張浩，張斌，吳興球

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬沭陽醫(yī)院 骨傷科，江蘇 沭陽 223600）

0 引言

橈骨是連接腕關(guān)節(jié)的重要骨性支架，位于皮下的表淺位置，人在摔倒等情況，會下意識用手部進(jìn)行遮擋，容易受到巨大外力作用引發(fā)骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折發(fā)病率的1/6，占老年人群骨折發(fā)生率的18%。多見于青壯年的暴力外傷及老年群體的意外跌倒情況，尤其是對于骨質(zhì)疏松的病患，其骨折的風(fēng)險更大。通常有保守治療及術(shù)式治療兩種辦法，保守治療的恢復(fù)較慢，通常僅建議老年病患、輕癥者或?qū)κ中g(shù)不耐受的病患使用，多數(shù)情況下，均需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，以達(dá)到理想療效[1-2]。為提升臨床應(yīng)用療效，判斷保守治療及術(shù)式治療的優(yōu)缺點，本文列入40例病患作以研究，分別給予不同治療措施，對比病患療效優(yōu)良率、痛感測評值變化情況及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況，旨在為臨床療效的提升及預(yù)后加速康復(fù)提供參考性建議，結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。列入2020年6月至2021年6月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬沭陽醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折病患40例，根據(jù)全盲擲幣方式將其分為常例、術(shù)式兩組，每組各20例。常例組病患男11例、女9例，年齡27～73歲，平均（50.56±11.44）歲，其中骨折致傷因為：砸傷4例、摔傷7例、交通事故損傷9例；術(shù)式組病患男9例、女11例，年齡26～74歲，平均（50.46±12.54）歲，其中骨折致傷因為：砸傷6例、摔傷7例、交通事故損傷7例。為保證可比特性符合要求，已對兩組病患的性別、年齡等相關(guān)的一般資料采取統(tǒng)計檢驗，其差異性提示有P＞0.05，即組間可比特性很高，可以采取隨機(jī)地研究對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查，符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審批，講解研究治療辦法，所有病患知情同意簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液疾病、免疫疾病的病患；②對術(shù)式不耐受、資料丟失、無法自主語言溝通、合并精神類疾病、治療依從度低或中途退出治療的病患。

1.2 方法。常例組病患采用傳統(tǒng)保守治療辦法：對病患進(jìn)行利多卡因給藥局麻后，對其患肢延縱軸作牽引，對骨折的移位情況進(jìn)行糾正，借助X線機(jī)監(jiān)視給予手法復(fù)位，復(fù)位成功后對其使用小夾板或石膏托進(jìn)行固定。2周后復(fù)查觀察有無移位或固定的松動情況，在固定4～7周后將病患石膏拆除，并指導(dǎo)其功能鍛煉恢復(fù)等。術(shù)式組病患采用手術(shù)治療辦法：去病患仰臥位，給予臂叢神經(jīng)麻醉，對患處進(jìn)行切開復(fù)位，將前壁調(diào)整至旋后位，從橈骨的遠(yuǎn)端掌側(cè)進(jìn)行入路，行縱向切口在病患橈側(cè)手腕屈肌的橈側(cè)面處，將橈動脈和橈側(cè)手腕屈肌腱進(jìn)行鈍性分離，從病患的旋前方肌到骨折部位切開分離給予解剖復(fù)位，對橈骨的正常生理長度使用牽引器進(jìn)行恢復(fù)，對掌傾角及尺偏角經(jīng)關(guān)節(jié)外復(fù)位，完畢后給予T型解剖鋼板螺絲釘進(jìn)行內(nèi)固定。兩組病患均在治療期間給予藥物鎮(zhèn)痛、抗生素抑制感染等相關(guān)輔助治療，對出現(xiàn)骨折畸形病患均轉(zhuǎn)為術(shù)式糾正及固定治療，觀察病患有無神經(jīng)損傷情況，對骨質(zhì)疏松合并癥的病患給予相應(yīng)給藥治療，提升骨密度，以降低嚴(yán)重骨折合并癥的發(fā)生風(fēng)險，并講解肩、肘及手指的活動訓(xùn)練。記錄治療后6個月的骨折區(qū)關(guān)節(jié)角度及功能恢復(fù)情況，對比痛感不適變化。

