劉雅萌 胡迭 姜濤 何宏 劉蓬蓬 祝海 潘曉晶

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053； 2 山東省眼科研究所，山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實驗室-省部共建國家重點(diǎn)實驗室培育基地；3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院； 4 青島大學(xué)附屬醫(yī)院； 5 青島市市立醫(yī)院)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，細(xì)菌性角膜炎是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致失明的主要疾病之一，尤其是在發(fā)展中國家[1-3]。我國角膜感染的發(fā)病率居世界首位，與發(fā)達(dá)國家相比較，我國細(xì)菌性角膜炎有其自身的特點(diǎn)[4]。為了提供有價值的臨床指導(dǎo)，本研究從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)(實驗室檢查)和治療方面回顧性分析了2010年1月—2019年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的所有細(xì)菌性角膜炎患者的臨床資料，旨在為細(xì)菌性角膜炎的診斷和治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

對2010年1月—2019年12月我院收治的362例細(xì)菌性角膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括流行病學(xué)特征(人口學(xué)分布、發(fā)病時間、癥狀持續(xù)時間、危險因素和既往治療)、臨床基本特征(裂隙燈觀察結(jié)果和輔助檢查結(jié)果)、病原學(xué)特征(角膜刮片、活檢材料或手術(shù)獲得的角膜組織微生物學(xué)檢查結(jié)果)、臨床治療方式及預(yù)后等。排除標(biāo)準(zhǔn)為臨床懷疑單獨(dú)或合并病毒、原蟲或真菌感染的患者。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》的原則，并經(jīng)我院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特征

所有細(xì)菌性角膜炎患者中，男276例，女86例；年齡17～82歲，平均(45.2±4.6)歲；左眼219例，右眼143例；農(nóng)民194例，工人75例，學(xué)生36例，兒童25例，教師和辦公室工作人員17例，無固定職業(yè)者15例。254例(70.17%)患者有明確眼外傷史，52例(14.36%)患者并發(fā)眼部病變，34例(9.39%)患者伴有全身系統(tǒng)疾病，66例(18.23%)患者近期接受過眼部手術(shù)，9例(2.49%)患者曾佩戴過角膜接觸鏡，39例(10.77%)患者具有2種或2種以上的上述因素。所有患者中有332例(91.71%)來本院就診前接受過外院治療，70例(19.34%)接受過手術(shù)治療，其中6例(1.66%)曾接受過PKP治療，17例(4.7%)接受過角膜病灶切除伴結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)/羊膜覆蓋術(shù)治療，47例(12.98%)接受過角膜病灶切除或燒灼術(shù)治療。所有的患者從發(fā)病到入院的時間為0.5～90.0 d，平均時間(10.76±3.75)d，其中235例為0～7 d，62例為8～15 d，48例為16～30 d，17例為31～90 d。入院人數(shù)以7～9月最高(147例)，其他依次為4～6月(84例)、10～12月(63例)、1～3月(68例)。

2.2 臨床特點(diǎn)

進(jìn)行激光共聚焦顯微鏡檢查的142例患者中共有103例(72.54%)在角膜基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)大量炎性細(xì)胞，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的91例患者當(dāng)中有84例(92.31%)提示化膿性角膜炎。全部患者均進(jìn)行了血常規(guī)檢查，其中106例(29.28%)患者的白細(xì)胞計數(shù)大于10.0×109/L。

角膜表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染的患者最常見的臨床表現(xiàn)均為眼前房積膿；角膜銅綠假單胞菌感染的患者最常見的臨床表現(xiàn)為角膜穿孔，其次為繼發(fā)性青光眼。見表1。

表1 患者臨床表現(xiàn)與感染細(xì)菌的關(guān)系(例)

2.3 病原學(xué)特征

362例患者的角膜刮片標(biāo)本當(dāng)中，革蘭染色陽性者176例(48.62%)，其中感染革蘭陽性菌者96例(54.55%)，感染革蘭陰性菌者80例(45.45%)。

共培養(yǎng)鑒定出1種細(xì)菌感染者136例，其中僅革蘭陽性菌感染者92例(67.65%)，僅革蘭陰性菌感染者44例(32.35%)。最常見的致病菌為表皮葡萄球菌42例(30.88%)，其次為銅綠假單胞菌25例(18.38%)和金黃色葡萄球菌16例(11.76%)。此外還有7例為華納葡萄球菌，6例為溶血性弧菌，6例為耳葡萄球菌，5例為人葡萄球菌，5例為肺炎鏈球菌，3例為草綠色鏈球菌，2例為其他感染。培養(yǎng)鑒定出多重細(xì)菌感染者4例。

2.4 治療方式及預(yù)后

362例患者中，147例(40.6%)藥物治療有效，215例(59.39%)進(jìn)行了手術(shù)治療，包括行PKP治療62例(28.84%)，行LKP治療2例(0.93%)，行角膜病灶切除伴結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)30例(14%)，行角膜病灶切除伴羊膜覆蓋術(shù)9例(4.19%)，行單純角膜病灶切除或燒灼術(shù)82例(38.14%)以及眼內(nèi)容物剜除術(shù)30例(13.95%)。PKP或LKP術(shù)后感染復(fù)發(fā)者共10例，其中感染銅綠假單胞菌感染者5例，表皮葡萄球菌感染者1例，不明病原體感染者4例。PKP術(shù)后感染復(fù)發(fā)的8例中，有5例經(jīng)前房或玻璃體腔內(nèi)注射抗生素后再次行PKP治療后感染得以控制，有3例術(shù)后因眼內(nèi)有炎癥行眼內(nèi)容物剜除術(shù)；LKP術(shù)后復(fù)發(fā)的2例中，1例感染復(fù)發(fā)無法控制行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，1例復(fù)發(fā)經(jīng)抗生素治療炎癥好轉(zhuǎn)后進(jìn)行了PKP治療。

