王瑤 張?zhí)@ 王玉婷 曹夢杰 汪求真

(1 青島大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 青島 266071； 2 青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心)

選擇性胎兒生長受限(sFGR)是指雙胎中一胎兒估計(jì)體質(zhì)量(EFW)低于同孕齡胎兒體質(zhì)量的第10百分位數(shù)，并且兩胎兒體質(zhì)量相差≥25%，在單絨毛膜性(MC)雙胎妊娠中的發(fā)生率約為10%～15%，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。sFGR不僅可使胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)使胎兒神經(jīng)功能發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加,并與新生兒并發(fā)癥如腦損傷的高發(fā)病率有關(guān)[2-5]。目前，我國《雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)》及國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)指南建議，在孕中期通過超聲檢查胎兒的腹圍、小胎臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，同時(shí)根據(jù)超聲檢查結(jié)果計(jì)算的EFW均可用于sFGR的早期診斷[6-8]。近年來研究顯示，孕中期超聲檢查對sFGR的診斷價(jià)值尚存有爭議[9-13]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，胎兒腹圍與EFW對生長受限的診斷靈敏度較低[14]。此外，研究證實(shí)sFGR與胎盤灌注障礙存在顯著相關(guān)性，但在胎兒發(fā)生生長受限的早期，通過超聲檢查臍動(dòng)脈血流情況可能無法及時(shí)確定輕度灌注障礙[15-16]。因此，本研究旨在評估孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷價(jià)值，并對

sFGR相關(guān)超聲指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年9月—2020年12月于青島婦女兒童醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心就診且經(jīng)臨床診斷為MC雙胎妊娠的孕婦93例，所有孕婦均于孕16～24周時(shí)進(jìn)行超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒染色體異常及新生兒畸形；選擇性終止妊娠及小于28周流產(chǎn)者；資料不全者，如有孕中期超聲檢查、胎兒出生體質(zhì)量等數(shù)據(jù)缺失情況。本研究獲得青島婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(QFELL-KY-2020-41)。

1.2 研究方法

收集孕婦的年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、職業(yè)等一般人口學(xué)特征，及產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、受孕方式等孕產(chǎn)史以及新生兒體質(zhì)量等妊娠結(jié)局的相關(guān)資料。收集所有孕婦分娩前最后一次腹圍、宮高測量值，并收集孕16～24周時(shí)的超聲檢查結(jié)果，包括胎兒頭圍、腹圍、股骨長，并計(jì)算EFW、最大羊水池的垂直深度(DVP)及臍動(dòng)脈血流情況。孕中期sFGR診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙胎中任意一胎EFW<第3百分位數(shù)；或至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：雙胎中任意一胎EFW<第10百分位數(shù)，雙胎中任意一胎腹圍<第10百分位數(shù)，兩胎間的EFW不一致率≥25%，小胎臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)>第95百分位數(shù)[6]。根據(jù)兩胎兒EFW，將EFW較大胎兒定義為大胎，EFW較小胎兒為小胎。EFW不一致率的計(jì)算方法為(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%。產(chǎn)后sFGR診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙胎中任意一胎出生體質(zhì)量(BW)<第3百分位數(shù)；或雙胎中任意一胎BW<第10百分位數(shù)，且兩胎之間的出生體質(zhì)量不一致率(BWD)≥25%[6]。BWD的計(jì)算方法為(大胎BW-小胎BW)/大胎BW×100%。根據(jù)產(chǎn)后是否診斷為sFGR分為sFGR組、非sFGR組。以臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)>95%定義為臍動(dòng)脈血流異常[17]；將DVP≤2 cm或DVP≥8 cm定義為DVP異常[18]；將EFW不一致率≥25%定義為EFW不一致。腹圍不一致的計(jì)算方法為(大胎腹圍-小胎腹圍)/大胎腹圍×100%，且將腹圍不一致率≥10%定義為腹圍不一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Logistic回歸分析建立sFGR的預(yù)測模型，分析腹圍不一致、EFW不一致以及小胎臍動(dòng)脈血流異常預(yù)測sFGR風(fēng)險(xiǎn)的概率，同時(shí)分析腹圍不一致+EFW不一致、腹圍不一致+小胎臍動(dòng)脈血流異常、EFW不一致+小胎臍動(dòng)脈血流異常、腹圍不一致+EFW不一致+小胎臍動(dòng)脈血流異常4組聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測sFGR風(fēng)險(xiǎn)的概率。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)對各單一指標(biāo)、聯(lián)合指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MC雙胎妊娠孕婦一般資料

本研究共納入MC雙胎妊娠孕婦93例，共186例胎兒。孕婦的平均年齡為31.04 歲，孕前BMI均值為22.55 kg/m2，整個(gè)孕期的體質(zhì)量平均增長了15.49 kg。sFGR組與非sFGR組孕前行體外受精技術(shù)進(jìn)行輔助受孕者的比例存在顯著性差異(χ2=4.990，P<0.05)。兩組孕婦年齡、孕期體質(zhì)量增高、孕前BMI、宮高、腹圍以及職業(yè)、初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史的比例差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 MC雙胎妊娠孕婦孕中期超聲檢查結(jié)果

sFGR組與非sFGR組相比，小胎腹圍、EFW差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.345、-2.639，P<0.05)。sFGR組的腹圍不一致以及EFW不一致的比例均顯著高于非sFGR組(χ2=15.968、28.361，P<0.05)。sFGR組與非sFGR組相比，小胎臍動(dòng)脈血流異常比例較高，差異具有顯著性(χ2=3.908，P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦孕中期超聲檢查結(jié)果比較

