鐘煥周

（廣東省梅州市第三人民醫(yī)院 內(nèi)科，廣東 梅州 514031）

0 引言

腦梗死主要由于血流速度降低、腦動(dòng)脈硬化、血液粘度增加及血液成分改變而導(dǎo)致血栓的形成，是目前我國(guó)較高發(fā)的心腦血管疾病。隨著生活水平提升，腦梗死的發(fā)病率也呈現(xiàn)出了上升的趨勢(shì)[1]。由于腦梗死使動(dòng)脈腔閉塞或明顯狹窄，引起腦組織出現(xiàn)局部壞死。雖然目前針對(duì)藥物的研究也不斷的進(jìn)步，治療效果改善，但是其誘發(fā)的后遺癥（神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響）也是不容忽視的，因此對(duì)于臨床醫(yī)生而言，不斷的發(fā)現(xiàn)更佳的治療手段和藥物是對(duì)患者最負(fù)責(zé)任的態(tài)度。臨床中常采用氯吡格雷對(duì)腦梗死患者治療，而曲克蘆丁腦蛋白水解物為可以改善神經(jīng)功能的藥物，目前我省市尚未見對(duì)兩種藥物聯(lián)合使用的相關(guān)報(bào)道，基于上述因素，本研究選取我院近期收治的腦梗死患者，實(shí)施，聯(lián)合藥物治療獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年1月至2019年12月收治的60例腦梗死患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組每組各30例患者，其中30例接受氯吡格雷治療為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡40～72歲，平均（52.5±3.5）歲，體脂數(shù)19.2～27.5，平均（23.6±2.4）。另30例接受氯吡格雷聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液治療為研究組，男17例，女13例，年齡41～78歲，平均（51.4±3.1）歲，體脂數(shù)18.5～26.9，平均（23.0±2.1）。對(duì)照兩組資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：首次發(fā)作；接受顱腦核磁檢查，符合《神經(jīng)病學(xué)》（第7版）腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往身體健康無類似疾病史；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并心血管疾??；認(rèn)知功能異常；嚴(yán)重臟器功能障礙；短暫性腦缺血發(fā)作；嚴(yán)重肝腎功能異常；合并其他腦血管疾病及其他腦部器質(zhì)性病變；頭顱CT／MRI急性腦出血者。

1.2 治療。方法基礎(chǔ)治療：抗血小板聚集、抗炎、降脂穩(wěn)定斑塊、調(diào)控基礎(chǔ)疾?。ń档脱獕嚎刂蒲牵?，對(duì)照組配合氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H20203616，25 mg×20片），1次/d，3片/次，口服。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予曲克蘆丁腦蛋白水解物（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H22026573）10 mL+0.9%氯化鈉注射液250% mL，靜脈滴注，1次/d。兩組均接受2周的治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。比較治療前、治療后血液生化指標(biāo)（血小板、血黏度、同型半胱氨酸HCY），治療前、治療后1個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能缺損（NIHSS）、日常生活能力（Barthel）、上下肢功能（Fugl-Meyer）評(píng)分，判定治療效果，統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)。取晨時(shí)空腹靜脈血5 mL，離心后檢測(cè)血液生化指標(biāo)。血粘度指標(biāo)為全血粘度（高切）與全血粘度（低切）指標(biāo)，使用邁瑞公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀BS-180測(cè)定血黏度與HCY水平。凝血：自動(dòng)血凝檢測(cè)儀（西門子公司生產(chǎn)，型號(hào)為TX3500），由上海生物科技技術(shù)有限公司提供其配套試劑，沖洗槽及標(biāo)本抽屜清洗干凈，針對(duì)血凝四項(xiàng)中的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FG）測(cè)定。NIHSS 總分42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。Barthel法[4]：包涵日常生活的十個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高表明患者的日常生活活動(dòng)能力越好。Fugl-Meyer評(píng)分，上肢66分，下肢34分，評(píng)分越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好。療效評(píng)價(jià)根據(jù)NIHSS評(píng)分降低比例，超過90%為痊愈；46%～90%為顯效；18%～45%為有效；低于18%為無效。統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)，包括消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的不良藥物反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)值計(jì)算軟件為SPSS 26.0，（±s）代表正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，通過χ2檢驗(yàn)完成樣本率對(duì)比。統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療后血液生化指標(biāo)，治療前、治療后1個(gè)月時(shí)NIHSS、Barthel、Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)照。治療前兩組血液生化指標(biāo)及神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后血小板、血粘度、HCY指標(biāo)較治療前明顯降低，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治1個(gè)月后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前下降，研究組更低，而日常生活能力、上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，研究組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前、治療后血液生化指標(biāo),治療前、治療后1個(gè)月時(shí)NIHSS、Barthel、Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)照（±s）

表1 兩組治療前、治療后血液生化指標(biāo),治療前、治療后1個(gè)月時(shí)NIHSS、Barthel、Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)照（±s）