3 討 論

由于細(xì)菌性角膜炎危險因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，微生物學(xué)檢測敏感性低，給臨床診斷帶來一定的挑戰(zhàn)性[5-6]。臨床上最初通常是廣譜抗生素強(qiáng)化治療，但因為非特異性用藥，有可能使病情延誤，使特異性治療延遲，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損失[7-8]。為了進(jìn)一步探討本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎的病原學(xué)特點(diǎn)，本研究對我院收集的362例患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，以期對本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎的診斷和治療提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，角膜外傷是細(xì)菌性角膜炎的最主要危險因素，其次外傷后行角膜裂傷縫合和異物取出也是比較重要的醫(yī)源性因素，與之前的相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果結(jié)論一致[9-11]。此外，上呼吸道感染、糖尿病、骨髓移植等所致自身免疫系統(tǒng)功能障礙也是細(xì)菌性角膜炎的其他潛在危險因素。

本研究角膜穿孔的發(fā)生率為24.31%(88/362)，可能與化膿性細(xì)菌產(chǎn)生的獨(dú)特蛋白酶可以導(dǎo)致角膜組織溶解有關(guān)[12-13]。

雖然臨床上病理學(xué)檢查是細(xì)菌性角膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于組織樣本只能通過手術(shù)獲得，因此難以進(jìn)行早期診斷。角膜涂片革蘭染色鏡檢是最常用的診斷方法[14]。張陽等[15]研究結(jié)果顯示，該檢查對細(xì)菌性角膜炎感染早期和中期診斷的準(zhǔn)確率分別為36.0%以及40.9%，但遠(yuǎn)低于氫氧化鉀刮片染色(88.7%)診斷的準(zhǔn)確率。這與本研究中得到的結(jié)果比較一致。此外，XU等[16]研究指出，無創(chuàng)激光共聚焦顯微鏡檢查更有利于細(xì)菌性角膜炎的早期診斷和對治療效果的評估，但由于共聚焦顯微鏡設(shè)備昂貴，技術(shù)人員的經(jīng)驗對結(jié)果的影響也比較大，僅能提供間接證據(jù)，從而導(dǎo)致其不能成為診斷和治療評估的一線方法。

對本研究中分離出的病原菌類型進(jìn)行分析顯示，導(dǎo)致感染最常見的是表皮葡萄球菌，其次是銅綠假單胞菌，與之前的研究結(jié)果一致[17]。文獻(xiàn)報道，鏈球菌(46.8%)和葡萄球菌(26.8%)是西班牙人群最常見的角膜感染菌[18]，葡萄球菌是尼泊爾人群最常見的角膜感染菌[19]，銅綠假單胞菌(52.5%)和鏈球菌(20.0%)為泰國人群細(xì)菌性角膜炎中最常見角膜感染菌[12]，銅綠假單胞菌是伊朗和印度人群中最常見的角膜感染菌[20]。

本研究結(jié)果顯示，31.68%的細(xì)菌性角膜炎患者白細(xì)胞計數(shù)高于平均水平，其中28.3%的患者顯示為銅綠假單胞菌陽性。這與之前的文獻(xiàn)報道結(jié)果也比較一致[21]。

目前細(xì)菌性角膜炎的藥物治療有效率為35%～45%[19]，本研究患者治療有效率與其一致，這表明該疾病的藥物治療還需進(jìn)一步改進(jìn)。本研究結(jié)果同時顯示，在因角膜炎而進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，有28.84%的患者接受了PKP，成功率為87.1%，復(fù)發(fā)率為12.9%。手術(shù)成功率高、復(fù)發(fā)率低的主要原因為本院角膜移植手術(shù)的技術(shù)較為成熟，其次院內(nèi)完善的眼庫為高成功率的PKP提供了保障。此外，本院是中國首批能夠進(jìn)行治療性LKP并獲得臨床認(rèn)可的眼科中心之一，雖然文獻(xiàn)指出LKP的復(fù)發(fā)率比PKP高[7]，但由于其良好的長期預(yù)后效果和較低的免疫排斥反應(yīng)，LKP同樣也可以作為一種較好的二線選擇[7-8]。

對于細(xì)菌性角膜炎復(fù)發(fā)的原因，可能為在細(xì)菌感染過程中，多種毒素和酶參與了對角膜基質(zhì)的破壞，即使細(xì)菌被清除或死亡，這些毒素和酶仍停留在角膜組織中，并保持有一定的活力和特異性免疫活性，這在凝固酶陰性的葡萄球菌菌株(如表皮葡萄球菌)、銅綠假單胞菌以及鏈球菌感染中表現(xiàn)最為明顯[22]。本研究的病原學(xué)檢查結(jié)果也與此一致。

總之，本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是細(xì)菌性角膜炎最常見的3種病原菌；角膜外傷是最常見的危險因素；PKP是細(xì)菌性角膜炎手術(shù)治療的常用方法。目前細(xì)菌性角膜炎診斷準(zhǔn)確率不高，應(yīng)多種方法相結(jié)合診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。同時應(yīng)盡量減少經(jīng)驗性抗菌治療，避免抗生素濫用以及耐藥菌的產(chǎn)生，以提高臨床治療效果。