張甲易 李貞福 屈占軍 楊寶童 江磊

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

二葉式主動(dòng)脈瓣(BAV)是主動(dòng)脈瓣疾病中較為常見的一種瓣膜發(fā)育異常[1]。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)最新報(bào)告，其發(fā)病率約為0.5%～2.0%，其中男性發(fā)病率約為女性的2倍[2-3]。在中國接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)治療的患者中近40%～50%的患者為BAV[2-4]。與三葉式主動(dòng)脈瓣(TAV)相比，BAV患者因主動(dòng)脈瓣瓣周結(jié)構(gòu)特殊，臨床癥狀出現(xiàn)早，瓣膜鈣化程度較重。TAVR在主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)性疾病的治療上已得到廣泛應(yīng)用。隨著近幾年的不斷發(fā)展，TAVR的適應(yīng)證也逐漸面向中低風(fēng)險(xiǎn)患者[5]。盡管TAVR治療BAV的安全性及有效性已經(jīng)得到部分證實(shí)[2-4]。但對(duì)于BAV患者接受TAVR治療后，其左心室逆向重構(gòu)的研究目前主要針對(duì)于歐美人種。本研究旨在通過比較分析我院BAV和TAV患者在TAVR術(shù)后左心室逆向重構(gòu)的差異，探求BAV患者接受TAVR治療的臨床有效性。

1 材料與方法

回顧性分析2017年9月—2020年1月我院TAVR術(shù)后至少有3次連續(xù)超聲心動(dòng)圖(TTE)隨訪(1、3個(gè)月和1年)的67例患者的臨床資料，包括患者的基線資料、臨床治療、TTE特征[肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMi)及相對(duì)室壁厚度(RWT)]、手術(shù)過程及術(shù)后隨訪情況，比較BAV和TAV患者TAVR后左心室逆向重構(gòu)的影響。根據(jù)研究要求患者出院后的隨訪由不清楚研究目標(biāo)的兩名獨(dú)立人員收集復(fù)診結(jié)果并記錄相關(guān)信息。

2 結(jié) 果

67例患者中，BAV 23例，TAV 44例。兩組患者基線資料比較差異無顯著性。見表1。兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)均無死亡，兩組比較差異均無顯著意義(P>0.05)；BAV組、TAV組術(shù)后ICU住院天數(shù)分別為(2.87±2.78)、(11.37±35.19)d、總住院天數(shù)分別為(26.65±8.63)、(35.68±38.12)d，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。TAVR術(shù)后共3例患者發(fā)生卒中，BAV組1例，TAV組2例。BAV組、TAV組術(shù)后安裝永久起搏器者分別為3、9例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

時(shí)間、組別對(duì)患者PASP有明顯的影響(F組別=6.32，F(xiàn)時(shí)間=10.15，P<0.05)；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)PASP比較，差異具有顯著性(F=7.12、19.08，P<0.05)；兩組組間術(shù)后3個(gè)月及1年P(guān)ASP比較，差異有顯著性(F=6.95、9.75，P<0.05)。時(shí)間、組別對(duì)患者LVMi具有明顯的影響(F組別=5.01，F(xiàn)時(shí)間=25.59，P<0.05)；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)LVMi比較，差異有顯著性(F=14.66、19.17，P<0.05)；與TAV組相比，BAV組術(shù)后1年LVMi改善明顯，差異有顯著性(F=16.98，P<0.05)。時(shí)間、組別對(duì)患者RWT均具有明顯的影響(F組別=4.46，F(xiàn)時(shí)間=3.64，P<0.05)；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RWT比較，差異無顯著性(P>0.05)；BAV組RWT術(shù)前增厚明顯，與TAV組相比差異有顯著性(F=5.85，P<0.05)；術(shù)后組間RWT比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表2～4。

表2 兩組患者PASP變化情況比較

表3 兩組患者LVMi變化情況比較

表4 兩組患者RWT變化情況比較

3 討 論

本研究為了解BAV對(duì)TAVR術(shù)后患者左心室重構(gòu)的影響提供了更多的資料。本研究結(jié)果顯示，兩組患者接受TAVR治療后，其左心室均發(fā)生了明顯的逆向重構(gòu)；與TAV組相比較，BAV組患者的PASP、LVMi在術(shù)后1年下降明顯并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；盡管術(shù)前BAV組的RWT值較高，但該組RWT在術(shù)后1年內(nèi)下降明顯，與TAV組比較無明顯差異。