1.3 觀察指標(biāo)。對比兩組病患的療效優(yōu)良率、痛感測評值變化情況及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況。相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況包括觀察病患治療后的掌傾角、橈骨短縮水平及尺偏角3項。采用視覺疼痛評估量表（VAS量表）進(jìn)行痛感測評，0～10分，0分為無痛覺，痛感與評分依次遞增，10分為痛覺最重，分?jǐn)?shù)越低，痛感越輕。優(yōu)秀：經(jīng)影像學(xué)檢查，病患的骨折完全復(fù)位，關(guān)節(jié)的所有功能均得到恢復(fù)，骨折患處可以無輔助情況下獨立完成相關(guān)生活行為自理及工作需要，6個月后痛感測評值0～3分；良好：經(jīng)影像學(xué)檢查，病患的骨折得到一定復(fù)位，需延續(xù)觀察并配合康復(fù)訓(xùn)練以提升復(fù)位效果，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)良好，骨折患處可以在健側(cè)輔助情況下完成部分輕便生活行為自理及工作需要，6個月后痛感測評值4～7分；欠佳：經(jīng)影像學(xué)檢查，病患的骨折復(fù)位水平未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)的所有功能均未得到顯著恢復(fù)，需另尋手術(shù)或其他治療干預(yù)，骨折患處可以在健側(cè)輔助情況下仍無法完成常規(guī)生活行為自理或工作需要，6個月后痛感測評值8～10分。療效優(yōu)良率＝（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在常規(guī)范圍內(nèi)，病患的掌傾角及尺偏角度數(shù)恢復(fù)越高，橈骨短縮水平越低，骨折區(qū)復(fù)位水平越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，痛感測評值越低，療效優(yōu)良率越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。對病患治療期內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計研究，計量資料（相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況、痛感測評值變化情況）行t檢驗，表示以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式，計數(shù)資料（療效優(yōu)良率）行卡方檢驗，表示以（n，%）形式，P＜0.05數(shù)據(jù)的差異性具備統(tǒng)計意義，反之則無。

2 結(jié)果

2.1 病患的療效優(yōu)良率比較。術(shù)式組病患的療效優(yōu)良率（95.00%）顯著高于常例組病患的療效優(yōu)良率（70.00%），比對數(shù)據(jù)具備差異性統(tǒng)計區(qū)別（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病患的療效優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 病患的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較。術(shù)式組病患的掌傾角顯著高于常例組病患的掌傾角；術(shù)式組病患的尺偏角顯著高于常例組病患的尺偏角；術(shù)式組病患的橈骨短縮水平顯著低于常例組病患的橈骨短縮水平，比對數(shù)據(jù)具備差異性統(tǒng)計區(qū)別（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病患的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.3 病患的痛感測評值變化情況比較。兩組病患治療前及治療后7 d的痛感測評值比對數(shù)據(jù)不具備差異性統(tǒng)計區(qū)別（P＞0.05），治療后6個月痛感測評值均降低，且術(shù)式組病患治療后6個月的痛感測評值顯著低于常例組病患治療后6個月的痛感測評值，比對數(shù)據(jù)具備差異性統(tǒng)計區(qū)別（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病患的痛感測評值變化情況比較（分）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折恢復(fù)不好會導(dǎo)致病患的尺偏角及掌傾角見效，橈骨的長度縮短，出現(xiàn)橈關(guān)節(jié)不平情況，對病患腕部及前臂的動力學(xué)和生物力學(xué)產(chǎn)生改變性影響，對病患的生活及工作造成嚴(yán)重影響，因此治療的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)其指標(biāo)功能恢復(fù)。治療的方法有很多，如手法復(fù)位后石膏固定、外固定支架、經(jīng)皮克氏針治療、切開復(fù)位固定術(shù)、骨或替代物移植等[3-4]。

通?？筛鶕?jù)以下幾點原則進(jìn)行治療方式的選?。孩賹τ诓』蓟继幬瓷婕暗疥P(guān)節(jié)面的時候，可以對其采用手法復(fù)位進(jìn)行治療，并配合夾板或石膏等進(jìn)行外固定；②對于病患患處涉及到關(guān)節(jié)面出現(xiàn)平整或不平整關(guān)節(jié)面低于2 mm的時候，可以給予病患外同定支具進(jìn)行維持牽引和復(fù)位，然后采用關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)面作撬撥的復(fù)位，最后用經(jīng)皮克氏針進(jìn)行內(nèi)固定[5]。或在病患耐受度良好情況下，進(jìn)行切開復(fù)位鋼板及螺釘內(nèi)固定治療辦法；③對于骺端皮質(zhì)塌陷的病患而言，需要對骨片線進(jìn)行撬撥的復(fù)位并給予植骨進(jìn)行維持治療，最后給予石膏的外固定辦法。