組別 血小板聚集率（%） 全血粘度（高切）（mPa.s）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組 74.86±5.42 60.44±5.68 10.060 0.001 6.82±0.89 4.57±0.52 11.956 0.001對(duì)照組 74.04±4.38 64.38±5.71 7.352 0.001 6.71±0.72 5.24±0.34 10.112 0.001 t 0.645 2.679 0.526 5.907 P 0.522 0.010 0.601 0.000

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組患者臨床治療療效比較。研究組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者臨床治療療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較。研究組患者發(fā)生1例頭暈頭痛，總計(jì)藥物不良反應(yīng)率3.33%，而對(duì)照組發(fā)生1例惡心嘔吐、3例頭暈頭痛、1例皮疹、2例腹痛腹瀉，總計(jì)藥物不良反應(yīng)率為23.33%，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.768，P=0.043）。

3 討論

急性腦梗死是嚴(yán)重危害人類的健康與生存質(zhì)量的心腦血管疾病，也是致殘率、致死率較高疾病，消耗了大量的社會(huì)資源和増加了社會(huì)負(fù)擔(dān)。早在2004年世界衛(wèi)生組織相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)就表明，急性腦梗死在全球均呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)。腦梗死一旦發(fā)作，致殘與死亡率高，目前研究指出本病以中老年為主要發(fā)病人群。多數(shù)有不同程度的頭暈、頭痛、口眼歪斜、偏癱等，具有興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基和再灌注損傷、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等疾病環(huán)節(jié)出現(xiàn)。目前對(duì)此類患者主要給予藥物治療，而治療的目的主要為對(duì)處于缺血半暗帶可逆性損傷神經(jīng)元的搶救。目前治療證實(shí)抗血小板聚集治療是缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防最有效的策略之一，針對(duì)這些致病環(huán)節(jié)如何在早期采取有效的治療措施，改善側(cè)支循環(huán)，改善凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，實(shí)施有效的腦保護(hù)，減少并發(fā)癥，降低病死率，是臨床終極目標(biāo)。臨床多采用抗血小板藥物，改善預(yù)后效果，二磷酸腺苷受體拮抗劑-氯吡格雷，為噻吩吡啶類衍生物，能夠有效抑制二磷酸腺苷與血小板受體的結(jié)合，抑制其誘導(dǎo)下血小板聚集，降低梗死部位炎性遞質(zhì)釋放的數(shù)量，經(jīng)過水解后的代謝物質(zhì)，能與血小板進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)血小板的活化切斷效果，有效地抑制血栓形成的過程，加快了患者康復(fù)進(jìn)程[6]。但是治療效果有待提高[5]。多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者的相關(guān)治療中，除了針對(duì)抗血小板凝聚的治療手段下，保障其神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能的治療也至關(guān)重要。而曲克蘆丁腦蛋白水解物是治療慢性腦血管疾病的常用藥物，曲克蘆丁、活性多肽、多種氨基酸、核酸為其富含的多種活性成分，均可有效透過血腦屏障，調(diào)節(jié)腦能量代謝，改善并調(diào)節(jié)核酸代謝及蛋白質(zhì)合成，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞不受神經(jīng)毒素、缺血損害，促進(jìn)突觸形成并誘導(dǎo)體內(nèi)神經(jīng)元分化，起到抗缺氧保護(hù)作用，改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，可以達(dá)到改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用。氯吡格雷聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物對(duì)腦梗死患者治療后可有效改善患者血液黏度，可以相互補(bǔ)充，有效對(duì)抗血管損傷，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，有效防止患者出現(xiàn)水腫，改善臨床療效及患者神經(jīng)功能，達(dá)到事半功倍的效果[7]。本研究中，治療前兩組血液生化指標(biāo)及神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娫谥委熐埃瑢?duì)于腦梗死患者，其血液生化指標(biāo)較為異常，且神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，患者的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)較為缺乏，對(duì)于患者的日常生活影響較大，如不能接受積極有效的治療手段，對(duì)于患者而言，其痛苦較為巨大。而在治療后血小板、血粘度、HCY指標(biāo)較治療前明顯降低，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血小板計(jì)數(shù)與血粘度白是局部血栓的主要成分，均為反映凝血情況的重要指標(biāo)，曲克蘆丁對(duì)于降低血小板凝聚具有顯著效果。經(jīng)治1個(gè)月后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前下降，研究組更低，而日常生活能力、上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，研究組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究指出，曲克蘆丁可有效提高機(jī)體葡萄糖產(chǎn)生量，并且提升血氧濃度，同時(shí)可增加谷氨酸再攝入量以降低興奮性氨基酸水平，最終起到保護(hù)神經(jīng)功能的效果。研究組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.768，P=0.043）?？梢姡m然對(duì)于研究組而言，實(shí)施聯(lián)合藥物治療后，相對(duì)于單一藥物治療，其獲得的治療總有效率更高，不良反應(yīng)更少，對(duì)于患者而言，其獲得的治療效益更高。

綜上所述，在腦梗死患者的治療中，以氯吡格雷聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液治療，可明顯的降低患者血小板、血粘度、同型半胱氨酸指標(biāo)，減輕治療后神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活能力及上下肢功能指標(biāo)，治療安全性高不良反應(yīng)少，獲得較好的治療效果。