AS主要表現(xiàn)為左心室流出道的機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，左心室心肌肥厚，左心室收縮及舒張功能障礙[6]。BAV因主動(dòng)脈瓣膜開口較小，左心室流出道梗阻程度更重。BAV患者主動(dòng)脈瓣環(huán)的空間幾何形狀和血流動(dòng)力學(xué)均與TAV患者存在較大差異[7-8]。早期的TAVR手術(shù)曾將BAV形態(tài)的主動(dòng)脈瓣列為禁忌證[9]。近幾年，隨著術(shù)者操作水平的不斷提高，瓣膜技術(shù)的不斷完善，TAVR手術(shù)應(yīng)用于BAV患者的安全性以及可靠性得到了臨床證實(shí)[10-11]。

研究證明，LVMi的重構(gòu)程度與術(shù)前危險(xiǎn)因素和術(shù)前左心室肥厚的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[12-13]。而BAV組瓣口面積相對(duì)較小，跨瓣壓差比TAV組高。長期的血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致左心室心肌纖維化程度加重，LVMi升高明顯。在本研究當(dāng)中，兩組患者的LVMi與手術(shù)前相比均有了明顯的改善，這與MEHDIPOOR等[10]的研究結(jié)果比較一致。這提示與TAV組相比，BAV患者在接受TAVR治療后，其左心功能及左心室容量改善更加明顯。

研究顯示BAV組患者在接受TAVR治療后，其LVMi立即改善并隨著時(shí)間的推移逐漸緩慢下降[10-13]。本研究結(jié)果與其一致。SINGH等[14]的研究顯示，心肌肥厚性改變與患者術(shù)后不良事件以及病死率存在相關(guān)性。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)前BAV組相較于TAV組的左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)略小，推斷當(dāng)兩組患者在術(shù)前出現(xiàn)相似的臨床癥狀時(shí)，BAV組患者的心肌仍處在向心性肥厚的代償期，而TAV組多數(shù)已處于失代償期。這種情況可能是TAVR術(shù)后BAV組短期心功能改善較快的原因。這與MEHDIPOOR等[10]的研究結(jié)果一致。但是什么因素在TAVR術(shù)后減緩了LVMi的逆向重構(gòu)速度，仍需要進(jìn)一步研究明確。

已經(jīng)有許多不同的理論解釋了肺動(dòng)脈高壓是如何影響左心室舒張功能的[13-16]。心臟作為一個(gè)整體，BAV通過影響左心室流出道，改變左心幾何結(jié)構(gòu)和功能，最終右心也會(huì)受到不同程度影響[17-18]。SULTAN等[19]指出，肺動(dòng)脈高壓可造成左心室舒張功能受損。在本研究中，除時(shí)間外，BAV是術(shù)后PASP恢復(fù)的重要影響因素，兩組患者術(shù)后3個(gè)月PASP已經(jīng)有明顯的改善。且本文結(jié)果顯示BAV組的PASP值改變幅度更大，由此可以證明TAVR在糾正了BAV患者血流動(dòng)力學(xué)以后，使得此類患者獲得的臨床益處更大。部分研究報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)[20-22]。

DAHIYA等[15]認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致患者左心室舒張功能持續(xù)下降與病死率存在相關(guān)性。BAV患者由于先天的瓣膜發(fā)育不良，其左心室流出道狹窄程度重，左心室舒張末期內(nèi)壓持續(xù)處于較高的狀態(tài)。此類患者RWT增加的時(shí)間要比TAV組患者長，且程度重。心室肌肥厚，進(jìn)一步減少了左心室容量負(fù)荷，降低了BAV患者心臟的射血分?jǐn)?shù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<40%的患者中，BAV組患者較多。與術(shù)前射血分?jǐn)?shù)正常的患者相比較，這些射血分?jǐn)?shù)<40%的患者術(shù)后發(fā)生不良事件的概率比較大[22-23]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)前RWT值存在明顯的差異性，但在術(shù)后1個(gè)月開始，這種差異性便消失。BAV組患者在接受TAVR治療后，其左心室肥厚改善較TAV組患者更加明顯。由此也可以看出TAVR對(duì)恢復(fù)BAV患者左心室肥厚有良好的效果。多項(xiàng)研究也證實(shí)心肌向心性肥厚的逆轉(zhuǎn)程度與TAVR后患者的臨床預(yù)后存在著相關(guān)性[23]。

綜上所述，盡管BAV組LVMi值在術(shù)后1年時(shí)仍高于TAV組。但與術(shù)前相比，BAV組術(shù)后LVMi及RWT逆向重構(gòu)程度與TAV組患者相近。本研究不足之處為樣本量較小，未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。