無論何種治療方法，首先應(yīng)根據(jù)病患的實際情況進(jìn)行判斷，對于輕癥者或老年機(jī)體不耐受的病患而言，可先給予其手法復(fù)位協(xié)同石膏固定治療，但對于復(fù)位不滿意的病患需改用術(shù)式治療辦法。對于粉碎性等嚴(yán)重骨折情況，通常不建議保守治療，理論上均需要采取術(shù)式治療方式，術(shù)式治療時也應(yīng)評估病患的體征情況，做好圍手術(shù)期相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，避免感染等情況發(fā)生[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療可以最大程度上降低對病患造成的治療二次損傷刺激，從而提升病患的耐受度，切口的減小，也減少了術(shù)中的出血量，降低了感染的風(fēng)險，更利于術(shù)后的恢復(fù)[8]。治療方式的差異性只是為病患提供更多的參考可能，但治療后均應(yīng)指導(dǎo)病患進(jìn)行早期及延續(xù)的康復(fù)鍛煉，以提升腕部功能的恢復(fù)水平，盡早恢復(fù)勞動力。

本文研究結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折接受術(shù)式治療的病患相較于接受傳統(tǒng)保守治療方式的病患而言，其療效優(yōu)良率（95.00% vs 70.00%）更高，病患術(shù)后的掌傾角、橈骨短縮水平及尺偏角恢復(fù)度更佳，術(shù)式治療后6個月的痛感測評值也更低，比對數(shù)據(jù)具備差異性統(tǒng)計區(qū)別（P＜0.05）。這說明，傳統(tǒng)保守治療方法操作更為簡單，但并不可靠，預(yù)后極易因固定物的松動，發(fā)生斷裂的可能，延長了病患的整體治療用時，不利于愈合，預(yù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險極高，也會造成合并癥的產(chǎn)生，增加病患康復(fù)期的痛感水平，痛感不適的增加，會使病患出現(xiàn)抗拒康復(fù)訓(xùn)練等情況，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的相關(guān)水平及角度無法得到有效恢復(fù)，從而影響了腕部的正常使用，不利于生活質(zhì)量的提升。術(shù)式治療的效果更好，使骨折處得到更佳的復(fù)位及固定效果?？梢愿玫匮娱L復(fù)位效果持續(xù)時間，以降低合并癥的風(fēng)險，也減少了長時間骨折不愈導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等情況的出現(xiàn)，降低了骨折再發(fā)生的可能，在治療康復(fù)期6個月后的痛感水平也得到明顯降低，這說明骨折患區(qū)的長合情況更為理想。但研究顯示，在治療后7 d內(nèi)，接受術(shù)式治療的病患相較于接受傳統(tǒng)保守治療方式的病患，其痛感測評值稍高，這可能是因為，術(shù)式治療需要進(jìn)行切開復(fù)位，導(dǎo)致部分組織損傷，在治療初期會增加痛感不適及感染的風(fēng)險，因此對于部分老年病患、易感染人群等在接受術(shù)式治療前，也可選取保守治療，觀察恢復(fù)效果，一旦出現(xiàn)病情遷移均需接受術(shù)式治療，治療后也應(yīng)立即給予病患適當(dāng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、給藥鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期護(hù)理等，以幫助其迅速緩解不適反應(yīng)。術(shù)式復(fù)位后，病患的骨折關(guān)節(jié)復(fù)位契合度更佳，更利于臨床的使用。

綜上所述，在對橈骨遠(yuǎn)端骨折病患的治療中需要根據(jù)病患的耐受度、骨折程度等實際情況做治療方案的選取，對于不耐受及輕癥病患可給予其保守治療辦法，但需要在復(fù)查時檢查關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，若愈合不佳、恢復(fù)效果不理想時需進(jìn)行進(jìn)一步的延續(xù)治療，再行術(shù)式復(fù)位，通常而言，術(shù)式治療辦法的臨床療效更高，病患的關(guān)節(jié)角度及功能水平在術(shù)后恢復(fù)效果更佳，且可以更為有效地降低痛感不適癥狀，無論是哪一種治療方式，均需要指導(dǎo)病患行康復(fù)鍛煉以提升整體療效。