馬 丹，丁清和，趙 樑，葉勇光

(廣州市正骨醫(yī)院 骨傷一區(qū)，廣東 廣州 510045)

脛骨平臺(tái)骨折在下肢創(chuàng)傷中較為常見，多見于高暴力損傷，損傷程度決定治療難度，致殘率高。手術(shù)治療可以較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，修復(fù)損傷，配合術(shù)后康復(fù)措施的干預(yù)，能最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生活質(zhì)量[1]。脛骨平臺(tái)骨折患者大多數(shù)由較大暴力外傷造成，事發(fā)突然及傷后一連串的應(yīng)急反應(yīng)導(dǎo)致患者對后續(xù)治療的依從性大打折扣，加上脛骨平臺(tái)骨折本身并發(fā)癥多、治療難度大、后期肢體功能康復(fù)時(shí)間長，如果不及時(shí)給予相關(guān)護(hù)理干預(yù)將影響肢體的最終功能[2]。護(hù)理工作應(yīng)貫穿于患者治療的全階段，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)可有效地穩(wěn)定患者的心理，甚至能夠調(diào)動(dòng)患者積極心態(tài)，使治療效果最大化、最優(yōu)化[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)進(jìn)步，臨床護(hù)理逐漸多樣化、個(gè)體化、精細(xì)化，本研究在于探討改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施對脛骨平臺(tái)骨折膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度及護(hù)理滿意度的影響，為臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的有效性提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年～2020年我院手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者90例為研究對象，在獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組中男18例，女27例；年齡23～65歲，平均(42.31±9.37)歲；Schatzker分型[4]：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例。對照組中男22例，女23例；年齡25～60歲，平均(39.26±9.61)歲； Schatzker分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型9例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)顯示脛骨平臺(tái)骨折；臨床上?？撇轶w：肢體腫脹，局部畸形，骨擦音以及異?；顒?dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕手術(shù)治療者或資料不全者；意識(shí)障礙、精神疾病等不能配合干預(yù)及評(píng)估措施者；失隨訪者。

1.3研究方案

1.3.1常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理：兩組患者均按照我院骨傷一區(qū)脛骨平臺(tái)骨折常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，包括入院健康宣教、術(shù)前條件評(píng)估、術(shù)后傷口護(hù)理及下肢靜脈血栓、壓瘡、肺炎等并發(fā)癥預(yù)防、肢體功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施：首先，保證?？谱o(hù)士熟練掌握此損傷的發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷分型、中西醫(yī)治療手段、術(shù)后并發(fā)癥、功能康復(fù)原則等知識(shí)，要求?？谱o(hù)士早期干預(yù)患者的心理健康，與患方溝通保持熱情、專業(yè)、耐心、真心，護(hù)理的過程中注重貫徹“ERAS快速康復(fù)”的理念。

1.3.2改進(jìn)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：入院后患者要盡快進(jìn)行手術(shù)治療，但脛骨平臺(tái)骨折往往腫脹比較嚴(yán)重，并且容易發(fā)生筋膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要護(hù)士提高護(hù)理水平，積極介入，為患者早日進(jìn)行手術(shù)治療創(chuàng)造條件。在這方面改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可以在以下幾點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化：①注重心理疏導(dǎo)：患者經(jīng)歷骨折創(chuàng)傷后肢體疼痛，功能受限，存在一定程度的心理應(yīng)激狀態(tài)。改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求護(hù)理人員更加注重心理疏導(dǎo)，了解患者的心態(tài)，舒緩患者內(nèi)心的恐慌、焦慮狀態(tài)，通過簡述成功案例增加病友之間的互動(dòng)，增強(qiáng)患者的信心。②中醫(yī)辨證施膳指導(dǎo)：骨折早期辨證為氣滯血瘀應(yīng)飲食清淡，為患者制定食譜、飲水量及消腫計(jì)劃，指導(dǎo)多飲水多排尿，可適當(dāng)食療，如玉米紅蘿卜煲水、薏米冬瓜煲瘦肉、甘蔗汁(糖尿病患者不宜)、玉米須煲水等等。③抓重點(diǎn)、察細(xì)節(jié)：入院第1～2周針對肢體腫脹的消除，充分利用中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，外用我院自制劑跌打油，用跌打油紗(院內(nèi)自制劑：含有生馬錢、大黃、續(xù)斷、薄荷油等成分的油紗制劑)外敷，1次/d，6～8 h/次；本院自制劑理傷膏中藥涂擦，2次/d，以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的作用。術(shù)后注重“ERAS快速康復(fù)”理念：①強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練：幫助患者克服術(shù)后疼痛、術(shù)后恐懼等難題，使患者主動(dòng)參與功能康復(fù)訓(xùn)練；管床護(hù)士及責(zé)任組長，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢股四頭肌舒縮等長收縮運(yùn)動(dòng)、雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s，間歇5 s為1次，要求每日完成6組，循序漸進(jìn)，逐步增加，若每組均能完成且無不適主訴可加量，若有一組未按要求完成或覺累或覺疼均不增加；教會(huì)患者拐杖的正確使用，根據(jù)患者術(shù)后肢體恢復(fù)情況及影像學(xué)骨折穩(wěn)定性，在主管醫(yī)師幫助下進(jìn)行床邊站立及不負(fù)重行走訓(xùn)練，幫助患者早日下地行走。②出院時(shí)根據(jù)患者病情制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，定期電話隨訪康復(fù)進(jìn)展，或預(yù)約回院指導(dǎo)、評(píng)估。

