陳誠

（阜寧縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇 阜寧 224400）

0 引言

膽囊結(jié)石（gallstone）近年來發(fā)病率不斷升高，疾病高發(fā)于40歲以上成年人，且女性的比例高于男性，經(jīng)常見為膽固醇類結(jié)石和膽色素類結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石的致病因素較多，多與日常飲食、精神壓力、工作強度等相關(guān)。膽囊結(jié)石多應(yīng)用手術(shù)進行治療，常規(guī)手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，術(shù)后恢復(fù)時間慢，容易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)階段醫(yī)院常用的治療方案，與傳統(tǒng)治療相比，對患者的創(chuàng)傷小[2-3]。為評估膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的效果，本次研究選擇我院接診的50例膽囊結(jié)石患者開展調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入醫(yī)院2013年1月至2015年12月接診的25例膽囊結(jié)石患者作為對照組，行開腹手術(shù)治療，納入2016年1月至2020年1月接診的25例膽囊結(jié)石患者作為觀察組，行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。對照組，男7例，女18例；年齡范圍在36～68歲，平均（46.56±5.63）歲；病程時間3～11個月，平均（6.96±1.23）個月。觀察組男9例，女16例；年齡范圍在34～70歲，平均（46.85±5.42）歲；病時間程3～12個月，平均（6.87±1.52）個月。兩組膽囊結(jié)石患者資料相比，（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過B超與CT檢測符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在梗阻性黃疸、消化不良和上腹痛等癥狀；③資料完整；④自愿入組研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染患者；②上腹部手術(shù)史者；③器質(zhì)性疾??；④精神類疾病者；⑤凝血功能障礙者；⑥依從性較差者和中途推出研究者；⑦急性腹膜炎患者。

1.2 方法。術(shù)前對兩組患者的全身各項指標(biāo)進行核查，保證紅細胞、白細胞等數(shù)據(jù)在安全范圍內(nèi)，保證手術(shù)的安全性，避免出現(xiàn)術(shù)中凝血功能異常。對照組治療方式為開腹手術(shù)。為患者行氣管插管全身麻醉，體位選擇平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在患者后側(cè)肋緣下做長度為10 cm的切口，將皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，觀察腹腔內(nèi)部情況，游離膽囊，止血后，分離膽囊管與膽囊動脈，切斷膽囊管，將膽囊摘除后接在膽囊管近端，將切口縫合后為患者放置引流管。術(shù)后為患者進行抗生素治療，做好切口觀察，預(yù)防感染。觀察組治療方式為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。為患者行氣管插管全身麻醉，體位選擇頭高腳底位，將左側(cè)傾斜20度，常規(guī)消毒鋪巾，在患者的肚臍上部做切口，置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力控制在13～15 mmHg。穿刺成功后，在肋緣下、劍下套管針內(nèi)放置抓鉗與分離鉗，鈍性分離膽囊管、膽囊動脈，確定結(jié)石位置、大小和數(shù)量，取出籃網(wǎng)，大結(jié)石是使用碎石籃網(wǎng)處理取出，根據(jù)造影結(jié)石確認無結(jié)石殘留，使用膽管引流。術(shù)后進行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)。①計算兩組膽囊結(jié)石患者的手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間、切口長度、術(shù)中出血量；②計算兩組膽囊結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包含腹腔感染、切口感染、腎功能不全、膽道出血；③計算兩組膽囊結(jié)石患者的炎癥因子，取患者空腹靜脈血4 mL，離心處理5 min，轉(zhuǎn)速為30000 r/min，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者的白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。使用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）。使用干化學(xué)法測定患者的血清淀粉酶，應(yīng)用強生5600測定；④計算兩組膽囊結(jié)石患者的疼痛度，應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分，0～10分，分數(shù)越高說明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0對兩組膽囊結(jié)石患者的資料數(shù)據(jù)進行處理，應(yīng)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間、切口長度、術(shù)中出血量、IL-8、TNF-α、CRP、血清淀粉酶、VAS評分，應(yīng)用t檢驗；應(yīng)用（%）表示并發(fā)癥發(fā)生率，獨立樣本檢驗應(yīng)用卡方檢驗。若具有統(tǒng)計學(xué)意義，則（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊結(jié)石患者手術(shù)情況相比。數(shù)據(jù)如表1，兩組手術(shù)情況相比下，觀察組效果更佳，相比于對照組，觀察組的手術(shù)時間和肛門排氣時間更短，患者的住院時間短于對照組，觀察組的切口長度更短，且術(shù)中出血量更少，組間差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況相比 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況相比 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 min 住院時間 d 肛門排氣時間 h 切口長度 cm 術(shù)中出血量 mL觀察組 25 45.52±5.42 4.23±1.24 15.53±2.13 2.36±0.39 25.13±3.25對照組 25 79.53±6.13 9.12±2.31 24.53±4.21 9.25±0.86 49.85±2.45 t-20.7821 9.3257 9.5376 36.4821 30.3684 P-0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 兩組膽囊結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率相比。數(shù)據(jù)如表2，觀察組并發(fā)癥（腹腔感染、切口感染、腎功能不全、膽道出血）發(fā)生率比對照組更低，組間差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組膽囊結(jié)石的并發(fā)癥相比[n(%)]