2.3 孕中期超聲診斷sFGR與產(chǎn)后診斷sFGR結(jié)果比較

孕中期超聲對sFGR的診斷結(jié)果與產(chǎn)后對sFGR的診斷結(jié)果比較顯示，孕中期超聲診斷sFGR的靈敏度、特異度分別為67.65%、79.66%，漏診率與誤診率分別為32.35%及20.34%，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為65.71%、81.03%，其正確診斷sFGR的約登指數(shù)為0.47。見表3。

表3 孕中期超聲診斷sFGR與產(chǎn)后診斷sFGR的結(jié)果比較(例)

2.4 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

與腹圍不一致、小胎臍動(dòng)脈血流異常兩個(gè)單一指標(biāo)相比，EFW不一致對sFGR的診斷價(jià)值最高。見表4、圖1。ROC曲線分析顯示，孕中期超聲檢查采用腹圍不一致和EFW不一致的聯(lián)合指標(biāo)對sFGR診斷價(jià)值較高。

圖1 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

表4 孕中期超聲診斷sFGR的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，sFGR組腹圍不一致、EFW不一致的比例較高。孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷有較高的價(jià)值，其中采用腹圍不一致和EFW不一致聯(lián)合指標(biāo)對sFGR的診斷價(jià)值最高。

本研究結(jié)果亦顯示，采用腹圍不一致診斷sFGR的靈敏度、特異度分別為52.9%、82.8%。與LEOMBRONI等[19]研究結(jié)果相似。研究表明，胎兒腹圍是最先受到其生長發(fā)育影響的重要指標(biāo)，在胎兒出現(xiàn)生長受限的早期，即可發(fā)生變化[20-21]。造成該情況的原因可能是胎兒腹圍代表其內(nèi)臟器官的發(fā)育以及營養(yǎng)狀況，當(dāng)胎兒發(fā)育及營養(yǎng)狀況不良時(shí)，腹圍值降低[22]。這與之前的相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[23-24]。本研究認(rèn)為腹圍不一致可能是評估sFGR的理想指標(biāo)。

EFW不一致常用來識(shí)別異常的雙胎妊娠。本研究結(jié)果顯示，EFW不一致對sFGR進(jìn)行早期診斷的靈敏度為67.6%。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)對預(yù)測雙胎生長不一致的靈敏度為57.7%[19]，低于本研究。使用EFW不一致作為sFGR的診斷指標(biāo)的原因是，胎兒體質(zhì)量是反映其宮內(nèi)生長發(fā)育的重要指標(biāo)，且在雙胎妊娠中，兩胎兒間始終存在體質(zhì)量差異的情況。一方面，該情況可能是對孕婦生理狀況及宮內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性改變。另一方面，這可能與胎兒或胎盤的病理狀況有關(guān)。因此，當(dāng)雙胎不再適應(yīng)子宮環(huán)境或這些病理狀況進(jìn)一步惡化時(shí)，兩胎間的EFW不一致率增加，隨之sFGR的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

由于超聲可通過評估臍動(dòng)脈血流情況識(shí)別胎盤功能不全，故其被認(rèn)為是目前診斷sFGR的重要手段。本研究結(jié)果顯示，sFGR組的小胎臍動(dòng)脈血流異常比例顯著高于非sFGR組，但未發(fā)現(xiàn)其診斷價(jià)值。臍動(dòng)脈是連接胎兒和胎盤的主要血管通路，為胎兒的生長發(fā)育提供營養(yǎng)和氧氣。當(dāng)雙胎發(fā)生sFGR時(shí)，則會(huì)損害胎盤功能，導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流阻力增加。既往研究表明，胎兒生長發(fā)育能力的降低與臍動(dòng)脈血流阻力的增加有關(guān)[25]。另有研究指出，臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與sFGR存在正相關(guān)關(guān)系[8]。此外，根據(jù)SERAVALLI等[26]研究結(jié)果顯示，孕前行體外受精技術(shù)受孕的孕婦與自然受孕者胎兒生長受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似。但在本研究中，sFGR組孕婦均為自然受孕。造成上述結(jié)果的原因可能是本研究的樣本量較少，需在今后擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步深入研究。

本研究優(yōu)勢在于孕中期超聲檢查對sFGR的早期診斷價(jià)值研究鮮有報(bào)道，故本研究可為后期進(jìn)一步研究提供理論基礎(chǔ)。另外，本研究是在單一轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行，該中心具有統(tǒng)一的超聲檢查操作規(guī)范，可最大程度地降低臨床檢查引起的偏倚。

本研究的局限性在于樣本量有限，盡管MC雙胎妊娠率呈上升趨勢，但其實(shí)際發(fā)生率仍處于較低水平，故需擴(kuò)大樣本量后，進(jìn)一步探究孕中期超聲檢查對sFGR的診斷價(jià)值。