1.4觀察指標(biāo)：對比兩組患者住院天數(shù)以及對護(hù)理服務(wù)的滿意度；對比兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由患者對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教進(jìn)行“滿意”或者“不滿意”的評(píng)價(jià)。膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估采用HSS評(píng)分[5]，以100分為滿分，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及行走功能進(jìn)行評(píng)估，得分超過80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，低于60分為差。膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，所有患者的評(píng)估均由我院骨科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成。

2 結(jié)果

2.1兩組患者住院天數(shù)及護(hù)理滿意度對比：觀察組患者的住院天數(shù)(15.33±1.21)d顯著少于對照組患者的(22.08±1.55)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教的滿意度均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間及護(hù)理滿意度對比

2.2兩組患者HSS評(píng)分對比：觀察組的HSS評(píng)分優(yōu)良率88.89%顯著高于對照組患者的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評(píng)分對比[例(%)]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是常見的下肢骨折，如果患者未能及時(shí)正確的治療，可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)不可逆的功能障礙。雖然手術(shù)治療存在較多風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)計(jì)因素，但手術(shù)治療是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性、獲得穩(wěn)定骨折最佳的治療手段。但對于一個(gè)病的治療永遠(yuǎn)都是多學(xué)科協(xié)作完成的，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要，中間任何一個(gè)環(huán)節(jié)跟不上將會(huì)大大增加傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肢體疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。夏冬瑞等報(bào)道14.5%的脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。

以往的醫(yī)療護(hù)理專注于疾病本身的干預(yù)，往往忽視人文關(guān)懷、細(xì)節(jié)側(cè)處理、個(gè)體化的管理，診療效果大打折扣?，F(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理模式則更強(qiáng)調(diào)社會(huì)、心理因素對患者疾病治療和轉(zhuǎn)歸的影響，強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)[8]。多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，增強(qiáng)社會(huì)-家庭支持，提高患者依從性，改善患者不良心理，可顯著提高治療效果，增加治療的敏感性及特異性[9-10]。我院改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，護(hù)理人員專業(yè)、耐心、和藹溝通技巧，一定程度上緩解了患者心理上的不安。個(gè)體化、細(xì)節(jié)化的康復(fù)指導(dǎo)，讓一個(gè)非專業(yè)化的患者堅(jiān)持按照制訂的康復(fù)方案持之以恒的鍛煉，避免了錯(cuò)誤的理解以及半途的中止，大大提高了康復(fù)效率。

肢體腫脹一直是骨折患者的困頓，中醫(yī)特色護(hù)理在腫脹的消退有其獨(dú)特的療效。本研究使用本院特色制劑，輔助肢體腫脹的消退，能幫助患者快速減輕肢體腫脹，縮短術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，一定程度上體現(xiàn)在患者較短的住院時(shí)間。健康宣教是向患者打開一扇疾病與治療的大門，讓患者感性地認(rèn)識(shí)疾病治療大致過程，以及簡單突發(fā)情況的應(yīng)對處理，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知。良好的健康宣教有助于提高患者的依從性，糾正患者的錯(cuò)誤觀念，幫助患者快速地融合到診療過程當(dāng)中，有利于患者病情康復(fù)的順利進(jìn)行。熊飛等[11]的調(diào)查顯示，加強(qiáng)健康宣教和心理干預(yù)可提高脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉的依從性，加速康復(fù)。

ERAS快速康復(fù)理念改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重心，本研究中鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，早期下地行走，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，從各方面幫助患者早日恢復(fù)肢體功能。本研究顯示觀察組的HSS評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對照組，快速康復(fù)理念的植入功不可沒。張冬珍等[12]的研究證實(shí)，改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理可顯著減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施通過護(hù)理人員的專業(yè)服務(wù)、耐心心理溝通、中醫(yī)特色護(hù)理、快速康復(fù)理念等綜合性干預(yù)，有利于舒緩患者因骨折引起的驚恐、焦慮等不良情緒，縮短肢體腫脹消退時(shí)間，提高患者參加康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高康復(fù)訓(xùn)練時(shí)效及效果，更好地優(yōu)化患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。