2.3 兩組膽囊結(jié)石患者炎癥因子相比。數(shù)據(jù)如表3，兩組術(shù)前的IL-8、TNF-α、CRP、血清淀粉酶相比無明顯差異性，（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后的IL-8、TNF-α、CRP、血清淀粉酶均小于對照組，組間差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組膽囊結(jié)石患者炎癥因子相比（±s）

表3 兩組膽囊結(jié)石患者炎癥因子相比（±s）

組別 例數(shù) IL-8(mmol/L) TNF-α(mmol/L) CRP(mg/L) 血清淀粉酶(U/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 25 10.89±2.15 21.25±9.56 4.36±1.52 7.65±2.63 6.89±1.56 11.51±2.32 128.65±9.56 222.65±56.44對照組 25 10.81±2.23 41.63±8.79 4.39±1.55 24.23±5.11 6.88±1.46 29.89±5.14 128.77±8.28 689.15±42.65 t - 0.1291 7.8464 0.0690 14.4247 0.0234 16.2962 0.0474 32.9717 P - 0.8978 0.0001 0.9452 0.0001 0.9814 0.0001 0.9624 0.0001

2.4 兩組膽囊結(jié)石患者的疼痛評分相比。數(shù)據(jù)如表4，兩組術(shù)前的VAS疼痛評分對比，（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組膽囊結(jié)石患者術(shù)后的VAS疼痛評分均低于術(shù)前，（P＜0.05）具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后的VAS疼痛評分小于對照組，（P＜0.05）具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組膽囊結(jié)石患者的疼痛評分相比（±s）

表4 兩組膽囊結(jié)石患者的疼痛評分相比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 25 7.89±1.05 2.36±1.05 18.6204 0.0001對照組 25 7.79±1.33 5.47±2.00 4.8296 0.0001 t - 0.2950 6.8839 - -P - 0.7692 0.0001 - -

3 討論

膽囊是人體的重要免疫器官和消化器官，具有濃縮膽汁以及貯存膽汁的功效，通過對膽汁進行儲存、排空，來發(fā)揮吸收以及消化的作用。膽囊結(jié)石是臨床常見病疾病，隨著人們生活水平和工作方式的轉(zhuǎn)變而不斷上升，在離患膽囊結(jié)石后會嚴(yán)重影響患者的日常生活和生命安全[4-5]。膽囊結(jié)石常見的癥狀為腹痛和發(fā)熱，疾病若沒有及時干預(yù)治療，會引發(fā)繼發(fā)性腹膜炎，如果膽囊管或膽囊頸部嵌入結(jié)石，會引起感染，形成急性膽囊炎，會造成嚴(yán)重的膽癌。現(xiàn)階段，治療膽囊結(jié)石多應(yīng)用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹治療患者恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較高[6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石，以切除與根治為主，在術(shù)中對患者的膽囊進行切除，但是傳統(tǒng)手術(shù)方式的創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，患者術(shù)前精神壓力較大，術(shù)后患者恢復(fù)時間較長。開腹手術(shù)下會使患者機體術(shù)后釋放大量的炎癥因子，加重炎性反應(yīng)，不利于預(yù)后。

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石取得了重要的成就，成為患者的首選方法。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時間短，可以減輕患者在手術(shù)過程中的痛苦。利用腹腔鏡有利于臨床醫(yī)師更好地探查腹腔，降低手術(shù)中對其他組織器官造成的損傷，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)療科技進步的成果，是膽囊結(jié)石治療的新理念，該術(shù)式可以保證膽囊內(nèi)的結(jié)石精準(zhǔn)取出，可以將患者體中結(jié)石清理干凈，還可以為保留膽囊[7]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石術(shù)式的視野干凈，有利于臨床醫(yī)師將體內(nèi)的結(jié)石清理干凈，可以清晰的觀察到內(nèi)臟情況，清晰的顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可以避免在術(shù)中損傷內(nèi)臟的問題[8]。傳統(tǒng)手術(shù)方式的刀口大，不符合現(xiàn)代女性的審美需求，且部分瘢痕會出現(xiàn)瘢痕疙瘩，然而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小，微創(chuàng)，美觀度較高，術(shù)后恢復(fù)快，所以更容易被患者接受[9-10]。由本次調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)效果更好，恢復(fù)時間更快，術(shù)中出血量更少，且可以降低并發(fā)癥，改善炎癥指標(biāo)，相比與對照組，還可以降低患者的疼痛評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效顯著，可以促進患者術(shù)后快速康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中推廣使用。