡眠監(jiān)測(cè)儀(冰島EMBLA-REMBRANDT公司生產(chǎn))和ApneaGraph 200型睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀(英國(guó)MRA公司生產(chǎn))對(duì)患者進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)(22∶00至次日6∶00)和上氣道測(cè)壓檢查，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)。PSG資料通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)輔助手工分析同步紀(jì)錄。根據(jù)PSG檢查結(jié)果將患者整夜睡眠中發(fā)生呼吸暫停和(或)低通氣事件時(shí)結(jié)合同時(shí)刻上氣道測(cè)壓結(jié)果分析阻塞部位，以確定患者發(fā)生呼吸紊亂事件的阻塞平面。對(duì)照組患者定性診斷與定位診斷分離，確診存在OSAHS后單純依托睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀確定阻塞平面。

1.3.2手術(shù)方式選擇：根據(jù)阻塞平面選擇手術(shù)方式：①腭后區(qū)阻塞。行保留懸雍垂的等離子輔助下UPPP；②舌后區(qū)阻塞。在行等離子輔助下UPPP的基礎(chǔ)上，行舌根低溫射頻消融術(shù)(TCRFA)。

1.4觀察指標(biāo)：所有患者均獲得6～12個(gè)月隨訪，復(fù)查PSG與上氣道測(cè)壓評(píng)估兩組患者手術(shù)療效，并比較術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月AHI、LSaO2、睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)(SAQLI)、Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分、鼾聲評(píng)分變化情況。手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：AHI<5次/h；顯效：AHI<20次/h，且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)成功率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。SAQLI評(píng)分[6]包含社會(huì)影響、日常活動(dòng)、癥狀、情感活動(dòng)4個(gè)維度共35個(gè)條目，計(jì)算總均分，范圍1～7分，評(píng)分越高表示表明生活質(zhì)量最好。ESS評(píng)分[7]標(biāo)準(zhǔn)：患者根據(jù)自己的主觀感覺(jué)評(píng)價(jià)在8種不同情況下打盹兒的可能性，得分在0～24分，ESS評(píng)分≥10分定義為嗜睡，評(píng)分越高嗜睡越嚴(yán)重。鼾聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：由與患者同眠者通過(guò)10 cm長(zhǎng)的視覺(jué)模擬量表打分，0代表沒(méi)有鼾聲，10代表非常大的鼾聲，以至于同眠者想離開(kāi)房間。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效對(duì)比：試驗(yàn)組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，組間對(duì)比，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效對(duì)比[例(%)]

2.2兩組手術(shù)前后AHI、LSaO2、SAQLI評(píng)分、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分對(duì)比：兩組患者術(shù)后6個(gè)月AHI、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分均低于同組術(shù)前，LSaO2、SAQLI評(píng)分均高于同組術(shù)前，組內(nèi)對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月AHI、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分均低于對(duì)照組，LSaO2、SAQLI評(píng)分均高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后AHI、LSaO2、SAQLI評(píng)分、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分對(duì)比

3 討論

OSAHS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常、上氣道阻塞以及呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常等因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的正常工作和睡眠，需及時(shí)進(jìn)行診治[9]。OSAHS的定性診斷與定位診斷均十分重要，其中定性診斷通常依托PSG用來(lái)判斷阻塞性質(zhì)和了解嚴(yán)重程度；定位診斷則主要依靠上氣道測(cè)壓明確患者的具體阻塞部位和引起阻塞的異常結(jié)構(gòu)，從而使手術(shù)治療計(jì)劃的制定變得更加具有針對(duì)性[10]。但國(guó)內(nèi)大部分研究報(bào)道中均將定性與定位診斷分離，未使用兩者聯(lián)合的方法，二者之間的聯(lián)合及相互關(guān)聯(lián)急需大量的研究進(jìn)行證實(shí)[11]。已有國(guó)外專(zhuān)家指出，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀與PSG測(cè)定的AI值接近Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示呈高度正相關(guān)，表明兩者在診斷呼吸暫停事件中高度一致性，認(rèn)為聯(lián)合睡眠監(jiān)測(cè)與上氣道測(cè)壓在提高低通氣事件判斷敏感度，提升OSAHS阻塞部位評(píng)估準(zhǔn)確率中有良好的應(yīng)用前景[12]。

本研究采用現(xiàn)今公認(rèn)的診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)PSG進(jìn)行定性診斷，當(dāng)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停和(或)低通氣事件同時(shí)，根據(jù)上氣道測(cè)定結(jié)果分析阻塞部位，鑒于PSG不能進(jìn)行OSAHS定位診斷等缺陷，再依托睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀能檢測(cè)上氣道阻塞或狹窄發(fā)生位置和性質(zhì)的功能，應(yīng)用上氣道測(cè)壓結(jié)果確定阻塞平面[13]。本研究結(jié)果也顯示，試驗(yàn)組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，且術(shù)后6個(gè)月AHI、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分均低于對(duì)照組，LSaO2、SAQLI評(píng)分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)睡眠監(jiān)測(cè)聯(lián)合上氣道測(cè)壓定位和定性檢查準(zhǔn)確率較高，能夠較為準(zhǔn)確對(duì)OSAHS進(jìn)行診斷并評(píng)估患者的阻塞部位，為個(gè)體化手術(shù)方案的擬定提供更客觀的理論依據(jù)，從而提高手術(shù)療效，改善患者的生活質(zhì)量。

本研究的創(chuàng)新之處在于通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用睡眠監(jiān)測(cè)與上氣道測(cè)壓檢查能夠提高對(duì)OSAHS患者阻塞部位判斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)上氣道測(cè)壓檢查系統(tǒng)因自身缺少腦電連接，而不能進(jìn)行睡眠分期判斷。且睡眠呼吸監(jiān)測(cè)阻塞定位儀自動(dòng)分析系統(tǒng)對(duì)低通氣事件敏感度較低，對(duì)低通氣引發(fā)的上氣道壓力變化，判斷結(jié)果存在一定缺陷[14]。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析軟件雖然可以人工加減呼吸事件，但卻無(wú)法改變事件性質(zhì)，偶有計(jì)算機(jī)判斷事件性質(zhì)錯(cuò)誤，但極少，如事件應(yīng)為阻塞性，但被誤判為中樞性，無(wú)法糾正，只能刪除[15]。在整晚的監(jiān)測(cè)中只選取5段，且時(shí)間較短，能否真正代表患者整晚的上氣道壓力水平，有待進(jìn)一步研究。本研究則通過(guò)定性診斷的同時(shí)定位診斷，且分析整夜睡眠，并接合PSG腦電連接可對(duì)整夜睡眠進(jìn)行分期判斷，真正做到準(zhǔn)確、真實(shí)，全面反應(yīng)OSHAS患者阻塞部位。

綜上所述，睡眠監(jiān)測(cè)聯(lián)合上氣道測(cè)壓用于OSAHS阻塞部位評(píng)估能夠?yàn)槭中g(shù)提供可靠依據(jù)，提高手術(shù)效果，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推薦。